特别关注 | 麻醉医师的职业感染风险
麻醉医师的职业感染风险陈紫煜 徐珊清 郑楚眉 译杨金凤 审校 湖南省肿瘤医院简介（INTRODUCTION）医护人员（HCP）的主要目标是治疗和照顾生病或者受伤的患者。在照顾患者时，医护人员可能会遇到相当大的风险。其中最大的危险是他们未意识到感染风险以及如何将风险最小化。本文的目的是阐述传染性疾病给医护人员，尤其是麻醉医师带来的某些潜在的职业风险，重点是经呼吸道及血液传播疾病。医护人员通常在接触那些未被识别的新发疾病的爆发初期的病人时，感染风险增加1。有许多关于医护人员被感染的报告（例如结核病、重症急性呼吸综合征、新型冠状病毒等）。尽管医护人员知道控制感染的措施，但即使处于潜在危险的环境中，他们依从性也不高2。此外值得注意是，在较大压力下（例如工作时间较长时），医护人员变得不太遵守保护措施3。
每种疾病的爆发都有特定的特征，而且每次爆发的严重程度和医护人员的感染风险都不同，这通常取决于病原体的特征及其传播方式4。传染源的传播方式多变，特定疾病通常不止一种传播途径。传播途径大致可分为直接和间接两类。直接传播途径指传染源是从携带者身上感染的，如患者或体液（如飞沫传播）。间接传播途径指传染源通过中介，如门把手，或医疗器械，甚至是空气传播。
飞沫和空气传播的主要区别是范围和时间。飞沫传播是由喷嚏、咳嗽或者说话产生的相对较广的短距离喷雾传播。飞沫传播应视为直接传播，因为飞沫在落到地面之前可能会感染患者几英尺范围内的接触者（例如百日咳和脑膜炎球菌）。传染源的间接传播是指从携带者转移到宿主的多种方法，包括悬浮空气颗粒，无生命物体（媒介）或有生命媒介（载体）。当传染源被悬浮在空气中的飞沫或尘埃携带时，空气传播就发生了。空气中的尘埃可能包含已经沉淀在表面，随后后被气流悬浮的物质，也可能包含被风从土壤中吹出的传染性颗粒。飞沫核是尺寸小于5微米的干燥残留物，与在几英尺内掉落到地面上的飞沫不同，飞沫核会在空气中悬浮更长的时间，因此被吹出更远的距离5。例如，麻疹儿童曾在医生办公室就诊，数小时后再进来的儿童就可能患上麻疹。麻疹病毒可以在空气中停留数小时6。
传染源（INFECTIOUS AGENTS）结核病（TUBERCULOSIS）结核病（TB）是世界主要的传染病杀手。全世界约有1/4的人患有隐性结核病（LTBI），这意味着这些人们感染了结核菌，但目前未发病且不能传播该病。但是，结核病可能在之后激活。2017年，全球有1000万人患有结核病，160万人死于该病。95％以上结核病死亡病例发生在中低收入国家。上世纪80年代中期，美国结核病再度爆发引起人们对该病的重新关注。2017年，美国报道了9105例结核病例（每100,000人中2.8例），低于2016年的水平7。
医护人员感染结核病风险是普通人群的三倍。据报道，医护人员隐性结核感染的年风险率，在低发病率国家如美国和加拿大为2.9％。在这些病例中，49％是在医院感染的。医护人员的预计结核病年发病率的中位数是67例/10万人8。
多重耐药结核病（MDR-TB）对异烟肼和利福平具有耐药性，这已成为全球性的健康问题。2014年全球估计457,560人患上多重耐药结核病，理论上，多重耐药结核病需要二线药物（SLD）和长达2年的治疗7。多重耐药结核病的死亡率约为8%-21％。广泛耐药结核病（XDR-TB）是多重耐药结核病的一种，它对包括最有效的二线抗结核药在内的少量可用药物也有耐药性。广泛耐药结核病对异烟肼、利福平、喹诺酮类药物和3种可注射二线药物（即卡那霉素、卡普霉素或阿米卡星）中的至少1种具有耐药性9。据估计，多重耐药结核病病例中约有9.7％是广泛耐药结核病。在东欧，亚洲和非洲南部，多重耐药结核病和广泛耐药结核病的发病率有所增加。在美国，1993-2011年间报告了63例广泛耐药结核病病例。一些结核病控制计划表明，约30％至50％的广泛耐药结核病患者可以治愈10。目前尚无经证实的对多重耐药结核病或广泛耐药结核病的预防性治疗方法11。可悲的是，多达33％医护人员因接触多重耐药结核菌而死亡12。更危险的是，在没有可行治疗选择的患者中也提取出了结核病菌株，并将其命名为完全耐药结核病（TDR-TB）13。
暴露后治疗：如果医护人员暴露于活动性结核病，即使他们已经接种过卡介苗，也应进行检验。应当在暴露时及暴露后8-12周进行结核菌素试验（已接种卡介苗则不需要）或干扰素γ释放试验（IGRA）。一些专家主张暴露时行胸部X线检查。如果结核菌素皮试时皮肤硬结≥5 mm或IGRA呈阳性时，疾控中心建议每周一次的异烟肼和利福喷丁的短期联合治疗12周（3HP），以治疗隐性结核菌感染1,1a。
重症急性呼吸道病毒（SEVEREACUTE RESPIRATORY VIRUS ,SARS)重症急性呼吸道病毒（SARS）是一种新型冠状病毒，于2002年在中国广东首次报道。该病进展迅速，传播到许多国家，并在8个国家确诊。2002年11月至2003年12月，共有8096例感染和774例死亡（病死率为9.6％）14。在SARS爆发期间，大量的医护人员被感染15。医护人员约占感染病例的20％。该病具有高度传染性，并通过呼吸道飞沫和其他分泌物传播。它被认为是近千年来的第一种全球职业病。最近一次已知的SARS病例发生在2004年。世界卫生组织（WHO）报道，疫情爆发最终感染了1706例医护人员。感染的风险主要是进行与气道和呼吸相关的操作、个人防护装备不足或不当、N95口罩的重复使用、疲劳和缺乏感染控制的培训有关16。在香港，戴着N95防毒面具或医用口罩的医护人员SARS感染率较低17。SARS从患者传播到医护人员的最强可预测危险因素是在插管之前和插管过程中产生的分泌物飞沫15。医护人员的另一个重要风险是“超级传播者”，即那些传播大量接触者并具有较高的发病率的SARS患者18,19。2例患有充血性心力衰竭并12小时未隔离的患者，导致了100例接触者中有10例确诊感染者（医护人员5例）15。SARS传播到医护人员的途径已被证实的有：无创正压通气（NPPV）、心肺复苏（CPR）、面罩通气、支气管镜检查、吸痰和插管（最重要的危险因素）。据估计，任何高风险操作都会使医护人员的风险增加3倍20。已暴露的医护人员应在确切暴露后监测14天。
暴露后治疗：不存在已知的疫苗或特异性抗病毒药。进行对症支持治疗4。
中东呼吸道综合征冠状病毒（MIDDLEEAST RESPIRATORY SYNDROME CORONAVIRUS ,MERS-CoV）：中东呼吸道综合征冠状病毒是一种新型的β冠状病毒，可引起呼吸窘迫甚至死亡。它于2012年9月在一名沙特阿拉伯的致命性肺炎患者中首次分离出来。最早的人类病例发生于2012年3月，约旦的一位重症医务人员21。自2012年9月以来，已向世界卫生组织报告了2428例实验室确诊的冠状病毒感染病例和838例死亡病例（病死率为35％）。蝙蝠和骆驼似乎是天然的冠状病毒宿主22,23。据报道，至少有4次医护人员的冠状病毒大爆发都在约旦。被感染的医护人员中超过50％是护士24。
根据爆发情况，冠状病毒感染的医护人员中有1%-27％是医院内发生的。一般认为，较高的传播率归因于不良的感染控制措施4。据报道，最初的患者是中东暴露的，之后才发生全球的病例25。在医院条件下，冠状病毒可以在物体表面上生存长达48小时。冠状病毒也可能通过粪口途径以及呼吸道传播26。在痰液和粪便中，冠状病毒可以分别存活16天和13天23。暴露于冠状病毒的医务人员应监测其症状14天4。
暴露后治疗：无已知疫苗。最近研究表明，暴露后使用利巴韦林或洛匹那韦/利托那韦，感染风险降低了40％26a。
流感（INFLUENZA）历史上，每个世纪以来都会发生好几次流感大流行27。在1918年的流感大流行中（大流行严重程度指数PSI 5和病死率CFR 2％），有5亿人被感染（占世界人口1/3），并且导致5000万-1亿人死亡。2009年，仅在美国，H1N1，感染了5700万病例，其中25.7万人住院，并有11700人死亡（病死率CFR 0.02％）。在季节性流感中，年老和年幼者极易感染。在1918年和2009年大流行中，主要影响人群为儿童和年轻人27。在季节性流感中，医院内流感的传播率可达到11%-59％。
2009年（N1H1）流感2009年4月在美国首次检测到N1H1流感。该病例为一名10岁加利福尼亚儿童28。这是一种从未见过的新型病毒。它对抗病毒药金刚烷胺和金刚乙胺有抗药性，但对奥司他韦和扎那米韦敏感27。一项研究表明，急诊人员的感染率为65％，手术室人员的感染率为35％，普通人群感染率为13％29。它在人与人之间以小颗粒传播。病程结束时有4300-8900万人感染（死亡8,870-18,300人）27。
禽流感禽流感常见于家禽，由正粘病毒科的RNA病毒引起。甲型禽流感（H5N1）首次爆发于1997年的香港。此病原具有高致病性，对当地家禽种群造成了广泛破坏30。截至2019年4月，16个国家/地区已报道了900例人类感染病例，其中450例死亡（病死率50％）。2013年3月，中国发现了另一种新型甲型禽流感（H7N9）。从2013年至今，4个国家/地区报道了1600例，病死率39％29。
在大多数人类感染H5N1和H7N9流感的病例中，均报道有家禽或家禽市场暴露史31。在没有使用隔离预防措施的家庭中，通过亲密接触可发生罕见的H5N1人际传播。尚未发现通过偶然社交出现的传播30。目前也没有禽流感感染医护人员的报道。一项研究表明，一家泰国三级医院中，接触H5N1患者的25名医护人员没有被感染32。
禽流感在世界各地的家禽中广泛分布。因其高死亡率（> 50％），疾病预防控制中心和世界卫生组织必须考虑遗传重组和大流行可能性，并对其进行监测，这点尤其重要。防止其传播和大流行爆发的关键是及早识别人际接触并遵守严格的感染控制措施（接触/飞沫预防）30。
暴露后治疗: 2013年11月，FDA批准了一种预防禽流感的H5N1禽流感单抗佐剂疫苗。目前尚无针对H7N9的疫苗。迄今为止，测试表明，H7N9病毒对神经氨酸酶抑制剂类（奥司他韦和扎那米韦）的抗流感药物敏感，但对金刚烷类（金刚烷胺和金刚乙胺）具有抗药性。中国报道表明，在病程早期给予奥司他韦，对H7N9病毒有一定疗效，可降低疾病严重性和死亡率。应监测暴露的医护人员，并在7天内（H5N1）或10天内（H7N9）停止工作33。
其它新型病毒埃博拉病毒（Ebola）埃博拉病毒首次于1976年的苏丹恩扎拉和刚果（扎伊尔）扬布库爆发。2013年12月，扎伊尔病毒株出现在西非几内亚的一个小村庄，但直到2014年3月才被发现。该病毒传播迅速，2013-2016年间，几内亚、利比里亚和塞拉利昂共报告28,616例埃博拉病毒病例，11,310人死亡。住院死亡人数为31-66％。向世卫组织报道了共852例医护人员感染（护士35％，内科医生15％），492例死亡（范围44-73％）。感染是通过体液传播。埃博拉病毒的潜伏期为8-10天（范围为2-21天）34。
尼日利亚拉各斯病例是一例有症状的航空旅行者，其姐姐死于埃博拉病毒。病人于医院就诊时告诉医务人员她患的是疟疾，医务人员没有采取保护措施。结果导致9例医护人员感染，4例死亡。在美国有4例报道，其中一例是来自利比里亚到达拉斯的一家医院就诊的患者，诊断为鼻窦炎而出院，后来他病重去世。2名护士因照顾该患者而检测出埃博拉病毒阳性33。
呼吸保护：在任何怀疑有新危险因素的情况下（通常在早期），防护装备必不可少。当进行可能有飞沫产生的操作时，必须配备由高防护口罩（N-95、N-100或PAPR）、护目镜、长袍、鞋套和手套组成的装备。确诊或疑似病例，需要空气隔离室（每小时换气6-12次），特别是操作时。为了尽量减少暴露，在飞沫产生过程中，应尽量减少医护人员人数。离患者或开放的病房至少6-10英尺被认为是密切接触。在涉及极具传染性或致命性的病原体爆发中，应考虑使用隔离病房。这些病房应有独立出入口。为预防穿脱装备不正确（最大的风险）时自我污染，在这些区域的出入口处应设置观察员。
血液传播疾病（BLOOD BORN AGENTS）在美国，每年有60万至80万名医护人员发生锐器伤36,37。
乙型肝炎一项对不同国家2400名未接种的麻醉医师的调查显示，乙型肝炎血清学标志物的平均患病率为17.8% (3.2-48.6%)38。无免疫的医护人员经皮损伤感染乙型肝炎的风险为1%至30%。所有的医护人员都应该接种乙肝疫苗，并检测滴度。HBV 暴露后预防（PEP）应在需要时立即启动(7天内，理想情况为24小时内)。
暴露后治疗：HBsAg阳性暴露源：有明确记录证明已经完成乙肝疫苗全程、但没有接受接种后检测的人，应给予一剂量的疫苗增强剂。正在接种疫苗但尚未完成疫苗全程的人，应接种一剂量的乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，并必须完成疫苗程序。未接种的人应在暴露后尽快接种HBIG和乙肝疫苗(最好在24小时内)。乙型肝炎疫苗可与HBIG在不同注射部位同时接种。乙型肝炎疫苗程序应按照适合年龄的剂量和计划完成39。
HBsAg状态不明的暴露源：有明确记录证明的完成乙型肝炎疫苗全程的人在HBV相关暴露后不需要进一步治疗。未完成疫苗全程的人员应完成疫苗程序。未接种的人应尽快接种首剂乙肝疫苗，然后完成疫苗程序39。
丙型肝炎全世界有1.85亿人感染了丙肝，其中约有400万美国人。每年死于HCV的人数多于HIV感染40。麻醉医师丙肝感染率与一般人群大致相同，表明传播风险较低，尽管也有病例报道38。在一项1361例医护人员经皮(65%)或粘膜(33.7%)暴露的研究中，HCV感染率为0.1% (n=2)。低于之前的报道40。
暴露后治疗：目前还没有丙肝病毒暴露后预防的推荐。在HCV- Ab血清转阳前6周对HCV RNA进行病毒检测，可早期发现感染并随后转诊进行早期评估和可能的HCV治疗。大约25%的健康人会自行清除丙肝病毒感染。早期诊断和治疗可将HCV清除率提高到90%或更高。丙型肝炎病毒抗体检测应在初次检测后4-6个月进行，以排除丙型肝炎病毒感染41。
人类免疫缺陷病毒(HIV)在美国，截至2013年，共有58例确诊的医护人员职业感染（此前呈阴性)。此外，还有150例疑似感染(在检测呈阳性之前没有阴性记录)。与确诊感染相关行为(58例)：经皮刺伤或割伤(49例)、黏膜皮肤损伤(5例)、同时经皮及粘膜损伤(2例)和未知(2例)。
高危职业(按序)：护士、实验室技术员、内科医生(非手术)、卫生员和外科医生42。自1999年以来，只发生过一次确诊的医护人员感染。2008年，一名实验室技术人员在培养活HIV病毒过程中，发生了针刺损伤43,44。匹兹堡大学最近发表的一项研究显示，266例HIV暴露的医护人员感染率为0%，经皮损伤(52.6%)和粘膜损伤(43.2%)，只有21.2%的人接受了暴露后预防措施。不完整的皮肤暴露风险是未知的，但似乎比粘膜暴露少42,43。较早的一项关于麻醉医师的研究，Greene等人估计HIV经皮损伤的感染率为0.05%44。
以下情况会使感染风险增高：大剂量传染源、长时间暴露；接触高病毒载量或疾病晚期患者；经皮深部损伤；被感染患者静动脉穿刺后充满血的空心针刺伤；限制或延迟暴露后预防措施。
暴露后治疗:暴露后预防(PEP)应尽早开始。虽然确切的时间窗尚不明确，但PEP有效性被认为会随着时间推延而降低。HIV 暴露后预防措施应进行28天。如果病源状态不清，则应启动PEP，然后重新评估。首选方案是雷特格韦 (400mg bid) + 替诺韦福 (300 mg)和恩曲他滨 (200 mg) (特鲁瓦达是固定剂量联合用药)。这样可以有很好的耐受性和最小的药物相互作用。也可以用于孕妇(数据有限)。如果病源证明是艾滋病毒阴性，就可以停止PEP。如出现耐药，建议咨询专家，同时立即开始标准预防45。
一般暴露后预防(GENERALPOSTEXPOSURE PROPHYLAXIS ，PEP)锐器或针造成的经皮损伤后，用肥皂和水清洗伤口。没有证据表明使用抗菌剂或消毒剂是有益的。应避免漂白剂46。粘膜暴露于血液或体液后，用清水或生理盐水冲洗暴露部位47。通常情况下，尽快给予暴露后预防是最好的。在某些疾病中，即使暴露后很长时间才给予PEP也可能有效(如狂犬病和破伤风)47。活疫苗不应用于孕妇或免疫缺陷患者，这些人群免疫球蛋白是首选46。暴露于感染源的医护人员应该在暴露即刻和随后时间进行评估。如果暴露于血液中，也要检测HIV、HBV和HCV47。
防护措施（PROTECTIVE MEASURES）个人防护装备（PersonalProtective Equipment，PPE）PPE是最后一道防线。理想情况下，病患和传染病患者应事先确认并隔离。虽然穿戴防护装备可以明显降低暴露风险，但脱下防护装备也有其自身的问题。在一项模拟暴露的研究中，46%的参与者在脱下防护装备过程中污染了自己。脱掉手套较脱掉长袍更容易发生污染（52.9% VS.37.8%，P=0.002）。监管有助于减少污染（70.3% VS.30%，P<0.001）。通过培训，可将自我污染率降低到18.9%左右。事先训练是明智的48。
手套FDA已将医用检查手套和外科医生手套的可接受缺陷率分别降低到2.5%和1.5%（Biogels的缺陷率为0.65%）。出汗的热手大约在50分钟内足以穿破乳胶（乙肝病毒和艾滋病病毒便可以渗透）。乳胶手套大约每30分钟需更换一次。因此，在一次8小时的轮班中，至少要使用32副手套，以统计学上2.5%的缺陷率，其中就会有1副手套缺陷50。
最便宜的材料，乙烯基，更容易破漏，并允许附着于腈和乳胶的有机体渗透。腈比乳胶和乙烯基更能抗穿孔，但当它穿孔时，孔会扩大得更快49。尽管人们清楚地意识到了风险，并且疾病预防控制中心实施了“标准预防措施”，许多医护人员仍只偶尔使用手套37。手套将减少因受伤而引起的血液暴露，特别空心针引起的50。使用手套已经被证明可以显著降低受伤的风险，而双层手套可以进一步减少受伤的风险51。
双层手套疾控中心、美国退休人员协会（AORN）、美国职业安全与健康管理局（OSHA）和其他权威机构一致认为：如果外层手套被刺破或损坏，戴两双手套可以提供额外的保护，从而降低感染风险。内层手套的颜色会使任何破损立即可见。双层手套可能会降低灵敏度和灵巧度，因此薄度和质地也起着重要作用52。外层手套润滑或内表面光滑可能比内层手套更容易佩戴。
手卫生和眼保护甲型流感可在手上存活一小时以上。肥皂、水或酒精类药物可以将其清除52。手部卫生和使用口罩已被证明可减少流感传播（减少35%-51%）53。经眼途径可能是呼吸道病原体一个重要传播途径，而且传播非常迅速54。使用面罩可以防止口罩受到污染，并保护医护人员的眼睛54。
口罩、呼吸器和气道保护指定保护系数（APF）是OSHA和NIOSH给每个呼吸器指定的值。该值表示呼吸器减少环境空气中污染物质的系数。该值由CO/CI（呼出浓度/呼入浓度）除以25得出，范围值为10-10000。这个数字表示使用呼吸器减少暴露的最小系数（越高越好）。N95意味着佩戴者吸入的有害颗粒不超过1/10。PAPRs要求APF为1000+55。
有两种装置常用于防止空气传播的传染源：医用口罩和呼吸器56。设计口罩是为了防止飞沫接触到佩戴者的面部和粘膜。不是所有人都合适，它们也没有设计过滤空气中的小传染源。呼吸器是一种医疗设备，保护佩戴者免受空气传播的传染性飞沫的伤害。呼吸器通过过滤空气中的颗粒物（空气净化呼吸器）或提供清洁空气（空气供应呼吸器）工作。
空气呼吸器又分为颗粒去除率（95%、99%和100%）、耐油与防油（N-不耐油、R-耐油、P-防油）。100型，颗粒去除率为99.97%，约为10-50美元。99型，颗粒去除率为99%，约为10美元。95型，95%的颗粒去除率，约为0.60-2美元。N95呼吸器在流感或其他流行病中是否有利，仍有争议（护士使用N95 VS.医用口罩预防流感，每组为23%）57。许多模拟研究支持N95防毒面具的使用，但是成本仍然是一个问题。
《加拿大生物安全标准和指南》指出：“使用错误的呼吸器或误用呼吸器可能与完全不使用呼吸器一样危险”58。医护人员在进行产生飞沫的操作，管理肺结核患者、SARS病例的高危环境，流感大流行的高风险情况下，应佩戴N95呼吸器58。一些机构支持使用更积极的呼吸保护措施，如用于高危操作（气管插管和支气管镜检查）的动力空气净化呼吸器（PAPR）59。在低危的季节性流感的环境下，建议使用医用口罩60。在一次飞机研究中，医用口罩降低了流感发病率（0% VS. 50%对照）61。
N95面罩有几个问题：呼吸阻力可能会让人不舒服，而且之前的合适度测试不能保证在正常使用期间的密闭性。普通用户在维持密闭性方面似乎更成功。不鼓励重复使用N95，但如果供应有限，则允许重复使用（未弄脏、未皱褶、未损坏、未潮湿）。N95的致病颗粒不会发生再溶解，但它可以作为污染物。手术环境中应使用防水N95。如果要重复使用呼吸器，应将其存放在纸袋中，而不是塑料袋，以避免冷凝62,63,64,65。
最终，在实验室设置中，N95口罩似乎比医用口罩能提供更多保护，但远远差于PAPRs。目前确切的保护措施还不清楚66。N95联合面部/眼部保护，似乎是避免病毒传播的最佳方法之一54。 2个大型RCT显示，N95呼吸器可以降低医护人员呼吸道感染率67,68。一项细菌定植研究显示，医护人员感染率为：佩戴N95呼吸器者为2.8%，佩戴医用口罩者为5.3%，对照组为7.5%，细菌和病毒的共同感染也减少了。医用口罩实际上可能增加呼吸道共同感染的风险（NS，但呈此趋势）69。在另一项关于高危呼吸病房的研究中，当医护人员使用自我识别风险作为佩戴口罩的指征，而不是在病房值班时持续使用口罩时，他们更容易受到感染。这表明医护人员无法预测他们何时处于真正的危险之中68。
动力空气净化呼吸器（PAPR）PAPRS比N95口罩具有更高的防护水平70。它们也能提供最大的保护，而不必担心因不合适而漏气70。可用于佩戴眼镜的人或脸部不适于简单面罩呼吸器的人71。PAPRS使用HEPA过滤器（99.97%有效）并且气流大于170L/min。每套成本约为1000美元。它们不是一次性的，需要适当的维护和清洁70。 PAPRs会干扰工作和插管，垫肩很容易被污染71。在有重大风险的情况下，它们可以提供最大程度的保护。
总结（SUMMARY）预防疾病传播给医护人员需要采取多方面的措施。经常会忽略对新发疾病或早期疾病的严密监测。政府有责任确保感染控制和设备到位，医院的结构要适合照顾潜在感染的患者。需要有效和频繁地进行环境清洁。此外，医护人员可以通过几个步骤自我保护，包括在可能的情况下接种疫苗，在适当时间正确使用个人防护装备，以及遵循感染控制方案。最后，虽然多年来我们一次又一次地强调手卫生的重要性，但仍然常常被忽视。简单的洗手不仅可以挽救病人的生命，也可以挽救医护人员的生命。
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您好，可以发一次文献来源吗？
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