超声专题 | 超声引导喉上神经阻滞的临床实战思维
厦门大学附属中山医院麻醉科：柴彬南京市第一医院麻醉疼痛科：单涛图1：盲法操作的喉上神经阻滞
超声引导喉上神经阻滞，主要用于清醒气管插管的辅助麻醉，即阻滞喉咽、会厌、舌根、梨状隐窝以及声门裂以上的粘膜，让患者更加耐受气管插管，不会引起剧烈呛咳，让麻醉医生处理困难气道时更加游刃有余。清醒气管插管，全国麻醉科高手如云，比如301医院（中国人民解放军总医院）健忘镇痛慢诱导气管插管技术，堪称业界标杆，但将气管插管核心阻滞技术：喉上神经阻滞超声可视化推广普及的人，绕不开超声小王子赵达强老师（现就职于上海嘉会国际医院）。
超声小王子赵达强老师在2015-2016年左右，在全国推广普及超声引导喉上神经内侧支阻滞用于清醒气管插管辅助技术，还给我们传授了短轴入路喉上神经内侧支阻滞的口诀：“过拱桥，甲舌膜里寻喉上”。我曾经也尝试赵老师的介绍的方法去寻找喉上神经，但是因为对该区域的精细解剖不熟悉，经常不能识别喉上神经的超声图像。赵老师说他的这个方法相对简单，对于赵老师这样的高手来说，可能是小菜一碟，但对于气道超声相对陌生的学员，要寻找到甲舌膜、喉上动脉、喉上神经这些精细解剖，相对困难！喉上神经阻滞，深度较浅（大概1cm），间隙较窄（1cm左右），所谓方图像得失方寸间，1cm难倒英雄好汉，超声引导喉上神经阻滞对麻醉科大多数人来说，是超声引导区域阻滞的处女地，开垦的英雄不胜枚举，但多少豪杰倒在了这最后1cm领地之上。在索诺声神超达人群1中，我们经常看到有学员发来短轴入路喉上神经阻滞的图片，请教赵老师是否正确，说明这是一个普遍问题，即喉上神经比较纤细，直径中位数大概1.85mm，现有的线阵探头不能充分辨识喉上神经这个小眼睛，初级学员学习起来有难度。而技术要普推广，最重要的是降低难度，让多数人能轻松上手，我们还是要感谢超声小王子，当年凭一己之力（背后是强大的上海六院）在超声引导区域阻滞领域闯出一片天地，然后带着我们飙车。赵老师飙车飚的好，不代表我们也会飙车，可能我们的水平还在娃娃爬的水平，所以，学习超声引导喉上神经内侧支阻滞是个系统工程，不可一蹴而就。客观来说，超声引导喉上神经内侧支阻滞仅仅是清醒插管关键一环而已，仅仅靠双侧喉上神经阻滞是不可能完成清醒气管插管的，即超声引导喉上神经内侧支阻滞不是万能的，但清醒气管插管没有超声引导喉上神经内侧支阻滞是万万不能的（这句话有点夸张，不喜勿喷）。
俗话说：一入喉上繁似海，从此解剖是路人，被喉上折磨的苦，你懂的。目前无论是国外文献，还是国内授课，未见图像识别非常明确、操作简单易行的方法，基于此，我们打算写这篇科普，目的是让该技术落地，不能落地的技术始终是空中楼阁。我和单涛老师费了很多周折，包括阅读有毒文献、查阅解剖图谱、临床实操、闭门造车。目前对喉上神经阻滞有自己的一点理解，这完全是为了开展该技术被逼出来的，阅读部分有毒国外文献对我追求真理的热情遭受一万点暴击，主要是喉上神经阻滞这个技术的精细解剖，有很多细节错误。如果已发表的SCI论文，图片的标识都有错误，初学者拿着文献阅读，只会更加云里雾里，无从下手。本宝宝刚开始也是读了很多含三聚腈胺的有毒文献，慌了阵脚，导致迟迟不能开展该技术。很多时候就是这样，没有超声小王子手把手带教，只能摸着石头过河，随着自己不断学习和临床实践，对该技术的临床思路逐渐有了自己的理解，现在跟大家分享一下，希望大家不要走我们的老路，同时也希望大家能群策群力，让该技术在临床应用发扬光大，而不是仅仅停留在理论阶段，知识分子不能纸上谈兵。
图2：学习超声引导喉上神经阻滞的过程，犹如摸着石头过河
在我们阅读文献和临床实操过程中，发现对该区域精细解剖的缺失是制约超声引导喉上神经内侧支阻滞的最大障碍，精细解剖不熟悉，超声下不能辨别相应的解剖结构，导致无法寻找到最为关键的甲舌膜，最终注射位点不正确，导致阻滞失败。
喉上神经位于咽外侧，是迷走神经的分支，在甲状腺上极上方2-3cm处，约舌骨水平，分为内侧支和外侧支。内侧支为感觉支，位于舌骨大角下方深面，喉上神经内侧支在该部位其直径一般为2mm。在舌骨大角处转向前内侧，内侧支走行7mm后，伴喉上动脉穿入甲舌膜进入喉腔内，支配声门以上喉和喉黏膜的感觉。
喉上神经外侧支伴随甲状腺上动脉走行，在甲状腺侧叶上缘1cm处，神经和动脉分开，转向内侧，分支分布于环甲肌和咽下缩肌，支配环甲肌，使声带紧张。
图3：喉上神经阻滞的局部精细解剖，无解剖不临床，好的图谱胜过千言万语
超声引导喉上神经阻滞用于清醒气管插管是一个极好的阻滞手段，尤其是对于口咽部分泌物多的患者，局部麻醉药喷洒效果极差，思路一变天地宽。当然要做的一个完善的清醒气管插管，单纯超声引导双侧喉上神经阻滞是不行的。完整的清醒气管插管必要包括鼻咽部或口咽部、喉咽部及气管内完善的表面麻醉，任何一个操作不完善都会引起患者极度不适，甚至体动，成为清醒气管插管的短板。上海六院和南京市第一医院的常规做法是：超声引导双侧喉上神经阻滞（阻滞迷走神经分支）、超声引导环甲膜穿刺注射2%利多卡因（上海六院超声小王子推荐给予6-8ml，南京第一医院常规给予3ml，阻滞喉返神经终末支）、口咽、鼻咽部表面麻醉（阻滞舌咽神经和交感神经共同组成咽丛，如果经鼻气管插管，还要鼻腔滴入几滴3%麻黄碱原液收缩鼻粘膜，同时棉签蘸2%利多表麻），最后是纤支镜引导气管插管。
以前盲法操作实施喉上神经阻滞的时候，是靠体表定位实施该阻滞，但对该区域解剖并不熟悉，盲法操作实施该阻滞心中没底，有可能出现阻滞效果不佳，或者出现严重并发症。鉴于国内某些麻醉科可能尚未普及超声技术，我们还是给大家简要介绍一下传统喉上神经阻滞盲法定位的几种方法，传统盲法定位多以舌骨及甲状软骨作为标志。在学习盲法定位之前我们需要了解一个很重要的解剖信息，即喉上神经内侧支在一侧舌骨的后1/3和前2/3的交界处穿入甲舌膜进入喉腔。因而便衍生了三种解剖定位阻滞方法：
1.定位舌骨大角后针尖滑过舌骨大角注药；
2.定位甲状软骨切迹，针尖滑向外侧，于甲舌膜前1/3和后2/3处注药；
3.定位舌骨，于舌骨的后1/3和前2/3处注药。
所有盲法定位穿刺对操作者手感有较高的要求，以突破感判断针尖是否到位，这好比我们做椎管内麻醉时，刺破黄韧带或蛛网膜时的突破感，刺破甲状舌骨膜亦如此。
图4：三种传统体表标志定位喉上神经内侧支阻滞方法：1.舌骨大角2.甲状软骨切迹3.舌骨大角内1/3
这三种定位方法孰优孰劣，仁者见仁智者见智。我们更倾向于以甲状软骨切迹定位，传统以舌骨作为标志时最怕遇到肥胖、颈部短小的患者，此时舌骨难以触摸，加之同时按压双侧舌骨大角时舒适感极差（大家不妨在自己身上试一试），另外因颈动脉紧邻舌骨大角，进针偏外可能有刺破颈动脉的风险，造成低血压甚至心跳骤停(Wiles JR, Kelly J, Mostafa SM. Hypotension and bradycardia following superior laryngeal nerve block. Br J Anaesth 1989;63:125-7. )。
图5：盲法操作喉上神经阻滞：在颈外侧可触及甲状软骨上角和舌骨大角，在这两个点中点，即喉上神经入口处，用3.5cm长，7号短针垂直皮肤穿刺，当刺破甲状舌骨膜时，稍有突破感，不必寻找异感，注入1%利多卡因2ml。
赵老师介绍的短轴入路喉上神经内侧支阻滞，舌骨平面识别较容易，舌骨横断面扫查可产生拱形的高回声影，但探头往下、往外移动的过程中，因为舌骨和甲状软骨间隙较窄，一般1cm左右，而我们用的线状探头，宽度相对于该间隙较大，一不小心，该间隙就滑过去了，或者从舌骨往外往下移动过程中，图像层次变化太大（舌骨平面变为肌肉、筋膜、动脉），且部分患者该区域超声图像并不是十分清晰、喉上神经、喉上动脉并不容易识别，甚至不能识别甲舌膜。再加上甲状软骨超声下的影像学表现与肌肉极其相似且透声性好，初学者在穿刺过程中经常会发现自己看到甲舌膜和喉上神经，针尖就是无法刺穿其表层组织，其实此时超声定位甲状软骨上缘位置,针尖刺到了甲状软骨。此时，首先不要气馁，你离成功只有一步之遥，只需要调整探头稍微向头侧移动，略过甲状软骨上缘即可，此时便可成功穿刺。所以，从我们这几年摸索的经验来看，赵老师传授的“过拱桥，甲舌膜里寻喉上”的短轴入路起步太高，初学者掌握起来有难度，包括我自己当初尝试该方法的时候，成功率也不高，经常有的患者要多次扫查后才能最终确定阻滞的界面。
图6：横断面显示甲状软骨声影与其上方肌肉及其相似，甲舌膜起止于舌骨和甲状软骨后缘，而不是前缘，所以，我们会在甲状软骨后方看到甲舌膜和喉上动脉，喉上神经内侧支。此时可让患者吞咽，甲状软骨在超声图像中一上一下，时而出现，时而消失，而甲状软骨上方的肌肉不会出现此征象，由此可断定此为甲状软骨（该方法简单易行，老司机强推！）
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视频1：仔细观察进针路径，穿刺针直抵甲状软骨，无法刺破，此时探头的位置位于甲状软骨上缘，此时，首先不要气馁，你离成功只有一步之遥，只需要调整探头稍微向头侧移动，略过甲状软骨上缘即可，此时便可成功穿刺
图7：超声放置于颈部正中舌骨位置，舌骨的超声图像，形似拱桥，此为初始定位标志
图8：探头往外往下移动，使超声探头位于舌骨和甲状软骨之间，观察到甲舌膜、甲舌膜深面的喉上神经、喉上动脉
图9：短轴入路局麻药注射后超声图像，注射位置甲舌膜深面，喉上动脉旁（即甲舌膜里寻喉上）
针对短轴入路初学者难以掌握的实际情况，后来我们在阅读文献过程中接触到喉上神经阻滞的长轴入路，即旁矢状位长轴扫查。长轴扫查注意几个关键结构，为两骨、两肌、一膜。两个骨性结构为头侧的舌骨和尾侧的甲状软骨，甲状软骨对超声通透性较好，超声下影像跟肌肉成像差不多，但软骨内有类似纤细沙粒的影像，针刺质硬，不能穿透。两层肌肉为表面的胸骨舌骨肌和深面的甲状舌骨肌，有时候会发现更表浅的肩胛舌骨肌。一层膜结构为甲状舌骨膜，为连系舌骨与甲状软骨上缘的薄膜，由弹性纤维组织构成，中央部分增厚为甲状舌骨正中韧带，后外侧缘增厚部分为甲状舌骨侧韧带。另外大概有3%～27%的患者超声下可以在头侧看到全部或部分下颌下腺，这一解剖结构有助于我们辨识舌骨和甲状软骨位置。为了更形象记忆该结构，我们可以参考桥墩、桥面模型理论，桥墩为头侧的舌骨和尾侧的甲状软骨，桥面为甲状舌骨膜，甲舌膜上方的肌肉为川流不息的车流。头侧的舌骨位置更接近体表，而尾侧的甲状软骨相对舌骨更深一些，甲舌膜深度相对于甲状软骨微深一点点，向头侧陷于舌骨深面（甲舌膜起止于舌骨、甲状软骨后方）。两骨一膜结构相对容易识别，降低学习难度，容易被初学者掌握，但是因为旁正中矢状位舌骨和甲状软骨之间的距离相对较窄，大概1cm左右，所以，只能采用平面外技术进针，建议注射位点在甲舌膜深面，即超声小王子推荐的甲舌膜里寻喉上，穿刺时嘱患者不要吞咽，以免影响图像显示。注射在甲舌膜浅面也是可以的，但要注意药量，药量太大容易把喉上神经外侧支一并阻滞，即支配声门运动的环甲肌被阻滞，患者发音会变粗变弱，纤支镜气管插管时声带固定，不会关闭，黏膜麻痹，呛咳反射消失，所以，饱胃患者有发生反流误吸的风险（当然，这也是清醒表麻气管插管一个的共有问题）。
图10：桥墩、桥面模型理论：桥墩为头侧的舌骨和尾侧的甲状软骨，桥面为甲状舌骨膜，甲舌膜上方的肌肉为川流不息的车流，桥面下方为喉上动脉和喉上神经内侧支。
图11：经典的旁正中矢状位长轴入路喉上神经内侧支阻滞的超声图像（该图像国外文献很多标识错误，所以，大家一定要有火眼金睛才能不被迷惑，当然也说明国外对该区域的精细解剖不熟悉）
图片来源：Kumar Amarjeet,Sinha Chandni,Kumar Ajeet et al. Transverse approach for ultrasound-guided superior laryngeal nerve block for awake fiberoptic intubation. .Saudi J Anaesth, 2017, 11: 373-374.
图12：采用平面外技术进针，建议注射位点在甲舌膜深面，即超声小王子推荐的甲舌膜里寻喉上。穿刺时嘱患者不要吞咽，以免影响图像显示和操作
据我们临床实操发现，旁正中矢状位扫查对于大部分患者来说，图像较容易识别，学习掌握难度较低。两个骨性结构：头侧的舌骨和尾侧的甲状软骨，甲舌膜正是覆盖在这两个骨性解剖上的一层膜，定位好两个骨性结构，甲舌膜便较容易识别，而甲舌膜是实施超声引导喉上神经阻滞的关键解剖、重中之重。无甲舌膜不喉上，大家一定切记！！！如果在长轴入路识别了甲舌膜，我们记住甲舌膜大概的深度，图像特点，周围解剖，此时可以旋转探头90°，旋转过程中始终观察甲状软骨位置，以防和肌肉图像混淆。此时在短轴切面上观察甲舌膜及喉上动脉则相对简单，即首先要识别最好识别的图像，然后印入大脑，再用熟悉的图像验证拿不太准的图像，这样才心中有底，阻滞实施起来有信心。探头旋转见下图：
图13：首先旁正中矢状位长轴扫查，确定甲舌膜后探头旋转90°，识别短轴入路的甲舌膜。
短轴、长轴入路介绍完毕，我们再介绍另外一种扫查方法，该方法最初来源于上海六院王爱忠教授，2018年王爱忠教授在我们科室授课时提了这么一句：可以采用定位甲状软骨上缘的方法来识别喉上神经，讲者用心，听者有心。这种短轴扫查方法和临床思路，跳出了超声小王子以舌骨为目标，然后向下向外扫查识别甲舌膜和喉上动脉、喉上神经的方法，一个从头侧向尾侧扫查，一个从尾侧向头侧扫查，都有骨性标志，但初始参考标志不一样，是不一样的烟火，但最终注射位置是相同的，即从不同的方向登上了珠峰，接近了真理。在临床实操过程中，我们发现，甲状软骨上缘入路更适合临床实操，更利于初学者掌握。
图14：以甲状软骨上缘为初始定位目标的短轴入路扫查方法，定位甲状软骨上缘，甲舌膜跟甲状软骨上缘差不多在同一平面，且甲舌膜呈线状高亮回声，向上移动过程中只要看到甲状软骨消失即可，整个超声图像变化不大，甲舌膜这一关键解剖不会从视野中走丢。
图15：甲状软骨上缘超声图像，甲状软骨可以体表触摸，也可以采用吞咽法，甲状软骨会在超声视野中出现消失，而表面的双层肌肉则不会，以此来鉴别甲状软骨和表面的双层肌肉。
图16：识别甲状软骨上缘后，探头稍微往头侧移动，略过甲状软骨上缘即可，此时图像位于舌骨和甲状软骨之间，即经典的短轴入路图像。
南京市第一医院单涛老师在今年青草互学讲课时，曾经给大家介绍了另外一种以甲状腺上极作为解剖定位标志的喉上神经阻滞方法，此方法以甲状腺上极和甲状腺上动脉作为超声定位标志，将药物注射在甲状腺上极包膜后方，从临床实际阻滞效果来看，此方法具有可行性，但药物是以何种通路阻滞了喉上神经呢，单涛老师所在课题组正与南京医科大学解剖教研室合作积极探索，相信很快就能揭晓答案。我们的理解，该入路注射位置在甲状软骨中段（教科书说，甲状腺上极位于甲状软骨中段，但实际变异较大），识别甲状腺上动脉，此时的甲状腺上动脉已经从头侧的颈外动脉发出一段距离了，且喉上神经外侧支伴随甲状腺上动脉，所以，我们推断，此阻滞更像一个筋膜间隙阻滞，通过药液向头侧扩散，然后阻滞喉上神经，这个阻滞喉上神经包括喉上神经内侧支，外侧支，是一棍扫，一锅端的方式，但是药液既然能向头侧扩散，同样也可能向尾侧扩散，所以有一个担心就是药液会不会向尾侧扩散阻滞气管食管间隙的喉返神经，也许我们的担心是多余的。该入路非常规入路，目前对于该入路解剖扩散路径和并发症，尤其是喉返神经是否会被阻滞尚不清楚，安全起见，建议大家谨慎尝试。
图17：探头横向短轴放置于甲状腺上极，红色三角所示为注药位置
▲扫码查看视频视频2：甲状腺上极入路喉上神经阻滞
既然这种扩散通路是存在的，所以我们自创了另外一种入路，即甲状软骨上缘入路，该入路直接以甲状软骨为指示标志，甲状软骨离皮肤表面较近，且针刺有骨质感，把不太容易识别的甲舌膜转变为更容易触摸和识别的甲状软骨上缘，阻滞位点从筋膜变为软骨，非常适合初学者，难度大大降低，估计盲法都可以操作了，但我们不推荐盲法操作啊！推广超声引导可视化的目的，是要接地气，但是不能糟践了好东西，生活需要仪式感，工作亦如此。超声就是麻醉科一个仪式感非常强的工具，超声一推，探头一放，你再给患者讲一讲可视化技术，患者立马觉得仪式感非常强，虽然看不懂，也听不懂，但不明觉厉，猴赛雷啊！
图18-19：甲状软骨上缘入路喉上神经阻滞，属于筋膜间隙阻滞，也是一棍扫方法，针尖顶着甲状软骨上缘注射局麻药，其药物扩散路径和并发症有待商榷，目前只是提出这一概念，尸体解剖研究没有。
以上讲了两种常用入路（短轴入路、长轴入路），两种新的改良入路（甲状腺上极入路、甲状软骨上缘入路），关键点在于寻找甲舌膜。我们临床实操过程中发现，喉上神经很纤细（直径约1-2mm），小眼睛，很难寻找，而喉上动脉在超声图像上时有时无，能不能找到靠缘分，其他参照物都不稳定，只有甲舌膜最可靠。单涛老师曾在青草互学开年第一讲给大家介绍喉上神经间隙阻滞的方法，该筋膜间隙阻滞的好处就是不用寻找喉上动脉和喉上神经，只需要识别甲舌膜和上方的肌肉即可，二者之间即为喉上神经间隙。其实，从广义层面来讲，甲舌膜浅面，深面的筋膜间隙，都可以视为喉上神经筋膜间隙（也许有学者认为甲舌膜深面为会厌前间隙）。喉上神经筋膜间隙阻滞其实我们临床中经常采用的阻滞技术，这不就是长轴入路喉上神经阻滞嘛，只不过注射位置换为甲舌膜浅面而已，我们只做不说，心中有思路，手上没文章，所以，细节上的创新一定要落实到文字上，否则都是idea，没真正转化为生产力。最近几年，筋膜间隙阻滞十分火爆，而喉上神经阻滞的筋膜间隙阻滞的思路其实在2012年已经被国外学者Barberet G等率先提出，平时读书少，眼界容易局限，思路打不开，所以多读文献，才能把握一些技术的研究进展和最新技术。
图20：喉上神经阻滞周围神经结构的解剖[侧面解剖（A）和旁正中斜矢状切面解剖（B）]，舌骨下区超声图像（C）和超声探头放置位置（D）。图示（1） TC：甲状软骨；（2）HB：舌骨；（3）TH-Mb：甲舌膜；（4）THM：甲状舌骨肌；（5）甲状舌骨肌起点，附着点；（6）喉上神经内侧支；（7）环状软骨；（8）喉上动脉；（9）甲状腺上动脉；（10）颈外动脉；（11）下颌下腺；（12）腮腺。
文献来源：Barberet G,Henry Y,Tatu L et al. Ultrasound description of a superior laryngeal nerve space as an anatomical basis for echoguided regional anaesthesia. .Br J Anaesth, 2012, 109: 126-8.
既然是筋膜间隙阻滞，那么难度就要降下来，所以，我们采用了长轴平面内阻滞路径，如下图：
图21：喉上神经筋膜间隙阻滞探头放置位置和进针方向（黑色矩形为探头，推荐曲棍球探头，即小脚丫探头，蓝色箭为进针路径）
图22：喉上神经阻滞长轴扫查切面超声图像：路径1，直接注射在甲舌膜表面的喉上神经筋膜间隙，亦可以注射在甲舌膜深面，路径2针尖顶着甲状软骨上缘注射，有甲状软骨作为注射屏障，更安全。极力推荐路径2，患者可颈部垫枕，仰头，针尖注射位点在甲状软骨和甲舌膜交界处，调整角度和进针路径可实施平面内技术进针，比如可使用小脚丫探头、采用佛山柳垂亮主任的弯针技术（柳主任是直男）。单涛老师更倾向于平面外进针方法，因为我们使用的高频线阵探头相对于颈部来说比较长，尤其是对于颈部短粗的患者，平面内进针无论从头侧还是尾侧进针，均难以实现。
图23：左侧图：旁矢状位喉上神经间隙阻滞；右侧图：平面外技术，注药于甲舌膜上方，观察到药液向甲状软骨表面扩散
喉上神经筋膜间隙阻滞虽然简单易行，但也不是万能的，对于颈短，BMI>30，颈围>40cm，舌骨和甲状软骨间隙非常窄的患者，也显示不清晰，导致该阻滞无法实施，不过，甲状软骨上缘阻滞是万金油阻滞（某些时候也会被强直性脊柱炎头颈前屈不能活动的患者打脸，或者让折刀人患者打脸，不过打脸的概率不大），可以在甲舌膜显示不清的特殊病例尝试，这是我们这次科普强力推荐的应对特殊患者给出的喉上神经阻滞方案。
图24：200斤颈部粗短年轻患者的甲舌膜图像，完全get不到图像的真谛，所以这样的患者推荐长轴入路识别甲舌膜，然后探头旋转90°识别短轴入路图像。或直接用甲状软骨上缘喉上神经阻滞
以上为我们对超声引导喉上神经阻滞的理解，个人能力有限，有些地方难免失之偏颇，对于喉上神经阻滞，国内外文献鱼龙混杂，细节错误很多，说明大家对该区域阻滞理解不够深入，所以，超声引导喉上神经阻滞，还处于跑马圈地阶段，没有国际共识，没有国内专家指南，很多地方值得深挖，只要临床方案设计合理，也很容易出文章。此篇科普，我们也介绍了几种自己理解创造的最新入路，没有前瞻性研究，是机遇也是机会，欢迎大家勇于尝试，勇于拿出自己收集的第一手临床数据，跟我们分享你的实战经验。当然，我们两个小萝卜年资尚浅，又读了很多有毒文献，难免自身中毒太深，如有错误，各位老师、大咖批判时请高抬贵手，手下留情。当然，如果您有更好的方法和入路，欢迎跟我们交流，我们为了这篇科普，翻箱倒柜、倾囊相授，当然，作为知识分子，风骨不能丢，坚持卖艺不卖身的原则100年不动摇，同时我们两家医院都开设超声引导区域阻滞的培训班，定期举办短期培训，您来我们的培训班，我们手把手带教，让您感受知识的狂风暴雨，欢迎各位老师和学员到厦门、南京我们的医院近距离切磋技艺。
超声引导神经阻滞在清醒气管插管中的应用方案简介：
首先看一下气管插管经过的解剖结构的神经支配：
图25：神经支配如下：
[*]腭大神经和腭小神经为鼻甲和鼻中隔后2/3提供感觉支配。
[*]筛前神经支配鼻腔的其余部分。
[*]舌咽神经为舌后1/3粘膜和味蕾、会厌舌面（舌支）、咽壁（咽支）和扁桃体（扁桃体支）提供感觉神经支配。
[*]喉上神经支配舌根、会厌喉面、杓会厌皱襞和杓状软骨。
[*]喉返神经为气管和声带提供感觉神经支配。
南京第一医院清醒气管插管操作流程：
每个医院都有自己的方法流程和习惯，无论是经口还是经鼻清醒气管插管，所有的方法无外乎以下几种表麻方式的排列组合，清醒气管插管是我们麻醉医生的独门秘籍，然而这种独门秘籍并不是每个人都能运用的炉火纯青，临床应用受限的原因其一是操作准备时间太长，太麻烦；其次是表麻效果不理想，患者呛咳、体动太厉害，自信心受挫，成就感不高，越来越不想做；最后就是不能熟练使用纤支镜，山路十八弯就是找不着声门、进不了气管。
图26：鼻咽、口咽、喉咽、气管对应的粘膜麻醉方式和神经阻滞方式
熟练的清醒气管插管有赖于完善的表面麻醉和纤维支气管镜的熟练使用。以下以经鼻插管为例，简要介绍一下我们南京市第一医院麻醉疼痛科常用清醒
气管插管流程：
患者入手术间核对后，3～4根蘸有2%利多卡因的棉签一并塞入鼻腔行表面醉（主要看患者鼻孔大小），同时口咽部含漱达克罗宁胶浆5ml行口咽部表麻（至少5min），在静脉开通后给予长托宁抑制腺体分泌并适当镇静；因大部分需清醒气管插管的患者需要做有创动脉血压监测，在另一位麻醉医师行动脉穿刺置管时行超声引导双侧喉上神经阻滞，待阻滞完成、血气结果出来后，嘱患者吞咽掉或吐出含漱的达克罗宁胶浆。而后环甲膜穿刺给予2%利多卡因3ml，穿刺时嘱患者屏气，尽量不要咳嗽，给药后嘱患者用力咳嗽。至此，所有表麻全部完成，进入我们的纤支镜引导插管环节。以上，每一个步骤环环紧扣，熟练的话可以在10min之内顺利完成清醒气管插管。当然，这有赖于麻醉医师对每一个步骤了然于胸，对每一个表麻手段熟练运用，并且对纤支镜的使用驾轻就熟。
最后有两句话送给新青年的各位战友：1.Practice Make Perfect! 2.只有把简单的事情复杂化，才能把复杂的事情简单化。临床工作中可能没有那么多的条件练习清醒气管插管，这个时候我们就需要给自己创造条件，将整个过程分解，主动找机会练习各个表麻方法、练习纤支镜的使用，久而久之，必定神功大成。
图27：南京市第一医院清醒气管插管表麻和神经阻滞步骤一览
前方有坑：喉上神经几个悬而未决的问题
1、甲舌膜表面的喉上神经间隙阻滞药物的扩散范围，推荐的最佳注射剂量，不同容量喉上神经外侧支被阻滞的概率为多少？
2、甲状软骨上缘注射局麻药，局麻药扩散范围，喉上神经阻滞成功的概率是多少？
3、喉上神经阻滞，出现喉返神经并发症的药物剂量是多少？是注射层次错误导致喉返神经阻滞概率大一些，还是容量导致喉返神经阻滞概率大一些？（教科书说，盲法操作喉上神经阻滞，注射过浅或药量过大容易发生喉返神经阻滞。）
4、4%利多卡因国内很少见，环甲膜穿刺建议采用高浓度利多，但目前来看不现实。2%利多粘膜表面麻醉，起效时间大概在3min，维持时间15-20min（临床经验，也许并不太正确），所以，2%利多环甲膜表面麻醉，是否存在气管插管的最佳窗口期这一说法？
5、不同浓度的罗哌卡因（0.2%-0.5%）替代1-2%利多卡因行双侧喉上神经阻滞，对于气管插管的脊柱侧弯手术术中唤醒时患者舒适度的深入探讨。
6、喉上神经阻滞，不仅仅用于处理困难气道，用于清醒气管插管辅助麻醉，也可用于耳鼻喉科支撑喉镜手术抑制血流动力学巨变，该手术时间快，支撑喉镜置入会厌背面即喉面时，刺激到喉上神经在会厌的分支，该手术步骤刺激性大，很多患者一过性心率减慢，是喉上神经阻滞不二之选，当然喉上神经在麻醉科应用很多，需要大家不断拓宽其适应症。
对于喉上神经阻滞的适应症，没有做不到，只有想不到，小技术大作为！在气管插管抑制剧烈循环波动方面，喉上神经阻滞，四两拨千斤，让气管插管的对气道的刺激降低到喉罩置入水平，河北医科大学第四医院把超声引导喉上神经阻滞用于手术室外气管镜的辅助麻醉，患者咳嗽评分降低，低氧血症发生率降低，缩短支气管镜检查时间。
文献链接：Zhou Chao,Hu Tao,Fu Jianfeng et al. Ultrasound-guided superior laryngeal nerve block can reduce coughing scores, decrease the incidence of hypoxemia, and shorten examination times during bronchoscopy: A randomized controlled trial. .J Clin Anesth, 2020, 63: 109759.单涛老师简介：硕士，主治医师，南京市第一医院麻醉疼痛科，首届“华夏杯“中青年区域麻醉与疼痛超声技能大赛全国总决赛第三名，第五届百花齐放神经阻滞视频展演“江苏省总冠军”，曾多次担任区域阻滞workshop讲师（如中华疼痛学年会，南京市麻醉年会，江苏省肿瘤麻醉年会等）
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好文章，收藏了！！！ 超声引导喉上神经阻滞
可以应用于清醒插管，也就是说插管基本无刺激了，
那能不能应用于，气管异物保留呼吸，麻醉镇静取异物手术中呢？？？
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