【麻醉查新笔记】盘点一下妇产科专用的“止血药”：垂体后叶素、缩宫素和前列腺素等
本帖最后由 muzirno 于 2020-6-28 09:44 编辑相对于一般外科手术而言，妇产科手术经常与子宫相关。因此，除了常用的外科止血手段外，妇产科医生还经常会在术中使用子宫收缩药物来控制术中出血。考虑妇产科医生的个人偏好不同，术中所用子宫收缩药物的种类和剂量也不尽相同。对于麻醉医生而言，我们在关心这些药物止血效果的同时，往往会发现它们对患者呼吸循环的影响也各有轻重，本文将主要参考《施耐德产科麻醉学第5版》和国内外文献，重新复习一下这些妇产科专用的“止血药”。
1. 垂体后叶素
垂体后叶素并不是单一成分的药物，它里面包含缩宫素（催产素）和抗利尿激素（加压素）。从药理作用上看，缩宫素可使子宫肌层强烈收缩，压迫其中血管从而减少出血，而抗利尿激素则可以直接收缩小动脉和毛细血管，有利于血管破裂处血栓形成，进一步协同控制子宫出血。因此，垂体后叶素对于控制子宫出血的效果应该是更为理想的，而在子宫肌瘤剔除术中，垂体后叶素也似乎较缩宫素更受妇科医生青睐。
查阅相关文献，不同研究中垂体后叶素的使用剂量并不相同，最低报道的剂量为2 U，而最大的剂量达12 U。但确定可以确定的是，不同剂量的垂体后叶素均可引起严重的心血管不良反应，其中最严重的是心脏骤停，而这一反应主要出现在单次注射剂量大于6 U中（图1）。
图1大剂量子宫注射垂体后叶素引起血管强烈痉挛
根据近期有关小剂量垂体后叶素临床疗效的研究，术中视情况采用垂体后叶素2~3 U间隔注射同样可获得满意的子宫收缩和止血效果。遗憾的是，临床中不少妇科医生认为低于6 U的垂体后叶素不能达到良好的子宫收缩效果。因此，当术中需要用较大剂量的垂体后叶素时，我们最好建议妇科医生稀释药物后间隔注射，并警惕用药后的心血管反应。
2. 缩宫素
缩宫素作为剖宫产中控制产后出血的一线药物，在临床中十分常用。在上文中也提及，缩宫素主要通过增强子宫平滑肌收缩，从而达到控制子宫出血的效果。然而，对于血管平滑肌而言，缩宫素的作用并不是收缩，而是舒张。因此，在静注缩宫素之后，我们最常观察到的是血压的下降，并伴随心率的显著上升。
参考Rosseland等的研究（图2），缩宫素5 U静注后，药物约在1.5 min后达到药效高峰，此时，产妇的平均动脉压力约下降20 mmHG，心率增幅可达20 bpm。此作用约在5 min后减弱，且对血压的影响时间可持续1 h。考虑缩宫素的使用剂量往往大于5 U，产妇在接受缩宫素后的循环改变可能更大，因而可能会导致产妇心肌缺血的发生，提示我们对于合并心脏病的产妇在应用缩宫素时需要特别注意。
图2缩宫素对血流动力学的影响
此外，一次性大剂量的缩宫素静注会引起高血压，而且缩宫素对于气管平滑肌为收缩作用，使用缩宫素后可引起支气管痉挛（图3）。根据相关的药理研究（图4），剖宫产中静注缩宫素0.35 U可使90 %产妇子宫完全收缩（ED90）。即便对于接受长时间（10个小时）缩宫素催产的产妇，剖宫产术中的缩宫素负荷量也仅约为3 U（ED90）。
图3缩宫素副作用呈剂量相关
图4缩宫素量效曲线
但参考国内的文献，缩宫素的常用剂量范围在5~20 U，即临床中所应用的缩宫素往往大于实际所需。在我国《产后出血预防与处理指南（2014）》中，专家建议缩宫素的使用方法为：缩宫素10 U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后10~20 U加入晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度250 ml/h，约80 mU/min。
需要注意的是，该共识中缩宫素负荷量并不是静注给予，局部应用缩宫素或能减轻药物的副作用。考虑术中缩宫素使用的决定权并不在麻醉医生手中，我们更需根据患者实际情况与术者多沟通，并在应用缩宫素后留意静滴缩宫素的速度，避免速度过快导致上述不良事件的发生。
3. 前列腺素
虽然前列腺素类药物（PGs）临床上一般作为促进子宫收缩的二线药物，但这丝毫不减它们在妇产科手术中的出场率。PGs可调节胞内钙离子浓度，使子宫平滑肌细胞兴奋性升高，并且可以增强缩宫素的作用，促进子宫收缩。由于PGs受体在体内脏器分布十分广泛，因此PGs可以通过与对应受体的结合，在体内产生多种生物学效应。
妇产科中最为常用的PGs主要作用于PGE受体和PGF2α受体（图5）。这两类药物比较一致的是均可以舒张血管，但临床上降压作用似乎并不明显。相反，大剂量使用PG F2α类药物却可引起高血压的发生。除此之外，它们均可引起胃肠道平滑肌收缩，因而恶心、呕吐在此类药物中极为常见。
图5妇产科常用的前列腺素药物（摘自 第一妇产）
最值得我们注意的是，它们对支气管平滑肌的作用是截然不同的。PGE类药物（米索前列醇等）可以松弛支气管平滑肌。治疗肺动脉高压可选药物之一，前列地尔就是属于此类药物，因此，PGE类药物一般不引起明显的呼吸系统并发症。相反地，PGF2α类药物则会引起支气管平滑肌的收缩。治疗宫缩乏力性产后出血的卡前列素氨丁三醇（欣母沛）则是此类药物。因此，咳嗽是欣母沛较常见的副作用，而呼吸困难、喘鸣、甚至哮喘等也时有发生（图6）。
图6欣母沛的副作用
综上看来，欣母沛和缩宫素在药效上是相似的。因此，当术中欣母沛和缩宫素联合使用时，药物不良反应可能更为频繁且明显。产妇极有可能会出现明显的恶心呕吐、胸闷等症状，部分产妇会出现血压升高，甚至出现氧饱和度的明显下降，我们需要密切关注生命体征的改变，给予及时的对症处理。
4. 结语
上述药物对患者术中呼吸循环影响不容忽视。可惜的是，药物使用的时机和方式往往并不由我们所决定。因此，我们更应该熟悉它们的药理机制和常用的剂量及方式，才能对妇产科医生的术中医嘱可能引起的副作用心中有数，并作出更从容的处理。
主要参考文献：
1. 《药物说明书（垂体后叶素、缩宫素和卡前列素氨丁三醇）》
2. 《施耐德产科麻醉学第5版》
（个人观点，不构成临床建议）
http://www.xqnmz.com/data/attachment/forum/202006/06/083617bha8ozbprr6ruzba.png
给与缩宫素之后（任何途径，肌注或静滴或静推），几乎是即刻心率就会攀升，半分钟到一分钟就会从80攀升到120~140左右。心率的升高几乎就是瞬间发生的，比阿托品起效的时间快的多，和肾上腺素的起效时间差不多，只不过没有肾上腺素那么猛烈。 静脉滴注缩宫素后，好多病人面部潮红，也遇到过自述胸口发闷的病人 优秀，临床工作中，这个缩宫素我还是选择3-3-3；产科医生子宫注射10u后，静脉推3u，观察，子宫收缩良好，出血控制可，就3u/500mlivgtt，宫缩不好就再iv3u，观察3-5min，寻找最合适的缩宫素剂量。 现在我们这妇产科都是常规子宫肌注10U缩宫素，静脉滴0.1MG卡贝缩宫素，再静脉滴10U缩宫素，有这个必要吗？ 应用米索后确实有呕吐的现象，当时也没考虑是米索的事，现在才恍然大悟缩宫素引起心率增快到很常见到
卡贝缩宫素恶心呕吐率10-40%，一旦病人呕吐每次产科都说是麻醉引起的，无语。 垂体后叶素的作用时长是多少呢？
最近碰到1例子宫肌瘤挖除术，术中宫体注射垂体后叶素6U，缝完子宫又宫体注射6U,苏醒期出现低氧血症，刺激性咳嗽，干啰音。
垂体后叶素会不会直接刺激支气管平滑肌收缩？
望明白人给解释解释，谢谢 嗯嗯，这个很实用，妇产科术中太常用这些药了。 lewaiwai2005 发表于 2020-12-4 08:10 static/image/common/back.gif
垂体后叶素的作用时长是多少呢？
最近碰到1例子宫肌瘤挖除术，术中宫体注射垂体后叶素6U，缝完子宫又宫体 ...
垂体后叶素包括缩宫素，缩宫素会引起支气管痉挛
胸闷，恶心呕吐，面色潮红，在临床上是经常看到的
这些副作用有啥处理办法呢？跟输注速度有关吗
今天做了一例子宫肌瘤剔除术，静滴了20+20U缩宫素，血压心率还好… 对于作用于子宫的止血药，各个医院，各个医生使用方案差别距大。碰到宫颈注射垂体后患者胸闷、呼吸困难，血氧下降，恶心呕吐不适。我们医院的医生的用法是1支垂体（6U）稀释至5ml，一次注完。问了另外两家医院，一家是1支稀释到20ml,另一家是稀释至50ml，均为分次少量注射，问了这两家麻醉医生，循环很少波动。
另外我们妇产科的医生希望让病人含服“卡孕栓”，其主要目的是利用这个药的副作用（腹泻）来减少术后肠胀气的发生，我也是无语了。 手术中缩宫素使用剂量及使用方法的问题，一直是由产科医师主导决定的，但出现的副作用都是由麻醉医师承担了，有的时候再使用卡孕栓，欣母沛等等，但一旦出现问题的时候，都是麻醉来承担。产妇面部潮红，咳嗽都算是好的，曾经产妇使用完欣母沛后出现频发室早的，让麻醉和手术医师都出了一把汗。
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