蛛网膜下腔出血的麻醉处理
蛛网膜下腔出血的麻醉处理（米勒麻醉学习笔记）颅内动脉瘤在蛛网膜下腔出血后应早期干预，理想干预期是出血后24小时以内，最晚不超过48小时。干预措施包括手术夹闭或血管内介入治疗。如果无法进行早期干预，则应将手术推迟至蛛网膜下腔出血后的10-14天以后，以安全度过血管痉挛的最危险期（即蛛网膜下腔出血后4-10天）。早期干预的理论基础是：首先，动脉瘤夹闭或切除越早，再出血的可能性就越小（再出血是蛛网膜下腔出血后导致住院患者死亡的首因）。其次血管痉挛引起的缺血治疗措施包括扩容和升高血压，早期夹闭动脉瘤消除了这些治疗引起的再出血风险。早期手术夹闭动脉瘤可缩短住院时间，降低因长期卧床而出现的并发症（深静脉血栓、肺不张和肺炎）的概率。蛛网膜下腔出血后早期的脑水肿程度要高于2周后。血液混入蛛网膜下腔常导致一定程度的脑积水。10%以上蛛网膜下腔出血患者需行脑脊液分流术。早期干预增加术中动脉瘤破裂风险。要求把减少颅内容物的技术置于优先考虑的地位，以便清晰的暴露手术野并尽可能减少脑组织牵拉。术前评估许多拟行颅内动脉瘤夹闭手术的患者直接来自于ICU，ICU的治疗直接影响到患者的术前状态。静脉输液管理总原则：维持正常血容量；避免血浆渗透压下降。以正常容量为目标输注等张液体，通常使用生理盐水和乳酸林格液进行术中补液。当需要输注大量液体时，如大出血和多发伤时，采用1:1交替输注乳酸林格液和生理盐水。通常理想的方法是维持患者平均动脉压正常。在渗透压不变的情况下，胶体渗透压的降低将加重脑水肿。纠正胶体渗透压，白蛋白是一种合理的选择。在神经外科手术中，应慎重使用含淀粉类胶体液，因其可造成凝血因子稀释性下降和直接干扰血小板和Ⅷ因子复合体的功能。但目前应用小分子量、低取代级淀粉类制剂的范围较为宽泛。这类制剂在手术室的使用总体上是安全的，也可用于重度颅脑损伤的患者，但临床医师应遵照厂家推荐的剂量，并且对凝血功能障碍的患者慎用。应避免使用含右旋糖酐的制剂，因其影响血小板的功能。血糖管理对ICU中脑外伤患者的血糖应控制在180mg/dl以下但不得低于100mg/dl。血管痉挛麻醉医师应该判断患者是否出现了血管痉挛，以及已进行了哪些治疗。当临床上怀疑发生脑血管痉挛时，应推迟手术。对已证实的血管痉挛通常采用“3H”治疗，有时也采用球囊血管成形术或动脉内使用血管扩张剂。如果行手术治疗，术中应避免低血压，应将脑灌注压维持在接近清醒时水平。低血压与血管痉挛患者预后不良有关。低血压是脑缺血的潜在诱因或者能加重已发生的脑缺血。“3H”治疗即联合应用高血容量、血液稀释和升高血压。去氧肾上腺素和多巴胺是最常用的升压药，升压的目标为平均动脉压高于基础平均动脉压20-30mmHg。钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂是目前治疗蛛网膜下腔出血的一部分。尼莫地平可降低蛛网膜下腔出血后脑缺血导致的并发症的发生率。对顽固性血管痉挛患者，直接经动脉使用钙离子通道阻滞剂（维拉帕米、尼卡地平和尼莫地平）是首选。其他药物治疗他汀类药物有减轻出血后缺血性损伤和降低死亡率的趋势。动脉夹闭后，口服磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑可以显著降低脑血管痉挛和延迟性脑梗死的发生率。西洛他唑是一种血小板抑制剂，同时还是一种血管扩张剂。抗纤维蛋白溶解药在动脉瘤被控制前，早期、短时间使用抗纤维蛋白溶解药可能有利于预后。麻醉技术重要注意事项如下：1. 绝对避免急性高血压，以免发生血管再破裂。2. 术中维持脑松弛，以便实施动脉瘤手术。3. 维持正常偏高的平均动脉压，以防止近期受损而现处于临界低灌注 区域及严重依赖側支循坏的区域的脑血流量明显下降。4. 当手术医师试图钳夹动脉瘤或控制破裂的动脉瘤出血时，包括临时进行血管阻断时，都应精确的控制平均动脉压。监测有创动脉压监测有明确的适应症，可放置中心静脉导管。麻醉药物选择当颅内压升高或手术野张力增加时，吸入麻醉可能不太合适。在动脉瘤夹闭手术中，唯一绝对需要的技术是防止阵发性高血压。麻醉诱导期的再出血尤其具有致命性。控制性高血压在临时性动脉阻断时，为了增加侧支循环的脑血流量，可能需要提升血压。低碳酸血症低碳酸血症因其能加重脑缺血，现在认为，除非存在降低颅内压和保持脑松弛的需要，否则应避免使用。甘露醇甘露醇在一定程度上可以使手术野显露得更清晰，并减轻撑开器对脑组织的压力。甘露醇可提高中度缺血区域的脑血流量。通常在打开硬脑膜前，使用剂量为1g/kg的甘露醇。临时阻断体温和血压正常的患者可耐受14min以内的临时阻断。阻断时间越长，脑缺血损伤的风险就越大。阻断期间应将平均动脉压维持在正常高限水平，以提高侧支循坏的血供。脑保护主要措施：维持平均动脉压以保证侧支循坏的血流及撑开器下脑组织的灌注，保持脑松弛以利于手术进行并减轻撑开器对脑组织的压力，限制临时阻断的时间，以及可能应用浅低温。在麻醉药物中，只有巴比妥类药物被证实具有确切的脑保护作用。但是这类药物在血流动力学控制和苏醒方面存在着潜在的不良作用，因而不建议常规使用。最新资料建议，对存在脑血管痉挛或者发生脑血管痉挛风险很高的患者，维持其血红蛋白水平不低于9g/dl。低温浅低温用于动脉瘤手术并不能改善神经功能的预后。神经生理监测如果需要阻断血流，则血管常会被临时性阻断，这时应观察临时阻断期间EEG变化。如果EEG明显变慢，常用的处理方法是松开夹钳，升高平均动脉压，以及尽量缩短阻断时间或采用间断性的阻断方式。如果预计需要较长时间的阻断，则可使用巴比妥类药物以产生爆发性抑制。术中血管造影应该妥善固定患者头部的装置，以便C形臂通过而不影响气道管理和监测设备。麻醉苏醒苏醒期避免出现咳嗽、屏气和高血压。因为咳嗽、屏气和高血压可导致颅内压升高。高血压可导致颅内出血和脑水肿形成。常用处理开颅手术最后阶段循环高血压的方法是预防性和针对性的应用利多卡因和血管活性药物（拉贝洛尔、艾司洛尔）。常在刚刚开始包扎头部时静脉注射利多卡因1.5mg/kg。术中应用右美托咪定也可减轻苏醒期的高血压反应以及防止术后恢复室内高血压的发生。防止呛咳和屏气的方法有：手术结束时，在保留患者自主呼吸的情况下尽可能多的应用麻醉性镇痛药（麻醉性镇痛药抑制气道反应）。主张N2O是最后被停用的吸入麻醉药，使患者苏醒的更快、更平稳。常用方法是，在开颅手术即将结束时停用挥发性麻醉药，保留N2O吸入。如有需要可以推注或以0.75-1.5mg/kg/h的速度泵注丙泊酚。神经外科手术苏醒期的另一个原则是麻醉苏醒期始于头部包扎完毕，而不是手术缝合的最后一针。头部包扎时的扭动可带动气管导管移动，从而引起严重呛咳和屏气。在手术结束前的后期阶段，尽可能迟的应用肌松拮抗剂。即使麻醉变浅，由于存在肌松，患者也不会出现呛咳。在减浅麻醉过程中，减轻气道反应性以及防止呛咳和屏气的常用且有效措施是给予利多卡因。常在刚刚开始包扎头部时静脉注射利多卡因1.5mg/kg。神经外科手术可导致神经功能受损，从而引起意识恢复延迟，或导致脑神经功能障碍。因此最安全的办法还是待患者意识恢复或者能合作且气道反射恢复后再拔管。
麻醉医师应该判断患者是否出现了血管痉挛，以及已进行了哪些治疗。当临床上怀疑发生脑血管痉挛时，应推迟手术。
咋判断呀？都 蛛网膜下腔出血了，你还敢推迟手术吗？
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