珠江视界 | 陈永权教授：产科麻醉的焦点问题
编者按上一期公开课笔记我们共同复习了妊娠合并心脏病患者的管理。本期珠江视界我们将通过陈永权教授的《产科麻醉的焦点问题》复习产科麻醉临床上最常面临的一些问题及其处理对策。
课程题目：产科麻醉的焦点问题主讲人：陈永权 主任医师皖南医学院弋矶山医院特邀嘉宾：汪胜友主任医师安徽省妇幼保健院
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整理：王永伟点评：梁启波
前 言中国剖宫产率现状：世界卫生组织对剖宫产设置的警戒线为15%英、美、日剖宫产率均在警戒线以下中国的总剖宫产率为46.5%一、麻醉的选择：全身麻醉OR椎管内麻醉？当前形式：椎管内麻醉在产科手术中，是首选和主流麻醉方式。有下列情况时，应当选择全身麻醉：A、产妇拒绝，或有精神病、严重神经官能症、精神高度紧张等不能配合；B、有脊髓或脊神经根病变、颅内高压等，或有脊柱外伤的孕产妇；C、血流动力学不稳定；D、穿刺部位感染及脓毒症；E、凝血异常
椎管内麻醉：优点：患者术中清醒，减少误吸性肺炎、避免困难气道插管的一些问题缺点：交感神经阻滞→低血压《麻醉与镇痛》杂志2017年的报导对美国2010年至2015年218,285例剖宫产病例进行统计，全麻剖宫产率为5.8%，占紧急剖宫产的14.6%。
全身麻醉主要见于大学医院（综合实力比较强）、周末或下班后（非正常上班时间）、ASA III级以上（高危产妇）以及小于18岁的产妇中。1979-1981年之间，美国的全麻产妇死亡率是是区域阻滞麻醉的2.3倍。到1985年至1990年期间，区域阻滞麻醉的产妇死亡率下降，全身麻醉产妇死亡率不变。全麻产妇死亡率是区域麻醉产妇死亡率的16.7倍。
既往认为，产科麻醉中，区域阻滞麻醉的安全性优于全身麻醉。全身麻醉是导致产妇死亡的独立影响因素。
美国疾病控制中心的数据显示，1997-2002年，剖宫产全身麻醉与区域阻滞麻醉产妇相比危险系数为1.7。死亡率的差别无统计学意义。
早期全身麻醉高死亡率数据的准确性被质疑，考虑原因：1、早期全身麻醉可能被用于情况更严重的产妇。2、随着气道工具和监测手段（新型药物、工具、监测手段）的进步，早期因全身麻醉准备不足导致的死亡率现已改善。
气道问题是产科全麻导致产妇死亡的主要因素。
产生困难气道的主要原因：孕产妇生理改变：体重增加，激素水平变化导致血容量增加，气道内毛细血管扩张，肥胖、舌体肿大、气道黏膜水肿、口腔黏膜易出血。
该报导对465名全身麻醉剖宫产气管插管情况进行统计，共发生插管失败案例1例，并通过声门上气道工具解决通气问题，发生率为0.21%。插管十分困难9例，但完成插管。
总体结论：全身麻醉剖宫产是安全的，风险极小的。
导致产妇死亡的重要原因之二：胃内容物误吸
处理方法：环状软骨压迫+快速顺序诱导
环状软骨压迫：诱导时给予10牛顿压力，意识消失后给予30牛顿压力。但压力的大小过于抽象，难以掌握。
胃排空影响因素：即往观点：子宫增大，胃的生理位置发生改变，其活动和排空速度减慢。B超观测显示：孕妇胃部排空的速度与常人没有差异，只是在进入产程后，宫缩疼痛影响胃排空速度。因此饱胃排空时间可能大于八小时。
指南观点：孕妇胃排空延迟、胃内压增加以及食道下段括约肌张力降低增加了反流、误吸的危险性。对于剖宫产手术麻醉管理都应遵循“饱胃”的管理规范。
二、低血压评估的问题1、低血压的诊断标准：SBP低于基础值的80%
2、低血压原因：（1）交感神经节前纤维广泛阻滞(2) 妊娠子宫对腹主动脉 、下腔静脉的压迫，麻醉后进一步加重(3) 麻醉前禁饮禁食(4) 妊娠期自神经功能发生改变
3、对产妇的影响：（1）恶心呕吐，增加误吸风险（2）胸闷，呼吸困难（3）躁动不合作，影响手术的顺利进行（4）意识改变（5）循环的骤停
4、对胎儿的影响：（1）子宫的血流↓=子宫动脉压↓-子宫静脉压↓（2）胎儿缺血缺氧（3）胎儿宫内窘迫（4）产后胎儿缺氧性脑病
注：在剖宫产术中，胎儿取出母体前动脉收缩压低于90mmHg,持续2分钟以上，或反复低血压会引起胎儿脐动脉酸中毒，Apgar<7分的病例显著增加。
3、低血压预测：（1）临床表现: 妊娠末期能否平卧。平卧后是否有恶心、呕吐、头晕等表现来预测（2）分别连续两次测量孕妇左侧卧位和仰卧位的BP、HR。（其中一项阳性者）A.连续两次测量产妇仰卧位与侧卧位HR。仰卧位心率增加>10次/分B.连续两次测量产妇仰卧位与侧卧位SBP。仰卧位SBP降低大于15mmHg.
（3）术前自主神经系统活性（HR频谱分析）：A. 低高频比值是反映心交感-迷走神经均衡性的定量指标B. LF/HF>2.5 时低血压风险较高，LF/HF<2.5低血压的风险较低C. HR变异性（HRV）大的产妇交感神经活性高，更容易出现低血压D. 孕期孕妇体重增加少于11Kg, HR变性增加，低血压的发生率增高
（4）血管内容量与低血压密切相关：A、灌注指数（PI） 是以数字形式表示指端血管容量的相对大 小B、脉搏灌注指数变异值越高，血管内容量越低，低血压发生的可能性就越大C、剖宫产期间基础脚趾PIs 与低血压的发生呈反方向变化；腰麻后持续PIs监测有助于预测低血压的发生及反映下腔静脉受压的情况
注：PI是指血流灌注指数（Perfusion Index，PI）,指被监测部位，如手指、脚趾、耳垂处搏动的血流与非搏动静态血流比值，表示监测部位的脉搏强度。PI值反映了脉动血流情况，即反映了血流灌注能力。脉动的血流越大，脉动分量就越多，PI值就越大。因此，测量部位（皮肤、指甲、骨骼等影响）和病人本身的血流灌注情况（动脉血液的流动情况）都将影响PI值。由于交感神经会影响心率和动脉血压（影响脉搏动脉血流），所以人体的神经调节系统或精神状态也会间接影响PI值。因而，不同麻醉的状态下，其PI值也会不同。PI的普遍推荐范围，成人>1.0,儿童>0.7
三、低血压的处理：1、使产妇腰臀部左倾15度：手术床左倾位或借助楔形体位垫（研究显示左倾15度与30度二者对血压的影响没有差异）
2、液体治疗：A、晶体液于麻醉即刻扩容优于预扩容B、晶体的即刻扩容跟胶体的即刻扩容同样有效，二者对预防低血压的效果没有显著区别
专家建议：如果没有大出血，建议不用胶体。能不用胶体就不用胶体。胶体可能会引起肾脏损伤，因此对胶体的使用存在争议。
3、血管活性药物A、麻黄碱：ɑ 、β受体激动剂，能直接激动β1受体，HR及心输出量增加；还可间接促进交感神经末稍释放去甲肾上腺素（易快速耐受）。曾经是产科麻醉的一线药物。缺点：使心率增快、心肌耗氧增加；容易通过胎盘,进入胎儿体内，可增加新生儿酸血症的发生率。 推荐用法：酌情静脉注射5～15mg。
B、去氧肾上腺素：ɑ受体激动剂，对α1受体的激动作用远大于α2受体，作用较弱而持久。使收缩压和舒张压升高，可反射性兴奋迷走神经，减慢心率，降低心肌氧耗，起到心肌保护作用。如产妇不存在心动过缓，推荐作为首选用药之一。推荐用法：静脉50～100μg缓慢注射
C. 盐酸甲氧明：高选择性α1受体激动剂，仅激动外周血管α1肾上腺素能受体，可使收缩压及舒张压同时升高，又能减慢心率，降低心肌氧耗，起到心肌保护作用。如产妇不存在心动过缓，推荐作为首选用药之一。推荐用法：静脉2～3mg缓慢注射。
D、去甲肾上腺素：可作为剖宫产脊髓麻醉期间维持产妇血压的替代血管活性药物，对新和儿结局无不良影响。推荐用法：单次静注5-10μg。
注：去氧肾100ug和麻黄碱6mg在治疗腰麻后低血压疗效相似，但去氧肾上腺组新生儿脐动脉Ph值及碱剩余高于麻黄碱组。但两组新生儿的1min、 5min和10min Apgar评分之间无差异。
专家认为：去氧肾上腺素比麻黄碱更有利。
四、缩宫剂应用的问题1、产后出血（Peripartum haemorrhage PPH）：胎儿娩出后24h内阴道流血量超过500ml, 是我国孕产妇死亡的首要原因；其发生率占分娩总数的2-3%。全球每年有125000产妇死于产科出血。
2、产后出血的原因：宫缩乏力、凝血障碍、胎盘因素、软产道裂伤。其中宫缩乏力占到产后出血的70-80%。
3、缩宫素A、药理作用：通过促进子宫平滑肌收缩减少分娩后出血B、缩宫素可用于预防及治疗产后出血，降低产妇及胎儿围产期的并发症，降低产妇产后出血死亡率C、争议：
优点：全球范围内预防和治疗宫缩乏力的一线用药，在有效预防产后出血的风险，可减少产妇及胎儿围产期相关并发症。
缺点：超过10U可能增加产妇死亡风险；可导致产妇围产期心血管不良反应；有增加新生儿发生胆红素血症、昏迷、视网膜出血等潜在风险。
2009年FDA对缩宫素在择期剖宫产的使用中发布黑框警告4、专家建议：A、缩宫素静脉注射起始剂量<5IUB、避免快速推注C、起始静推+缓慢维持：静注2IU,余3IU加100ml盐水静滴。最多不超过10IUD、使用生理盐水或乳酸林格液配制E、避免使用低渗溶液配制输入以防出现低钠血症F、若宫缩仍然不全，可考虑使用其它宫缩药物联合使用
五、术后镇痛的问题有效的术后镇痛可促进产妇尽快下床活动，以预防血栓的形成。
1、椎管内镇痛硬膜外阿片类药物的应用：A、可单次或连续给药，提供高效的术后镇痛B、PCEA：中、重度疼痛。常采用低浓度局麻药联合阿片类药物（0.15%-0.25%罗哌卡因或0.15%左旋布比卡因+2-3mg/L芬太尼。（皖南医学院弋矶山医院方案）
附 2017 版《成人术后疼痛管理专家共识》推荐方案：常采用低浓度局麻药罗哌卡因或布比卡因复合芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物（见表1）。舒芬太尼0.3μg/ml～0.6μg/ml与0.0625%～0.125%罗哌卡因或0.05%～0.1%布比卡因。
C、脂溶性阿片类药物具有局部麻醉药节约效应，大大降低运动阻滞的发生率
D、争议：阿片类药物的加入增加了眩晕、瘙痒的发生率；导管的留置增加了感染及硬膜外血种的风险，给产妇下床活动带来一定的不便。
陈教授建议：椎管内给药增加神经损伤及其它风险，应尽可能少给药或不给药。
2、全身用药（1）PCIA 方便、安全，患者可控性强、患者接受度高。
（2）舒芬太尼起效快、作用时间短、镇痛效果强、呼吸抑制发生率低，成为产科常用的阿片类药物。
（3）羟考酮缓解剖宫产子宫收缩痛优于舒芬太尼。
（4）附2017 版《成人术后疼痛管理专家共识》PCIA推荐方案：阿片类药物镇痛强度的相对效价比如下：哌替啶100mg≈曲马多100mg≈吗啡10mg≈阿芬太尼1mg≈芬太尼0.1mg≈舒芬太尼0.01mg≈羟考酮10mg≈布托啡诺2mg≈地佐辛10mg。常用PICA药物的推荐方案见表2。
3、PCIA VS PCEA（1）PCIA与PCEA都被证实安全、有效。（2）PCEA镇痛效果更佳、肠道恢复更快（3）PCIA自主性强，不影响产妇照顾新生儿，具有较高的患者满意度。
4、局部神经阻滞腹横肌平面阻滞、髂腹股沟-髂腹下神经阻滞&局部麻醉药手术切口浸润A、提供明确的镇痛B、显著减少阿片类药物的用量C、降低阿片类药物带来的副作用D、导管连续输注局部麻醉药的镇痛效果及持续作用时间都要优于单次伤口浸润，但确切疗效目前仍存争议
5、陈教授意见：如果没有镇痛泵，手术切口部位注射长效局麻药有助于缓解术后疼痛。
问答环节：1、剖宫产全身麻醉，使用喉罩有哪些优点和缺点？能否替代导管常规使用？答：饱胃产妇不可使用喉罩替代插管，非饱胃产妇可使用喉罩替代插管。急诊手术：不用喉罩。常规选择全麻可使用双管喉罩。
2、椎管内麻醉时胎儿娩出后，血压降低的原因有哪些？我们是否可以采取头低位来保护患者的供血？答：决定血压的四个因素：心率、心肌收缩力、前负荷、后负荷。头低位的目的是为了增加回心血量。胎儿娩出后产妇会出现一过性的低血压，是由于胎儿取出的瞬时，腹腔内压力降低，腹主动脉及下腔静脉等腹腔血管受压解除，会造成短时间的外周血管容量床的扩张，回心血量减少，有效循环血容量不足。
3、剖宫产手术胎儿取出后患者生命体征平稳，有些患者诉胃疼不能忍受，有什么方法减轻这种疼痛呢？答：硬膜外麻醉发生率高于腰麻，可静脉用镇痛及用抗酸药。
4、肺动脉高压（60mmHg）无明显症状产妇麻醉方法如何选择，术中就注意什么？答：可以选全麻，也可以选椎管内麻醉。总原则是调整前负荷，降低后负荷。避免所有增加肺血管阻力的因素；避免心肌缺血和低血压；维持心肌收缩力及外周血管阻力；维持窦性心率，避免静脉回流增加。该患者更适宜腰硬联合麻醉。（降肺动脉高压药物：前列地尔、氨茶碱、罂粟碱、酚妥拉明等）
5、全麻剖宫产时，吸入麻醉药可能导致子宫收缩乏力，阿片类药物可以导致小儿呼吸抑制。当子宫收缩不好发生大出血、新生儿娩出后发生呼吸抑制，可以从哪些方面举证与麻醉没有关系？答：子宫收缩不良不建议用吸入麻醉。丙泊酚+舒芬+肌松；TAP；局麻。要有足够人员来处理产妇与新生儿。举证以药典为主。
6、对于妊娠期糖尿病与糖尿病合并妊娠的患者，二者在围术期的术前血糖准备和术中的血糖目标是否一样呢？答：目标一致。血糖不必降到正常。可稍高于正常水平。术中低于11.1mmol/L。
7、请问两位教授，间羟胺在治疗产科麻醉低血压的应用有什么经验？答：间羟胺不作为产科麻醉低血压常用药物。
8、请问两位教授，欣母沛打在手臂三角肌对子宫收缩有作用吗？答：无明确证据。理论上讲，欣母沛三角肌注射跟臀大肌注射效果相似，有子宫收缩作用。
9、剖宫产患者术前评估往往存在许多不确定性，手术中间出现意料之外的情况也较多见，一旦术中产妇出现并发症（如大出血等）我们麻醉医生处理起来都比较棘手，那么术前有些什么指标来确认患者为高危产妇？另外，为做到防范于未然，术前有些什么指征指引我们必须加强监测，如有创的动静脉穿刺等？答：前置胎盘、胎盘早剥、凶险型前置胎盘、胎盘植入、妊娠期高血压类疾病例如子痫等、HELLP综合征、羊水栓塞等都是高危产妇。产妇是否高危要通过术前访视进行综合的评估判断。术中做好监护，密切关注产妇生命体征变化，及时发现问题及时处理。有明显出血倾向或血流动力学不稳的产妇最好做有创动脉血压监测。
10、请问即刻扩容时补液的速度有没有要求？产妇的心脏能接受适时快速的补液吗？答：没有统一的要求。产科椎管内麻醉预防低血压主要靠三个方面，一是体位，二是补液，三是血管活性药物。通常需要用综合的方法来维持血流动力学的稳定。补液的速度是否合适，可以用有创血流动力学监测进行评估，也可用快速补液实验进行判断。如果结果显示不是容量问题，就要考虑是不是心脏问题。要防止特殊患者比如低蛋白血症及合并子痫产妇快速输液导致心衰的问题。
11、我们医院剖宫产都是打腰硬联合麻醉，出现低血压的患者比较多，去氧肾上腺素的使用是选择在翻身仰卧位之前预注，还是有血压有下减的趋势时就用？答：产妇发生低血压跟用药剂量可能有关。腰麻液在满足麻醉需求的前提下，尽可能的减少用量。发现血压有下降趋势时就给升压药比血压下降后再给升压药效果要好。
12如何看待分娩镇痛期间的禁食禁饮问题？我们提倡禁食限饮，但产科医生往往要产妇进食，增加了麻醉风险，有高能量饮品来解决吗？答：分娩镇痛目前要求禁食4-6小时，禁饮两小时。当前可推荐的高能量饮品有宜昌人福的速能。
总结：1、在没有特殊情况时，椎管内麻醉是剖宫产手术的首选麻醉方式。
2、在准备充分的情况下，全身麻醉不增加产妇死亡率。
3、剖宫产需要充足的麻醉医生参与以应对产妇和胎儿可能面对的风险。
4、去氧肾上腺素与麻黄碱在治疗剖宫产手术产妇低血压的效果上没有差别，但对胎儿而言，去氧肾上腺素优于麻黄碱。
5、预防麻醉后低血压时，即时扩容效果优于预扩容效果；晶体扩容效果等效于胶体扩容效果；能不用胶体就不用胶体。
6、缩宫素对减少子宫出血十分有效，但剂量过大可能给产妇带来危险。建议总量不超过5U,静脉给药宜缓慢，最大不超过10U。
指导老师点评：产科手术的麻醉是临床麻醉当中的重要组成部分。产科手术因其不同的特点，对临床麻醉具有独特的要求。产妇病理生理特点的改变，使其麻醉和手术的风险较一般人增加。麻醉医生在产科麻醉当中，需要同时担负起保护产妇和胎儿的责任。这些特点也对麻醉医生对产科麻醉的管理提出了很高的要求。
陈永权教授在这堂公开课中，就产科麻醉方式的选择、术中的低血压预测及处理、缩宫素的使用、术后镇痛等产科麻醉最常见问题给予了深入的讲解，十分的深入临床，对广大临床麻醉医师，特别是年轻的麻醉医师具有很好的指导作用。希望大家能通过深入地交流学习，以提高产科麻醉的管理技能，提高产科麻醉的安全性和舒适性。
指导老师介绍：
梁启波，男，南方医科大学珠江医院麻醉科副教授、副主任医师。从事临床麻醉、危重病人监测治疗工作三十余年，参与的研究项目中曾获军队科技进步二等奖一项、三等奖2项，医疗成果一等奖一项，在国内学术刊物上发表各类论文40余篇，参与编写专著2部。擅长各种危重急症、神经外科、心胸外科、各类腔镜等手术的麻醉处理，擅长各种急、慢性疼痛的治疗。在重症病人监护治疗上有着丰富的经验。
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