高度传染性疾病的气道管理：以再度出现的麻疹为例
Anesthesiology NewsAirway Management in Highly Infectious Diseases: The Reemergence of MeaslesMariana R. S. Ceschim, MDResearch Fellow, Artificial Intelligence and Telemedicine DivisionLumen FoundationMiami, Florida
Keith A. Candiotti, MDChair, Department of Anesthesiology, Perioperative Medicine and Pain ManagementJackson Memorial HospitalProfessor of Anesthesiology and Internal MedicineUniversity of Miami Miller School of MedicineMiami, Florida
高度传染性疾病的气道管理：以再度出现的麻疹为例
Mariana R. S. Ceschim Keith A. Candiotti
苏晨彭艳华 译 杨金凤 审校湖南省肿瘤医院麻醉手术中心
引言
与近几十年来医学的发展相反，传染病正在上升1。 由人口迁移、气候变化和微生物适应而导致的环境变化促使新出现和再度出现的传染病扩散1,2。 这些疾病可呈现出气道并发症、呼吸系统和心血管系统损害以及神经系统异常和神经肌肉受累，这给参与患者治疗的医护人员（HCP）带来了挑战3。鉴于许多高传染性疾病的严重性（例如麻疹、流感、结核、严重急性呼吸系统综合症、中东呼吸系统综合症-冠状病毒和埃博拉病毒），尽早识别感染症状、及时隔离并采取其他预防措施对遏制和减轻对公众及医护人员的不良影响至关重要3,4。
感染病源体：麻疹
麻疹是一个极好的（尽管很不幸）具有高度传染性的呼吸道病毒病原体的例子。 在1963年获得麻疹活疫苗的许可证之前的十年中，美国每年平均报告549,000例麻疹病例，其中每年有495人死亡5。近四十年后，宣布麻疹被消灭，这曾是一场全球范围内的激烈战斗5,6 。
这张历史照片显示了1972年的麻疹免疫宣传海报。图片来源：公共领域，通过公共卫生图像库（PHIL）；由CDC / Don Lovell撰写。
出乎意料的是，两年前，世界各地的麻疹病例开始再度出现6。贫困造成的疫苗接种缺口是主要原因，但是，谣言、反疫苗积极分子以及一些疫苗公司的失误促使了这种反弹的发生6 。该病毒在世界几个地区再次出现：印度达到63,000例，巴基斯坦31,000例，也门12,000例，巴西10,000例，委内瑞拉5700例6。欧洲区域，尽管疫苗接种率有所提高，但2018年53个国家中有47个国家中的 82,596人受到该病毒的侵扰7。
在美国也爆发了疫情。 2018年，报告了17次单独爆发，共372例病例。美国现在正经历着25年以来最大的麻疹暴发：截至2019年6月6日，在28个州中有1,022例（图1）。 这是自1992年以来8，以及2000年宣布消灭麻疹以来，美国报告的最高病例数，大多数病例报告于密歇根州，纽约州和华盛顿州9。
气道管理
从麻醉学家的角度来看，高度传染性呼吸系统疾病的临床意义与早期呼吸系统并发症以及病原体传播的风险增加有关3,10-13 。 关于呼吸系统症状，麻疹感染患者入院时可能表现为呼吸困难、严重低氧血症和明显的上呼吸道阻塞14-16。气道影响的范围从轻度的吸气性喘鸣伴鼻翼煽动到完全阻塞和呼吸骤停15。 机械通气的需求通常与麻疹相关性肺炎导致的呼吸衰竭和麻疹导致神经系统并发症引起的呼吸衰竭有关16。 伴有或不伴细菌二重感染性肺炎通常是导致麻疹感染患者入住ICU的主要原因16。
在这些严重的病例中，是否选择直接喉镜、视频喉镜还是光纤支气管镜插管技术，都应以个人经验和可用的设备为指导进行选择3。 麻疹患者也可能出现咽炎或其他感染病源体，例如引起白喉的白喉棒状杆菌3,16。 在这种情况下，口咽炎症会导致气道粘膜易碎，在气道操作过程中很容易导致水肿并出血。麻疹相关的神经系统并发症可在疾病过程的早期出现，并进一步影响气道管理。 麻疹发病后的第四天，可能会出现颈部僵硬、双侧上肢阵挛、癫痫、脊髓炎和脑炎16。
防护措施
与患者气道分泌物的紧密接触将医护人员置于流行病的最前线，并且更容易患上呼吸道疾病10-13,17。气道管理过程中，尤其是气管内插管时，由于飞沫和气溶胶的形成而导致空气容易传播病原体4,18。 气溶胶（≤5微米）可能会长时间悬浮在空气中，结果可能会导致远距离传播。 这种传播方式以麻疹病毒为例，麻疹病毒在被感染者离开该地区后可在空气中保持长达两个小时的传染性19。 与气溶胶相反，液滴（> 5 微米）可能会快速沉积在三英尺范围内物体的表面上18,20,21。
为了控制高度传染性疾病的传播，需要采取不同级别的保护措施。 就麻疹等有疫苗可预防的疾病而言，疾病预防控制中心疾病预防控制咨询委员会（ACIP）建议在就职前获得免疫力的证据（电子预防接种健康卡），这些信息应予以记录并易于在工作场所使用22-24。为 医护人员提供的麻疹免疫力证据包括以下任何一项：
[*]间隔至少28天接种2剂活麻疹或麻疹-腮腺炎-风疹（MMR）疫苗的书面疫苗接种文件；
[*]疾病的实验室确认；
[*]免疫力的实验室证据；或者
[*]1957年之前出生19
降低传播速度和控制疾病暴发的另一重要措施是早期诊断。考虑到传播可能在麻疹皮疹发作前三天发生，因此识别麻疹的非特异性前驱症状（咳嗽，鼻炎和结膜炎）非常重要，但常常被遗漏23,25。预防措施的延迟或者失败可能会使其他人接触到该病毒23 。
图2概述了疑似急性高热性呼吸道疾病患者的感染预防措施流程图。在直接接触患者期间，医护人员始终遵守标准的暴露预防措施，并假设每个患者都可能被感染或定植有传染性病原体26。
标准预防措施
适用于所有呼吸道病原体的标准预防措施包括手卫生、眼睛防护、使用手套和防护服以及呼吸防护工具26 。在与患者或潜在感染物接触之前和之后、使用个人防护设备前后均应进行手卫生26 。含有酒精的擦洗剂或肥皂水可用于手卫生，但如果手被明显弄脏，则后者是首选。尽管添加酸性试剂可以增加低浓度酒精杀死病毒的能力，但已证明95％的乙醇可有效消除大多数临床相关病毒27。
在进行可能会引起飞溅或喷溅的血液、分泌物或排泄物的操作过程中，应进行眼防护，例如使用面罩或护目镜4。眼膜既是感染的门户，也是病毒复制的潜在位点，即使对于没有表现出向眼性的病毒也是如此28。
当接触到任何可能被污染的材料时，应戴上手套，并应考虑使用双层手套26,29 。当使用双层手套时，应在操作气道后立即取下外手套，并尽快取下内部手套并进行手消毒29。可能接触血液，体液，分泌物或排泄物时，建议穿上防护服26。
此外，尽管许多医护人员出于多种原因经常不遵循推荐做法，但与疑似传染病患者接触时仍然应该使用呼吸保护装置22。最常用防止空气传播传染病源体的呼吸装置是：医用口罩和呼吸器30 。尽管标准的医用口罩旨在阻止飞沫与佩戴者接触，但它们并未安装或设计用于过滤较小的空气传播传染物。这些较小的颗粒（通常存在于气溶胶中）可以通过高效的呼吸器去除，这种呼吸器可以用作空气净化器（过滤颗粒）或提供清洁空气。呼吸器可根据其去除颗粒的效率（95％，99％和100％）和耐油性（N =不耐油，R =耐油，P =耐油）进一步划分。尽管使用效率为95％的呼吸器或N95口罩因多种原因而引起争议，但仍建议在可能产生大量气雾的操作过程中使用，尤其是在可能遇到传染性很强的病原体时31-33 。
对于气管插管和拔管等高风险操作，应鼓励使用更严格的保护措施。在高风险的环境中尤其如此，例如在治疗具有高死亡率的感染患者时34。电动空气净化呼吸器（PAPR）提供的防护等级比N95口罩更高，且不存在调试安装等困难35-37， 但PAPR存在价格昂贵、需要适当的清洁和维护（不能一次性使用）并且会干扰工作和插管操作等弊端33-36。不过，在接触具有高度传染性病原体的情况下，需要更高保护级别时，PAPR是选择的设备35。
这张照片在前方显示了两个N95型面罩，在后面是N100型面罩。 N95呼吸器已获得美国国家职业安全与健康研究所的认证。 通过公共卫生图像库（PHIL）进行公共领域； 由CDC / Debora Cartagena撰写。
设备清洁和消毒
医疗设备和物表可能会被由空气传播的病原体污染，而严格的清洁和消毒是有效预防感染流程的必要组成部分38-40。清洁（从物体上清除异物）通常是使用水和清洁剂来完成的39。应该使用经环境保护署（EPA）注册的中低水平消毒剂进行消毒39。尽管是很基础的工作，由于培训和教育水平不同，缺乏针对特定病原体的消毒制剂，或未遵循制造商的建议（例如，与产品的接触时间），这些步骤通常没有达到最佳标准40。根据法律，用户必须遵照EPA注册产品所有标签说明40。
喉镜使用后处理不当也与传染病的爆发有关41。美国医疗卫生流行病学会（SHEA）建议，标准的可重复使用的喉镜在使用前要经过高级别消毒或灭菌，或者用一次性喉镜代替29。一次性使用喉镜在最近几年已经发展起来，其性能和成本可能与可重复使用的喉镜相当，如果考虑到高级别消毒灭菌的费用，后者是可以考虑的29。
除了传统的医疗设备外，医护人员广泛使用移动电话引起了人们对其与医院感染之间关系的关注，特别是在卫生标准较高的手术室中42。最近的研究表明，移动电话受污染的程度从62％到99％不等，多达75％的手机上检测到潜在的临床病原体42。令人震惊的是，只有三分之一的医护人员报告他们常规清洁了手机，且只有21％的人报告使用含酒精的湿巾清洁手机43。
暴露后预防
如果在医院内，医院及其服务区域或其他医疗机构内出现麻疹暴发，则所有医护人员均应接种2剂MMR疫苗，除非具有预防接种证明或任何疫苗接种禁忌证24。接受MMR疫苗的禁忌症包括对新霉素过敏反应史，对疫苗任何成分的严重过敏反应史，妊娠和免疫抑制史19。最近刚接种疫苗（爆发前）的医护人员可以不受限制继续工作。 如果仅记录了一次疫苗剂量，则医护人员可以继续工作，但应在适当的时间间隔（第一次注射后至少28天）接受第二次注射24。
如果医护人员直接暴露于麻疹患者，则应为那些不能轻易检查或验证其免疫状态的人提供暴露后预防（PEP），包括应在头72小时内接种MMR疫苗，或应在6天内给予免疫球蛋白（Ig）。
麻疹从首次暴露到出现前驱症状的潜伏期平均为10到12天，从首次暴露到出现皮疹的潜伏期为14天（范围7-18天），从出现前驱症状到皮疹发作3到4天具有传染性19。鉴于这些特征，无任何预防接种证据的人员无论是否在暴露后使用了疫苗，应从首次接触后的第5天起至最后一次接触后的第21天期间，出现麻疹症状时应被禁止与所有患者接触并在皮疹出现后至少4天不能工作24。
无论免疫状态如何，所有照料可疑或确诊麻疹患者的医护人员都应使用经过适合性测试的呼吸保护措施，并采取更积极的空气传播感染预防措施（N95或更高级别的呼吸器）。尽管很罕见，建议这样做的原因是麻疹已经在具有免疫学证据或曾接种过2剂疫苗的医护人员中发生了传播23 。怀疑或确诊为麻疹的患者最好应放置在空气传播隔离室（AIIR）5 。空气传播隔离室是单人病房，按照美国建筑师协会/设施指南协会的标准，建议采用特定的空气处理措施，例如：
[*]负压
[*]新建建筑每小时12次空气交换，现有设施每小时6次空气交换，或
[*]排气直接返回到室外或通过高效微粒空气过滤再循环，然后再返回。
如果没有AIIR，则可以使用有一个封闭的门、远离易受感染的接触者的单个房间44。有免疫记录的医护人员，相对于易受感染的医护人员，他们是首选的护理提供者，后者应避免进入患者的房间44。
治疗
没有针对麻疹的特异性抗病毒治疗。支持治疗可以帮助缓解症状，减少可能的并发症，例如细菌感染。由于维生素A缺乏会导致延迟康复和高的麻疹后并发症发生率，因此对于重症病例可以在诊断后立即和第二天服用维生素A5,45。一项体外研究表明：利巴韦林具有干扰病毒复制周期的潜力，被认为是在麻疹感染临床环境中唯一使用的抗病毒治疗实验药物。然而，临床应用研究方案仍然受限16。
结论
尽管这种趋势是非预期的，但传染病正在上升。 麻疹是一种重新出现的疾病，因为它会引起严重的呼吸道并发症和高传播性，因此对所有医护人员构成挑战。多方面防护措施包括疫苗接种、强有力的监控、正确的患者安置、有效的环境清洁以及适当使用防护设施，对减轻公众和医护人员的健康潜在威胁至关重要。
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向奋战在抗击新型冠状病毒肺炎临床一线的医护同道们致敬！
期待大家平安归来！
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