协和麻醉大讲堂：围术期哮喘的麻醉管理
出处：李鹏 基地住院医 协和麻醉大讲堂— 什么是哮喘？ 哮喘是一种慢性气道炎症。— 全麻诱因有？在全身麻醉的情况下，下列因素都可能成为诱发支气管哮喘的原因。
— 我们的目标？ —“详细评估患者状况，制定麻醉方案，尽可能减少术中支气管痉挛的发生。”
围术期管理 — 术前 —1.了解手术风险这些手术在术中诱发支气管痉挛的概率更高
2.评估患者风险详细评估患者相关风险是至关重要的。我们需要了解：
[*]哮喘控制程度
[*]既往治疗情况
哮喘控制程度详细询问患者病史，尤其是日间、夜间发作情况，活动情况及短效β2受体激动剂的使用情况。以情况最差的一条为基准按照下表分级。注意表中的数量单位。FEV1及峰流速在无症状时可能正常。
既往治疗情况术前应明确患者是否在1月内有过哮喘相关的就诊记录，近期有无上呼吸道感染，使用糖皮质激素的记录以及实验室检查。回顾性分析提示，近期（尤其是30日内）因哮喘治疗就诊患者发生围手术期支气管痉挛和喉痉挛的可能性更高。发生上呼吸道感染后，气道高反应性可持续4-6周。血常规中嗜酸粒细胞水平可能与哮喘病情相关。长期使用β2受体激动剂患者应注意是否存在低钾血症、高血糖和低镁血症。使用口服或大剂量糖皮质激素的患者可能在麻醉或手术过程中出现肾上腺功能不全或下丘脑垂体轴（hypothalamic pituitary axis, HPA）抑制。
3.术前治疗及用药茶碱类药物应于术前停用。β2受体激动剂和糖皮质激素应持续使用至术日。症状控制较差的高风险手术患者可提前一周口服泼尼松40mg。不能口服的患者可静脉滴注氢化可的松（100mg，每8小时1次）。
Tips：关于糖皮质激素如果患者有长期使用口服/吸入糖皮质激素的记录，治疗原则可参考下表。
手术患者的围术期糖皮质激素治疗应按照手术刺激的强度进行划分，可参照下表：
— 术中 —1.诱导前用药术前焦虑会引发支气管痉挛，可使用镇静药物缓解患者焦虑症状。使用抗胆碱能药物可减少分泌物并降低气道迷走神经反应。此外，在气道相关操作前30min应使用短效β2受体激动剂。
2.气道管理及通气策略气道管理情况允许范围内应避免气管插管，采用喉罩通气（laryngeal mask airway, LMA）或区域麻醉。但在决定采用LMA或气管内导管（endotracheal tube, ETT）时，原则应与非哮喘患者相同。
通气策略
[*]减少空气滞留（延长呼吸时间，减少吸呼比，降低呼吸频率及潮气量）
[*]进行肺保护性通气
Tips：PEEP，用还是不用？PEEP在哮喘患者的应用目前存在争议。外源性PEEP可能加重空气滞留，加剧肺过度通气。另一观点认为，PEEP可以通过维持气道开放、防止气道塌陷从而减少空气滞留。哮喘患者的肺保护通气具体使用与其他人群不同，应循序调整PEEP并慎用。
3.麻醉药物
上图列出了围术期常用麻醉药物与哮喘相关的注意事项。下面进行简要说明，镇静药对于血流动力学稳定患者，丙泊酚是首选的诱导药物，可降低插管时引起的支气管痉挛反应。然而丙泊酚中含有焦亚硫酸钠，有报道该成分可能导致罕见的过敏反应而引发支气管痉挛。血流动力学不稳定患者可考虑使用氯.胺.酮或依托咪酯。阿片药哌替啶可引起相对高水平的组胺释放。吗啡在快速给药或大量使用时也会出现此情况。NSAIDs酮咯酸（一种NSAID类药物）应避免对阿司匹林加重呼吸系统疾病患者使用，因其可能会促发急性支气管收缩。肌松药是术中过敏反应最常见的原因，可能引起支气管痉挛。应该首选不会引起大量组胺释放的类型，如罗库溴铵、顺阿曲库铵、琥珀酰胆碱等。局麻药诱导前静脉使用利多卡因1-1.5mg/kg能够降低气道反应。此外右美托咪定在动物实验中被证实能够减少组胺释放。吸入麻醉药大多数吸入麻醉药都具有支气管扩张作用。七氟烷是现有吸入麻醉药中支气管扩张作用最明显的一种。地氟烷刺激性大，可导致分泌物增多、咳嗽、喉痉挛及支气管痉挛，使气道阻力增加，特别是对于吸烟者。在使用时应注意。血管活性药β受体阻滞剂在哮喘患者中应谨慎使用。最常用的艾司洛尔由于是β1选择性受体阻断剂，引发支气管痉挛的可能性很小，但在大剂量使用时选择性会有所减少。
4.术中支气管痉挛处理流程识别症状麻醉状态下支气管痉挛的体征有如下表现：
[*]听诊出现哮鸣音
[*]呼末二氧化碳波形改变
[*]潮气量降低
[*]血氧饱和度降低
[*]气道压升高
鉴别应与下列情况进行鉴别诊断：
[*]回路阻塞、滑脱
[*]插管过深
[*]麻醉深度过浅
[*]肺水肿、肺栓塞、气胸
[*]严重过敏反应
[*]误吸
即刻处理一旦确定出现支气管痉挛，应立即：
[*]吸入纯氧，加大气流量
[*]进行手动通气
[*]增加七氟烷浓度
[*]丙泊酚bolus输注
[*]沙丁胺醇 8-10揿插管内喷入
进一步处理如症状持续没有出现好转，进一步处理包括减轻气道炎症反应及扩张支气管。
[*]减轻炎症反应
氢化可的松 100mg IV/ 甲强龙 80mg IV
[*]扩张支气管
肾上腺素 10-50mg IV阿托品 0.4mg IV/ 格隆溴铵 0.2mg IV硫酸镁 2g极量 IV 20min 糖皮质激素需要4-6小时才能发挥作用。抗胆碱药物起效时间约20-30分钟，阿托品持续时间3-4小时，而格隆溴铵作用时间>4小时。另有报道硫酸镁可能对难治性支气管痉挛有效。下图总结了术中支气管痉挛的处理流程。
5.拔管建议在深麻醉状态下拔管，可减轻支气管痉挛及喉痉挛发生。但需要确保通气，警惕误吸发生。务必在深麻醉状态下吸痰。
对于肌松拮抗，新斯的明可引起支气管分泌物和气道反应性增加，并可能引发支气管痉挛。文献报道舒更葡糖（sugammadex）发生支气管痉挛概率为2.6%。因此使用时需要谨慎，根据具体情况判断是否进行拮抗。
此外，拔管前使用沙丁胺醇及静脉注射利多卡因也能降低气道反应性。
— 术后 —完善术后镇痛，继续原发病治疗总结充分完善术前评估，制定麻醉方案尽可能降低支气管痉挛及喉痉挛发生。术前备好沙丁胺醇，注意操作轻柔，熟练掌握应急处理流程。
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为什么哮喘治疗指南和内科学教材上，关于哮喘的治疗都没有使用肾上腺素这个说法？ zyfhn2210 发表于 2020-2-8 23:27
为什么哮喘治疗指南和内科学教材上，关于哮喘的治疗都没有使用肾上腺素这个说法？
咱们麻醉中有一部分是针对过敏导致的支气管痉挛，而肾上腺素是对过敏有着很好的疗效
有PPT可以下载吗？
茶碱类药物应于术前停用，为什么要停用茶碱类？
肾上腺素10-50mg？mg？
沈骄傲 发表于 2021-6-1 23:08
肾上腺素10-50mg？mg？
应该是ug吧
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