超声引导竖脊肌平面阻滞科普（第二弹）
翻译 | 厦门大学附属中山医院麻醉科 柴彬指导 | 苏州大学附属第二医院麻醉科 倪勇
图1 ▲当年我们追的竖脊肌平面阻滞，为她痴迷为她狂！
前言
[*]适应症：肋骨骨折、背部、胸壁手术镇痛；
[*]注射位置：将局部麻醉药注射到竖脊肌深面、横突表面，以获得头、尾几个椎体节段的扩散；
[*]超声探头：线阵探头或凸阵探头均可；
[*]神经阻滞针：22G，5-10cm短斜面针；
[*]局麻药容量：20-30ml。
功能解剖“竖脊肌”是由一组肌肉组成，由外到内依次为髂肋肌、最长肌和棘肌。它们位于脊柱两侧，从颅骨延伸到骨盆和骶骨区域，从棘突到横突，并延伸到肋骨。在沿着脊柱头、尾走行的过程中，竖脊肌肌群会改变它们的大小和形态。作为“核心”肌群的一部分，竖脊肌的主要功能之一是维持脊柱稳定性。
图2 ▲竖脊肌图示：Spinalis：棘肌Longissimus：最长肌Iliocostalis：髂肋肌
神经支配脊柱背区的感觉神经支配，起源于第一颈椎（C1）到第五腰椎（L5）脊神经背支，而T1-T12胸神经腹侧支延伸为相对应的肋间神经支配前外侧胸壁和腹壁。
图3 ▲脊柱横断面解剖胸椎与对应的脊神经、脊神经腹侧支和背支解剖毗邻，以及胸椎、脊神经与竖脊肌的解剖毗邻关系。
Lung：肺Rib：肋骨Dorsal ramus：背支Ventral ramus：腹侧支Transverse process：横突Vertebral body（T5）：T5椎体Erector spinae muscles：竖脊肌Sympathetic ganglion：交感神经节Costotransverse ligament：肋横突韧带White and gray rami communicantes：灰白交通支
基本事实：竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）是最近几年新发明的区域阻滞技术，现在依旧没有界定其明确的适应症。
同样，其作用机制尚不完全清楚；一些研究表明，局麻药通过肋横突孔向前扩散到椎旁间隙可能是其作用机制之一，其实呢，局麻药在筋膜间隙扩散阻滞脊神经后支可能是其主要作用机制。（这个主要作用机制厉害了，一棍子把竖脊肌平面阻滞敲死了，多么痛的领悟！！！）
超声解剖当超声探头置于T5水平旁正中矢状位时，横突显示为扁平的高回声骨性结构，其下方为声影，横突表面纵向低回声结构从浅至深依次为斜方肌、菱形肌和竖脊肌。
图4 ▲ESPB超声图像
TP：横突A：前；P：后CR：颅；CD：尾PVS：椎旁间隙Rhomboid：菱形肌Trapezius：斜方肌Erector spinae：竖脊肌
感觉和运动阻滞
神经阻滞的作用机制与局麻药的分布并不一致。
相关研究表明，ESPB后局麻药向头、尾方向扩散，主要浸染脊神经背支，很少扩散到脊神经腹侧支和肋间隙。药液能否扩散到椎旁间隙及交感神经链也备受质疑。
图5 ▲ESPB的感觉分布区域主要是脊神经背支区域
脊神经背支含有内脏运动、躯体运动和感觉信息，往返于背部皮肤和背部深层肌肉之间。由于局麻药头、尾扩散节段的不确定性，阻滞的范围和镇痛效果也是变化的。
体表定位和患者体位
患者可以坐位、侧卧位或俯卧位。通过超声定位第一肋，然后依次向下计数，定位要阻滞的节段即可。或参考背部的骨性标志及相对应的椎体节段，以此确定所需阻滞的节段。
温馨提示：考虑到局麻药以头、尾方式扩散；靶向横突（即阻滞节段水平）应选择手术所需镇痛范围的中间节段。
图6 ▲患者坐位实施ESPB
[*]Vertebra prominens C7：C7棘突（C7椎体的特殊性是棘突特长而粗大，末端不分叉，临床上常作为定位标志）；
[*]Scapula spine T3：肩胛冈约平对T3；
[*]Inferior angle of the scapula T7：肩胛下角约平对T7（或平对第7肋间隙）
扫查方法定位要阻滞节段的横突后，将超声探头旁正中矢状位放置，距脊柱中线（棘突）约2cm，并优化超声成像。
基本事实：在较高的胸椎节段，例如，T5以上，横突上方有三层肌肉，分别是斜方肌、菱形肌和竖脊肌。在胸椎中下段，只能看到斜方肌和竖脊肌。见图7：
图7▲RM：菱形肌S+LT+IC：棘肌+最长肌+髂肋肌（竖脊肌并列的三个纵行肌柱）
此图让我情不自禁地想起了北京协和医院崔旭蕾教授团队的髂肋肌平面阻滞，这个以后再科普。
图8 ▲T5水平的ESPB探头放置位置和超声图像
通常，肋骨横突复合体的超声图像为一扁平高回声线，后方有声影。注意矢状位放置超声探头实施ESPB时，胸膜一般观察不到（有时候比较模糊）。
TP：横突；A：前；P：后PVS：椎旁间隙；CR：颅，CD：尾；Rhomboid：菱形肌；Trapezius：斜方肌；Erector spinae：竖脊肌；
温馨提示
如果超声探头放置太靠近脊柱中线（偏内侧），此时超声中出现的平坦高回声线性结构为胸椎椎板。此时应固定超声探头，慢慢地向外侧滑动以显示横突图像。
当超声探头放置太偏外侧时，此时出现的圆形的高亮结构为肋骨，两肋骨中间深面高回声结构为胸膜。此时应固定超声探头，缓慢向脊柱中线滑动以显示横突图像。
图9 ▲ESPB的超声成像
图A.超声探头放置太靠近脊柱中线。图B.ESPB超声探头正确的放置位置。图C.超声探头放置太偏外侧。
ESP：竖脊肌；A：前；P：后；Pleura：胸膜；Lamina：椎板；PVS：椎旁间隙；CR：颅，CD：尾；Rhomboid：菱形肌；Trapezius：斜方肌；TP：横突；Rib：肋骨；
注射步骤
[*]平面内技术从头侧进针，直到针尖顶到横突。
[*]注射1-3ml局麻药进行水分离，以确定注射平面是否正确，正确的注射平面应该是竖脊肌深面、横突表面（注射药液时竖脊肌被药液顶起即可）。
[*]注射容量为20-30ml。
图10 ▲ESPB超声解剖示意图
平面内技术进针，进针路径头侧朝向尾侧，脊神经穿行于胸椎旁间隙，并发出脊神经背支，背支继续向背侧穿行并支配背部肌肉和皮肤。
PVS：椎旁间隙；Rhomboid：菱形肌；Trapezius：斜方肌；TP：横突；Rib：肋骨；Spinal nerve：脊神经；Erector spinae：竖脊肌；Dorsal ramus：脊神经背支；Ventral ramus：脊神经腹侧支。
局麻药选择
ESPB是筋膜间隙阻滞，因此，阻滞成功因素取决于注射在正确的筋膜间隙：即竖脊肌和横突之间，同时给予满足手术区域镇痛所需充足的局麻药容量。通常使用长效局麻药单次注射或通过置入导管持续输注连续镇痛。
图11 ▲ESPB局麻药选择小贴士
[*]胸段水平ESPB可选择高频线阵超声探头，而腰段阻滞或者肥胖患者选择低频凸阵超声探头更为合适，主要原因在于竖脊肌可能较深（深度>4cm）。
[*]如果能观察到清晰的胸膜，证明超声探头放置太偏外侧，应向内侧滑动，直到横突显示，而此时胸膜显示不清或看不到。
[*]谨记：ESPB是一筋膜间隙平面阻滞，因此容量对于阻滞成功至关重要。同时，要控制单次局麻药总量，警惕局麻药全身毒性风险，同时应采取积极的预防措施（如：备好脂肪乳，熟悉心肺复苏流程）。
[*]如果要置管持续镇痛，置管前先注射5ml局麻药，以撑开筋膜间隙，方便导管顺利置入。
原文链接：https://app.nysora.com/courses/erector-spinae-plane-block/lessons/anatomy-20/
个人的一点感想
不知不觉，竖脊肌平面阻滞陪我们走过了3年多的时间。3年时间，从当初对该技术的狂热，如痴如醉，到怀疑、彷徨，慢慢的感到无奈，束之高阁、置之不理，到现在冷静、理性的看待竖脊肌平面阻滞。
竖脊肌平面阻滞，确切的阻滞机理目前尚不清楚，国内外学者的研究结论各异，百花齐放。美国纽约局部麻醉学院(NYSORA)是全球区域阻滞的最权威机构之一，里面很多耳熟能详的区域阻滞技术，其讲解到位，配图精美，国内也一直在学习和模仿。
NYSORA文章中对于竖脊肌平面阻滞主要机理直戳内心：“局麻药在筋膜间隙扩散阻滞脊神经后支可能是其主要作用机制”。
这个主要作用机制厉害了，一石激起千层浪，多少人被拍在沙滩上，多么痛的领悟！！！而且文中给出的ESPB感觉阻滞区域仅仅局限在脊神经后支分布区域（图5），意图已经非常明显，“竖脊肌平面阻滞，花瓶阻滞，中看不中用啊！”虽然文中没有直接说明，但潜台词很明显！
当然，光说不练假把式，临床实践出真知，我们学习一项技术最重要的是临床效果，当然，对于竖脊肌平面阻滞临床效果的点评，我们第一篇科普也有相关论述，这里不做赘述。
竖脊肌平面阻滞，技术简单、操作容易、易于推广，但阻滞机理要阐述清楚是个曲折的过程，非一日之功。如果哪位大神能把阻滞机理阐述清楚那最好不过了，但ESPB机理全世界的区域麻醉学家都想搞清楚，摘取这颗桂冠上的明珠，尽管当前的研究还没有实质性进展。
当然，放眼区域阻滞的整个进程，三年的时间太短，不可操之过急，好事多磨，现阶段我们仍可以从现有的研究文献中揣摩一二：
文献一
▲ 图12竖脊肌平面阻滞扩散程度的解剖学评估：一项尸体研究
文献粗略解读：Aponte等对4例新鲜尸体进行超声引导下ESP阻滞，采用平面内技术进针，进针点在头侧。
将20ml碘化造影剂/亚甲基蓝溶液注射到T7横突远端、竖脊肌深面，双侧注射，有2个标本实施单侧注射（总共6次ESP阻滞）。随后，对标本进行多层螺旋CT扫描和三维重建。
2个标本被解剖，以评估染色剂的扩散分布，另外2个标本进行了分段研究。
结果显示：在6个标本中，通过CT扫描和解剖研究，观察到造影剂/染色剂在脊神经背支区域头、尾扩散，扩散范围T1-T11，并向外延伸到肋横突区域。CT扫描或解剖均未观察到造影剂/染色剂向胸椎旁间隙扩散。
文献结论：ESP阻滞可广泛阻滞脊神经后支，不能扩散至椎旁区域，不能阻滞脊神经前支。
图13▲ T7水平（B）实施竖脊肌平面阻滞后轴向计算机断层（CT）扫描，注意造影剂在横突后方竖脊肌深面和肋横突关节的扩散，但未扩散到椎旁区域。T8,、T10、T12也看到造影剂扩散。
▲图14竖脊肌被解剖（红色箭），肋骨表面被染色而脊神经腹支（肋间神经）没有被染色。
▲图15竖脊肌平面阻滞后药液扩散，注意椎旁区域和脊神经腹侧支都是NO。
文献二
▲图16 竖脊肌平面阻滞，一个尸体解剖的难题
文献粗略解读：这是一篇通信，作者提出局麻药向椎旁间隙扩散的“肋横突孔”（ 确切说应该是孔隙，原文表述为aperture），脊神经背支和伴行的动静脉通过此孔，而尸体血液聚集和凝结在血管中，产生“瓶塞效应”，阻止了染料通过此孔隙向椎旁扩散。
同时作者指出“尸体解剖的难点在于局麻药扩散模型的建立，局麻药的扩散研究应该在真实的患者身上，精心描计感觉变化区域，以使ESP阻滞的作用机制不留疑问”。
文献三
▲图17：两种后路腰方肌阻滞与低胸段竖脊肌平面阻滞的比较：一项解剖学研究
文献粗略解读：Elsharkawy等在6具尸体上左侧行ESP阻滞。在注射后24小时行CT检查和尸体解剖，从而评价染色剂的扩散情况。
结果：CT扫描和尸体解剖显示造影剂/染色剂在头、尾侧扩散有高度相关性，尸体解剖显示，ESP阻滞注射到竖脊肌深面可以扩散11.7±2.3节段。
结论：ESP阻滞，染色剂扩散到椎旁区域和腹侧支并不可靠，但脊神经背支常被染色。
▲图18超声探头放置位置和超声图像，注射位置T10-T11
▲图19：在CT扫描和尸体解剖中，染料在竖脊肌深面头、尾扩散的情况
[*]普通箭头表示CT扫描染料扩散范围
[*]虚线箭头表示解剖所观察到的染色范围
[*]实心钻石表示脊神经背支深度染色
[*]虚化钻石表示在解剖中观察到脊神经背支轻微染色
[*]围绕钻石的圆形代表椎旁间隙内脊神经腹侧支的染色节段
图20 ▲竖脊肌平面阻滞后尸体标本解剖
[*]竖脊肌深面可见染料染色，从T6～T12，尾端至LCL（腰骶韧带）；
[*]竖脊肌深面和腰方肌后方可见染料染色，从T7～L3。
DR，脊神经背支；ES，竖肌；LCL，腰骶韧带；PP，壁腹膜；PVS，椎旁间隙。
文献四
图21 ▲开腹子宫切除术术后行超声引导下双侧竖脊肌平面阻滞：病例报告及尸体解剖研究
文献粗略解读：Altinpulluk 等在临床中为10名患者实施双侧下胸段T9水平超声引导ESP阻滞，产生良好的感觉和内脏镇痛，可为开腹子宫切除术提供有效镇痛。
此外，他们还在4具尸体上注射亚甲蓝，通过解剖观察，获得局麻药扩散分布情况。尸体解剖研究中，染色剂在竖脊肌深面广泛扩散，头尾扩散几个节段。
他们还观察到染料在椎旁区域腹侧支和背支的扩散。还有一个额外发现，染料可以扩散至椎管，有染料扩散至硬脊膜。
作者的结论是：下胸段竖脊肌平面阻滞，可以为腹部大型手提供有效镇痛，同时指出：以后的研究应行随机对照试验来验证作者发现的临床意义。
▲图22-23：开腹子宫切除术患者行双侧竖脊肌平面阻滞，术后24h静息状态和活动时的NRS评分，术后疼痛控制良好。
▲图24：尸体解剖图像A-B：染料扩散到脊神经背支以及部分脊神经腹侧支。C：染料扩散到脊神经节、腹侧支和背支，延伸到硬脊膜。
▲图25：T9水平染料扩散到硬脊膜
▲图26：4具非新鲜尸体，染料在肌肉和神经的扩散情况，注意红色矩形框重点标注的内容，染料在腹侧支、交感神经节和硬脊膜均有一定节段扩散。
文献五
▲图27：L4水平竖脊肌深面阻滞后药液扩散情况的解剖学描述
文献粗略解读：De等在新鲜尸体模型L4横突实施12次ESP阻滞（6具，双侧阻滞），进行观察研究。在6具尸体标本中，通过CT扫描评估注射20ml造影剂的扩散情况。4例标本采用解剖学研究，2例行平面解剖，2例行冷冻切片，切成2～2.5cm轴位片。
结果：造影剂在竖脊肌深面的头、尾方向扩散，扩散节段L2～L5；向内侧扩散到达关节突关节，向外侧扩散到达胸腰筋膜；有33%标本，造影剂没有扩散到横突的前方；有51%标本，扩散范围局限，没有到达相应的脊神经；有2个标本（16%），扩散范围广范，并且到达相应的脊神经。
结论：L4横突水平实施ESP阻滞，通常阻滞脊神经后支，很少扩散至椎旁间隙阻滞相应脊神经。
文献六
▲图28：竖脊肌平面阻滞：术后镇痛的灵丹妙药？
Chin等发表评论文章：竖脊肌平面阻滞：术后镇痛的灵丹妙药？文中建议广泛使用ESP阻滞，称是“区域麻醉民主化的激动人心的一步”（exciting step in the democratization of regional anesthesia）。
由于原文并没有找到，所以，无法详细解读，但中心思想明确，“越来越多的证据表明竖脊肌平面阻滞可以为胸腹部手术提供有效的麻醉和镇痛”。
其实提起竖脊肌平面阻滞，就不能不提Chin KJ，这位大神大家应该不会陌生，发表了很多关于竖脊肌平面阻滞的相关论文，堪称ESPB界的风向标，对于竖脊肌平面阻滞的推广功不可没，但我现在感觉大神明显用力过了头，有点追求完美主义，有图有真相：竖脊肌平面阻滞，区域麻醉和镇痛新的典范。
文献七
▲图29：竖脊肌平面阻滞：术后镇痛的灵丹妙药？好得难以置信，还是说得太早了？
Chin等发表评论文章发表后，接着有大神就出来怼他了，至于怎么怼的，请看原文。
Grocott等认为持有一个更加谨慎的观点，充其量，我们只能得出这样的结论：证据水平不足以完全理解ESP阻滞是否是灵丹妙药（好的难以置信，太完美的东西往往不是真的）。实际上，Chin KJ这样说是有问题的，还为时过早。
文献八
▲图30：胸椎旁阻滞和竖脊肌平面阻滞：尸体研究表明注射部位不同但殊途同归（即竖脊肌阻滞=胸椎旁阻滞）。
文献粗略解读：Diwan等在这篇文章中指出，竖脊肌平面阻滞确切的作用机制尚未确立。竖脊肌平面阻滞的解剖、注射方法、局麻药的扩散范围、剂量和容量尚不十分清楚。
因此，该尸体解剖研究计划使用亚甲蓝染料，研究胸段ESP阻滞后的作用机制和药物扩散。
该研究共5具尸体，左侧5次竖脊肌平面注射，右侧5次胸椎旁注射，第二天接受横断面切片研究。
结果显示：染料的扩散可以在内侧椎板区域看到，染料沿着椎板到达棘突，但没有越过脊柱中线。两侧都有染料向外侧扩散，跨过肋横突孔，渗入椎旁间隙。染料浸染胸神经根，到达椎间孔，并在整个硬膜外间隙（外侧、背侧和腹侧）扩散。在外侧，可以观察到染料到达肋间区域浸染肋间神经。
基于这次解剖研究，作者推测，T4-T5水平竖脊肌平面阻滞可能的作用机制，是通过椎旁扩散和硬膜外扩散来实现。
同时，作者并不确定一次注射有多少染料到达对侧椎间孔和硬膜外腔。这可以通过使用不同颜色的染料（例如一侧的亚甲蓝和另一侧深红色染料）来解释。
▲图31：超声引导左侧竖脊肌平面阻滞和右侧椎旁阻滞后，T4椎体横断面，亚甲蓝染料的尸体扩散情况。
Ao–Aorta, 主动脉Rl–Retrolaminar,椎板VB–Vertebral Body, 椎体SP–Spinous Process，棘突PVe–Prevertebral area,椎前区DEpi–Dorsal Epidural, 背侧硬脊膜VEpi–Ventral Epidural,腹侧硬脊膜ESP–Erector Spinae Plane, 竖脊肌PvS–Paravertebral Space, 椎旁间隙THnr–Thoracic nerve root, 胸神经根IVF–Intervertebral Foramina,椎间孔CTJ-Costotransverse Junction, 肋横突关节
写了这么多，大家读起来是不是很枯燥，实话实说，我写的时候更枯燥。
其实文献解读有一个中心：即竖脊肌平面阻滞到底能不能扩散到椎旁，阻滞脊神经腹侧支，抓住这条主线即可，其他都是小浪花，希望大家能从这些基础研究和临床研究还有大师的对话中总结出一些研究的方向，继续研究下去，期待有所突破。
个人能力有限，但群策群力，问题解决起来可能速度会快一些，这也是我写这篇科普的初衷。
对于竖脊肌平面阻滞和腰方肌平面阻滞，这两个筋膜间隙阻滞争议是最大的，为什么争议这么大，主要原因在于二者阻滞机理和扩散机制没有研究清楚，再一个是筋膜间隙阻滞的临床效果，有的时候好，有的时候差一些，导致临床麻醉医生对其又爱又恨，这可能与筋膜间隙阻滞的扩散不稳定有很大关系。
而筋膜间隙阻滞又是最近几年非常火的一个话题，各种新技术层出不穷，像最近几年刚出的胸腰筋膜平面阻滞，胸大肌下间隙平面阻滞，RISS阻滞，腹外斜肌平面阻滞，TAPA阻滞，斜方肌平面阻滞，PECS0阻滞，锁胸筋膜平面阻滞，还有我们协和医院崔旭蕾教授团队的髂肋肌平面阻滞，数不胜数，眼花缭乱，这些技术哪些是花瓶，哪些是真把式，需要我们在临床不断实践，去验证，好的技术推广，不好的技术加以改进，以更好为临床服务。
真正好的技术一定是简单、安全、有效、临床易于推广、普及，个人科普仅仅是一小步，大家进步才是一大步。
超声引导区域阻是个年轻的学科，很多细节的东西值得大家去探讨，去挖掘，提出问题很容易，解决问题很难。
好的科普犹如一杯清茶，提神醒脑，做的越专业，才会影响更多的人，所以，做科普，我们也是认真的，虽然能力有限，但敢于说出自己的想法，毕竟科普不是写论文，没有那多严格的规定。
最后，还是那句话：线上线下，期待与大家学习交流，携手进步。
视频推荐：http://static.video.qq.com/TPout.swf?vid=f0912c5pioa&auto=0超声引导竖脊肌阻滞在腰椎手术中的应用张晓光
声明
本微信公众号所刊载原创或转载内容不代表新青年麻醉论坛观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。
博大精深 通俗易懂 就是后面有些晕 谢谢大师精彩阐述 通俗易懂
感谢老师的悉心讲解！ 优秀，追随，希望超越 感谢柴老师的分享，收获满满
谢谢老师分享，一直对超声很感兴趣，收获很大 做脊柱手术镇痛应该相对其他手术要好很多吧？也可能是唯一适应症。
页:
[1]