刘蓓：在北京儿童医院学习的日子
文章来源于麻了醉了 ，作者刘蓓（新青年团队）在岗前培训时，看到老师的PPT上的这幅画我就在想：画画的小朋友一定是在这儿感受到一百分的关心和爱，才能画出这样温暖又愉悦的图画！一瞬间，开始期待在北京儿童医院的学习生活。从刚入科的懵逼到现在渐渐熟悉和适应，在北京的这三个月里有许多收获。
记得第一天怀着忐忑的心到病房术前访视，我告诉病房的护理老师自己是刚来进修的麻醉医生，她们很热心的给我找来了病历和听诊器，告诉我病房和医生办公室在哪儿，病房的老师们也很耐心的教我怎么用电脑系统查看门诊的病历资料。再看到可爱的冲着自己笑的孩子，和十分友好与配合家长，让我在陌生的环境中一下子放松了。当时就跟朋友发信息说，感受到了首都的温暖和被尊重啊！
在北京的学习，可以见到各种从未见过的病例，会遇到很多没听到的医学名词，这些都让我很新奇。在手术间拿着小本本，记下这些新鲜的病例和名称，回家翻阅整理资料的过程，充实又愉快。北儿的图书馆很方便，拿上证件领一个账号密码就可以登录电脑，查阅想要的资料免费下载了，看着很多老师带着自己的笔记本电脑，快速的敲击着键盘做着课件，感慨着她们......学习压力很大啊！
一开始入科有很多的不习惯，也有很多挫败感，到这儿却完全就是个小白，得从零开始。
不习惯得自己去接病人入手术室，气管插管不用管芯，直接穿刺法置动脉，动脉穿刺之后还得连接肝素帽接一个“飞机针”，输液得用微量泵，还有低于90/60mmHg的血压和超过120次/分的心率......
特别是刚接触新生儿麻醉的时候，看着软软糯糯的小人儿，气管插管让都不知道如何下手，迟疑的瞬间立马听到监护仪变化的声音，手抖的加快速度完成气管插管，看到监护数据逐渐恢复正常、平稳，感受到心跳加速和后背发凉的恐惧感。
所幸北儿的老师们都特别好，耐心又温柔，毫不吝啬的分享着自己经验和小窍门。特别佩服他们的是，居然可以一边处理紧急状况，一边给我讲解，还感受到我的紧张安抚我说：“别慌！”01气道惊魂
（图为杭州年会 左云霞教授强调小儿气道管理）两任住院总小超姐和多依老师都超好的，满足着我想学小儿气道管理的愿望。在胸外科和耳鼻喉头颈外科，有气管异物、喉乳头状瘤、舌根/会厌囊肿、先天性喉蹼、纵膈肿物等待病例，可以遇到各种气道问题。
（纵膈肿物）
第一次央着师父带我做喉乳头状瘤，就遇到一个瘤体几乎长满气道入口的孩子，先在丙泊酚镇静下尝试面罩通气，测试面罩通气可行遂加深麻醉，可惜亮哥说这个不能让我来尝试插管了。旁观着体会到什么叫“见缝插针“的气管插管，整个建立有效气道通气的过程中，手术室里护士老师和手术医生都很紧张，大概心脏跳动频率也随着孩子的心率/血氧的波动，一起上下波动着吧，只有师父最淡定。
所以啊，真是“手术医生治病，麻醉医生保命”！
（咽部肿物）
先天性喉蹼的发生与喉发育异常有关，喉发生经历了喉的上皮增生，融合致喉腔关闭到封闭上皮溶解、吸收，喉腔重新建立的过程。若溶解、吸收过程受阻，则在喉膜内遗留一层上皮膜，是为喉蹼。--黄选兆，汪吉宝，主编，实用耳鼻喉科学.北京：人民卫生出版社，1998.55-57
某个周五的早上，跟着郑老师接到一个喉蹼的急诊患儿，耳鼻喉医生殷切的希望我们能给予帮助，行气管插管建立有效通气。患儿入室后可见明显的三凹征，呼吸极为费力。第一次见识了小儿的清醒充分表麻下的气管插管，经过第一次可视喉镜尝试插管失败后，改用耳鼻喉医生的直喉镜成功置入的2.5#气管导管。
郑老师说：“保证通气的情况下，可以停下来想一想，换一个思路。”会忍不住想，如果麻醉主导是我会如何处理？虽然这不是个能靠想象来知道答案的假设，但是有一点自己知道：现在的我肯定还做不到如此从容淡定！尤其是耳鼻喉手术节奏又快，真是得到了强大的心脏功能锻炼。一天手术结束后，认怂的跟多依老师说：“小心脏有点受不住，我要缓缓了，这个月您可不可以别派我做耳鼻喉的手术了？”
多依老师说，一定要我体验一下这儿的特色--内镜下食管狭窄球囊扩张。多半的孩子因为食管狭窄，营养不良瘦瘦小小的，连哭声都跟小猫叫似的，长期的食管反流导致肺部情况很糟糕，而不解除狭窄问题肺部情况也很难好转，所以这也是个矛盾点。除开孩子本是的情况不好，扩张的时候对气管的压迫和刺激，检查、治疗的速度快，而需要治疗的孩子多需要周转加快，都是对麻醉的挑战。跟着霍老师超好，在遇到各种问题的时候，有条不紊的处理着，还不忘一边跟我解释为什么发生，怎么处理。
在二环的北京儿童医院整个院区并不大，但是在小小的地方里仍旧有科教学习的地方。第一次使用模型练习纤支镜，还有经验丰富的郑老师和小超姐在一旁指导，体会到技能学习可以这样安全又有趣。
小儿气道管理的学习中，超喜欢赵主任的百宝箱，从普通喉镜到可视喉镜、可视硬质喉镜、纤支镜，可以应对不同年龄、不同情况的小宝贝的气道问题。（PS幸好我们科室都有引进成人版，可以更有对比和体会的去学习。在模拟练习的时候聊天发现自己还是很幸运的，咱们科室的普通喉镜、可视喉镜、可视硬质喉镜、纤支镜都是可以自由选用的，比别人多一点经验，才能让笨鸟先飞啊。）
02人文关怀
第一天入科，跟着郑老师做骨科手术都是学龄期的孩子，麻醉苏醒的时候郑老师用手抚着患儿的头说：“孩子，手术做完了，挺顺利的，不用担心。”然后转过头来跟我说：“要记得孩子醒来的时候，一定要第一时间告诉他手术是顺利的。”这么简单的一句话里，都是对孩子心理的关爱。
赵老师在麻醉诱导的时，喜欢跟学龄期的孩子玩数数的游戏--“来，宝贝，我们一起来数数吧。”“1”“2”“3”......
一边用数数的游戏来转移孩子的注意力，一边缓慢静推麻醉药，孩子们基本上是在专注的数数中慢慢的平静的进入梦乡。
在全国年会上，看到这张幻灯片左上角的图片的时候，想起温柔的朱老师。
某一天早上，朱老师即将做手术的患儿入手术间，发现小宝贝在她怀里安静的睡着了。于是朱老师示意我们安静不要吵醒宝贝了，慢慢的坐下，打开吸入麻醉药将面罩轻轻的靠近宝贝......就这样，宝贝在朱老师怀着，安静的抱着完成了麻醉诱导。（可惜当时没有拍到朱老师超温柔美丽的样子。）
犹记得，刚来科室跟着辛老师的第一天，我将患儿抱上了手术床后，想起没有准备好的导管，准备转身去拿。刚准过身子就被辛老师叫住了，他很严肃的对我说：“你要知道，你现在面对的患者是个孩子，你一定要在保证他安全的情况下做其他的事情！”细思极恐，如果我离开身边的那一会，孩子在手术床上翻动该会有多严重的后果！
忘了哪个名人说：细节决定成败。很多的学习都是在细节上的，每一个细致的关注，都是安全的保障。
工作学习中很多愉快，生活中也是很幸运。
爸爸的学生--桑桑姐姐在我还没来北京时，就开始帮我物色租房子。在火车站接到我以后，陪着我去看房子，给我准备了生活必需品，还怕我吃不习惯做了好吃的剁辣椒。
遇到了可爱的房东叔叔阿姨，对我像亲闺女一样。阿姨在家的时候，早上会帮我备上丰富营养的早餐，下午会微信问我回不回家吃饭。刚来那会天气热，阿姨晚上还会切了西瓜，或者添上一小碗营养的粥给我。叔叔在周末也会问我是不是要出门，先吃了面条在出门，注意天气变化增减衣服。还有可爱的漂亮的晚艺姐姐（房东叔叔阿姨的女儿），可以一起吃吃东西、聊聊天的，在第一次感冒发烧的时候还热心的给我拿药，关心着我身体恢复了没有。
最最最幸福的当然是姑姑、哥哥姐姐们在北京啦，虽然是在陌生的城市，有家人的就一点儿也不孤单了。可以时不时去姑姑家改善伙食，和姑姑聊个天再游个泳锻炼一下，即度过一个舒服惬意的周末。大侄子在北大读书，也让我享受了不用预约自带导游的北大一日游，终于知道为什么有的高中会带着学生来参观北大清华了，好好读书还是真理，有优美的学习环境，优秀的老师，还有丰富的学习（课余）生活。
尾声
（谢谢可爱的老师们给我“偷拍”了工作剪影）
最后，在第N+1次的被问到：为什么你从没有儿外的综合医院来进修小儿麻醉。为什么选择小儿麻醉呢？无关晋升，也不算是科室特殊安排，只是源于在新青年看到的关于“唇腭裂微笑行动”的文章，想更多的学习关于小儿麻醉的知识和经验，也可以更好的为以后的工作积累经验，也许以后还有机会加入微笑行动中。
谢谢主任大人能让我按自己的喜好选择了进修的方向。
北儿，未来的三个月请继续多指教。-END-
在北京儿童医院学习的日子（二）
不知不觉中12月又过去了一半的时间回去的时间也可以开始倒数了我有点慌张，也有些不舍......打开手机看到这样的消息，我手一抖心一慌，暗想：天哪，我要是回去遇到这样的夜班，能不能淡定从容？
在群里讨论（私下交流）了一晚后，第二天我修改了自己的学习计划，跟多依老师说：“如果可以，请派我跟着老师们做新生儿科手术吧！”
于是，在12月的第一个夜班遇到了新生儿急腹症--坏死性小肠炎。之后跟着小超姐做了一天新生儿科择期，遇到了让人有些头疼的气管瘘合并肺瘘的孩子，术前纤支镜定位气管导管尖端的位置、封堵管的位置，术中时刻关注手术进程和监护数据变化，反复的气道吸引，调节腔镜下飙升的呼气末二氧化碳......精神持续处于高度集中和紧张状态。终于明白手术的前一天，小超姐知道要带我做新生儿科手术，为什么那么忧伤了！
遇到新生儿手术的麻醉管理，首先自然是药品的准备。新生儿的药品应用相对简单，配置时相较于常规准备，需要再一次稀释，包括丙泊酚，有的老师也会适当的稀释。
每个老师都有自己的用药习惯，而每个宝贝的情况各有不同，也会因此有不同的麻醉方案，但总体来说，小儿的静脉诱导公斤剂量要大于成人。同时，婴幼儿的BIS相关性差，基本上还是依据生命体征监测的变化，和麻醉医生的密切观察来调节药量。
关于“密切观察”，不仅仅是监护仪器上的各种数字，还有最基本的临床观察，比如看大腿皮肤的回弹判断脱水程度，比如听诊心率、心律、心音强度和呼吸。
看到赵主任总是习惯的把听诊器挂在胸前，起初只是觉得这样看起来特别帅，后来跟着赵主任去门诊，听他给我讲了一个很久之前的小插曲，让我对术前听诊有了更深刻的认识--某天，他和一线医生都忘了去术前访视，第二天将患儿接入手术室后，赵老师与家长了解既往身体状况，家长否认孩子平时有活动异常，初看起孩子的状态也没有特殊，但就是术前听诊的习惯让赵老师发现了患儿的心脏杂音（非心脏手术），手术取消后回去复查心脏彩超，确诊了先天的心脏发育异常。一个没有症状的先心病患儿？！由此也可见，术前访视和认真的术前评估的重要性。
辛老师也常常说：“作为一个麻醉医生不要忘了一些基本的技能，比如说听诊心音，就可以给你提供很多信息。“记得刚来科室的某天，跟着小胖田遇到了一个未预料的术中出血，出血量不小，监护仪突然出现反复测量却没有数据显示的情况，是监护仪失灵还是真的血压低到测不出来了？摸了摸桡动脉搏动发现很弱，考虑到不小的出血量，在快速补液的同时呼叫了上级医师。辛老师来了以后首先拿出听诊器听了听心前区，此时的心率稍快，但心音是强劲有力的。此时我们才想起孩子是侧俯卧位的特殊体位，体位垫刚好在心前区，和巡回老师适当调整了凝胶垫后，桡动脉搏动比之前增强，监护仪也总算恢复了数据，血压虽然稍低还是在可接受范围内。体位压迫对循环的影响在胸科手术中也常常遇到，如果会发现动脉血压突然大幅度降低，除了关注手术操作和出血量，有时可能是小小的移动，造成体位改变对动脉的压迫。
最后，我们回归到教材，第四版的临床麻醉教材有这样的一段话--
2 麻醉药物诱导之后，自然就是气管插管和机械通气了。前一篇写了我第一次新生儿气管插管的心路历程，温柔、快速、有效的建立气道，还是需要经验的不断积累！不过有一点要说的是，新生儿声门位置比较高，插管时提前管芯塑形后可能会更好。
对于婴幼儿机械通气模式，建议用压力控制，常常发现新生儿的气道压力会偏高（20左右），可以先用潮气量为10ml/kg的容量控制模式，待机械通气稳定后记录（初始）气道压力，再转换成压力控制，根据实测潮气量和呼气末二氧化碳，在初始气道压力基础上上下调节。要注意的是，像我夜班时遇到的急腹症的孩子，进入手术室时存在明显的腹胀，术中一定要关注手术进程，在腹腔减压后适当调整压力参数。
给新生儿科的小屁孩做动脉穿刺，触摸到细嫩的小胳膊上的动脉走形真是挺为难的。
让我超有成就感的是，跟小超姐在新生儿时，给一个7天宝宝的动脉首穿置管成功了！这当然得超感谢我可爱的师父，带我在心脏中心的时候，给我耐心又认真的演示超声下的动脉穿刺，又指导着我实践。
在北儿手术间的液体柜里，除了生理盐水，常备有上图的四种液体。初生的新生儿一般是用右上角的“小儿电解质补给注射液”，而含钾的注射液一般建议在出生7天之后，根据病情适当补充。新生儿的液体治疗不同的是，都是采用持续静脉泵注！
辛老师说：“动脉穿刺你可以慢慢练习，但是静脉通路你一定要掌握！动脉是一个监测手段，而静脉是一个救命通路。”所以，在老师们带着我一起完成颈内静脉、颈外静脉，和股静脉的中心静脉穿刺置管后，辛老师鼓励我尝试着自己给小宝宝建立外周静脉通路。（OS：这个活真的太难啦，在此崇拜一下北儿的护理老师们！）
3对于新生儿手术麻醉管理，还有一个特别需要特别关注的问题，就是体温的监测和体温保护。
新生儿的体温调节机制发育不成熟，体温易受环境影响，而皮下脂肪少，体表面积相对较大，热量容易散发，所以维持环境温度是非常重要的！通常在患儿进入手术间之前，老师们会准备暖风机，和配套的加温气垫为小宝贝创造温暖的环境。
新生儿的头部面积较大，所以在手术和转运的过程中，会用柔软的布遮盖住宝贝的头部来保温。
说到体温保护，还有个小插曲--
某天接班了个孩子，术中持续体温上升，和许增华用了冰袋垫，用了酒精湿敷颈动脉、腋下，折腾了好久也仅仅让体温下降了0.1℃(好沮丧！）直到赵主任过来告诉我暖风机上还有个“ambient”键，可以形成周围环境温度给孩子吹凉风，看着孩子的体温逐渐下降，高兴的同时又更沮丧了--自己平时学习真是不过细心自己观察啊！
4 关于小儿麻醉诱导方案，已经有好几个朋友跟我询问了，我想说：这儿真的很少用吸入麻醉诱导！
这有赖于强大的护理团队--在北儿的住院患儿通常都已经病房建立完成静脉通路，即使是门诊一日手术的患儿，进入手术室后巡回老师基也本都是迅雷不及掩耳之势建立好静脉通路。
我所参与过的，好像只有铮铮哥用吸入七氟烷（6L/min氧气+8%七氟烷）镇静，联合喉镜下喉麻管喷2%利多卡因表麻后行气管异物取出。
说到气道异物，回忆起来北京之前的某个夜班，在科室做了一台惊心动魄的气管异物（花生），给我印象太深刻了！也是这个病例，奠定了我想来学小儿麻醉的心理基础。
跟北儿的老师们聊天，听耳鼻喉科老师吐槽了各种气管异物病例，最奇葩的是，某些来医院取异物多次的孩子家长，还会这样安慰其他家长："这是个小手术，特别快，没事的！“扶额感叹，真不知道这些家长怎么心这么大！
健康长大不容易3 最近总在感慨，到了北儿才知道，自己能够健康完整的长大有多么不容易！
听说了爬窗高楼坠落的病例，也听说了小朋友玩闹中把铅笔意外插进颅内的病例……
也在在这儿，听到了各种奇怪的“综合征”，见到了各种奇怪的面容，在此，再次强调术前访视和评估的重要性！尤其对于新生儿脏器畸形（如肛门闭锁、食道闭锁等）的孩子，要警惕合并心脏发育异常。
想起去年的一个夜班，第一次遇到血液科的孩子来做手术，万分谨慎，也感慨颇多。
而到了北儿才发现，这儿竟有这么多小儿肿瘤的孩子！他们或者因为多次手术特别敏感脆弱，或者有着不符合年龄的安静和成熟。
一直记得主任说：病人，他（她）首先是个人！而今年的杭州年会的主题也是人文。
这些孩子们，他们承受疾病对身体的折磨，也承受着疾病对心理的创伤。能给这些孩子做什么呢？我想，这也许是未来路上，我要去慢慢探索和实践的一件事。
4我挺喜欢现在这样工作环境--
每个手术间会是一个麻醉二线，带着一个一线住院（进修）医生或者麻醉护士完成当天的手术。
每天下午有一组麻醉医生（下午班），在15:00后按照住院总安排的路线陆续接班白班择期手术。
住院总会有个小本本记录着前一天谁下班比较晚，尽量的安排他们做能够提早结束的手术，或者让下午班优先接班他们。
也挺珍惜着现在，能够有一个上级医生带着我一起工作学习的日子，每天都过的充实又丰富。
未来可期。
好棒!希望继续更新所学所闻！ 本帖最后由 linmu 于 2020-1-15 06:08 编辑
北京儿童医院麻醉科是一个非常强大的团队.笔者也是妙笔生花,及其细腻,也极具感染力.
但是为什么不更新了？
期待下文。
贝贝粉粉的乖！加油！
是的，为什么呢？
笔者也是妙笔生花,及其细腻,也极具感染力. 欢欢喜喜 认真看了一遍 不知不觉看完了整篇文章
让我想起了我的进修日子苦但是收获很大
linmu 发表于 2019-12-21 23:18
北京儿童医院麻醉科是一个非常强大的团队.笔者也是妙笔生花,及其细腻,也极具感染力.
但是为什么不更新了？ ...
因为疫情进修提前终止了啊{:9:}
老师好！北儿的进修申请一年有几次？都在什么时候？想了解一下
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