毫厘之间，穿刺针何去何从？
作者：华中科技大学同济医学院附属协和医院 吴茜指导老师：华中科技大学同济医学院附属协和医院 姚尚龙教授华中科技大学同济医学院附属协和医院 陈向东教授华中科技大学同济医学院附属同济医院 梅伟教授腘窝坐骨神经阻滞常用于足部和踝关节的手术麻醉和镇痛，联合隐神经阻滞或股神经阻滞可用于小腿手术。临床实践中，大家常遇到以下疑惑（图1）。
图1 来源于新青年麻醉论坛超声专版评论区
即使在相同的超声切面下，一百位麻醉医生实施腘窝坐骨神经阻滞，也可能产生一百种阻滞效果，即阻滞的成功率和起效时间差异较大。面对粗大的腘窝坐骨神经，我们应该如何获取理想的超声切面，为了达到安全且高效的阻滞效果，穿刺针又该何去何从呢？
首先我们来了解神经的解剖结构（图2），对于单一神经而言，神经外膜下注射（即神经内注射）一般被认为是有害的且需要避免，因神经内注射可能存在更高的神经系统并发症风险（close to the nerve—not in the nerve）。坐骨神经由胫神经和腓总神经两支独立的神经组成，二者起源和支配区域不同。虽然我们把坐骨神经称为一个整体，但需要注意的是胫神经和腓总神经被各自独立的神经外膜所包绕，且并行的任何时候二者均不交换神经纤维。腘窝坐骨神经分叉时，胫神经和腓总神经外有一层共同的结缔组织变得明显，被称为神经旁鞘（the paraneural sheath）或神经旁膜（paraneurium）。实际上，穿刺针穿透神经旁鞘，进入胫神经和腓总神经这两条独立神经之间的空间，不侵犯任何神经外膜，被称为神经旁鞘下注射，根据定义其属于神经外注射，不属于神经内注射。
图2 单一神经和腘窝坐骨神经的解剖结构（来源：Vlassakov K, et al. Anesthesiology 2018;129:221-4.）
图示：Peripheral Nerve：外周神经；Epineurium：神经外膜；Perineurium：神经束膜；Endoneurium：神经内膜；Subperineural injection：神经束膜下注射；Subepineural injection：神经外膜下注射；Extraneural injection：神经周围注射；Sciatic nerve (popliteal Fossa)：腘窝坐骨神经；Paraneurium：神经旁膜（鞘）；Subparaneural injection (sciatic nerve only)：神经旁膜（鞘）下注射（仅坐骨神经存在）。
超声用于区域麻醉以来，我们对腘窝坐骨神经解剖和阻滞方式的理解有了重大进展，Perlas等研究表明，与分别阻滞坐骨神经分叉远端的胫神经和腓总神经相比较，分叉处神经旁鞘下注射组感觉和运动阻滞的起效时间均缩短30%，且阻滞后神经的直径和横截面积较阻滞前并无显著变化，即腘窝坐骨神经分叉处神经旁鞘下注射能加快起效时间，同时保留了神经外膜和神经内结构的完整性，是一种简单、安全、高效的阻滞方法。
图3 上图白色虚线圈示坐骨神经分叉远端的胫神经和腓总神经，下图白色虚线圈示坐骨神经分叉处的神经旁鞘（来源：Perlas A, et al. Reg Anesth Pain Med 2013;38:218-25.）
图示：TN：胫神经；CPN：腓总神经；PA：腘动脉；PV：腘静脉；Femur：股骨；Epineurium：神经外膜；Perineurium：神经束膜；Endoneurium：神经内膜；Paraneural sheath：神经旁鞘。
为了安全有效地实施神经旁鞘下的腘窝坐骨神经阻滞，我们必须对腘窝坐骨神经的显微解剖有进一步充分的了解。Karmakar教授近期发表在《Regional Anesthesia & Pain Medicine》的文章指出，神经旁鞘是易碎的、多层的、有弹性的以及厚度可变的，在宏观上与坐骨神经的神经外膜不同（图4）。组织学上看，神经旁鞘是由胶原纤维的多层网状结构组成，可能来源于邻近肌肉的肌外膜和附近大血管的外膜。在腘窝胫神经和腓总神经分叉点的远端，神经旁鞘分成两个不同的鞘，每个鞘包绕着单个神经。关于填充在两根神经之间的中央区域究竟是什么，目前尚存在争议。文献指出，“康普顿-克吕韦耶”隔膜（“Compton-Cruveilhier” or “Co-Cu septum”）是一种纤维脂肪性结缔组织，斜穿过腘窝坐骨神经的内部，以分隔内侧的胫神经和外侧的腓总神经。“康普顿-克吕韦耶”隔膜与神经旁鞘融合，形成两个潜在的筋膜腔室（神经旁鞘）分别包绕胫神经和腓总神经（图5）。亦有文献认为两根神经之间的中央区域是脂肪组织和小血管，而不是纤维脂肪隔。
图4 腘窝坐骨神经分叉处的高分辨率横断面超声图像 （来源：Karmakar MK, et al. Reg Anesth Pain Med 2013; 38:447-51.）
图示：Paraneural sheath：神经旁鞘（白色短箭头）；Epimysium：肌外膜（白色长箭头）；Subepimyseal perineural compartment：肌外膜下间隙；Subparaneural compartment：神经旁鞘下间隙；Epineurium：神经外膜；Tibial Nerve：胫神经；Common peroneal nerve：腓总神经；Nerve fascicles：神经束。
图5 腘窝坐骨神经内部微观结构的解剖示意图 （来源于：Karmakar MK, et al. Reg Anesth Pain Med 2020 Oct 19:rapm-2020-101709. Epub ahead of print.）
图示：Paraneural sheath：神经旁鞘（绿色）；Co-Cu septum：“康普顿-克吕韦耶”隔膜（绿色）；Epineurium：神经外膜（红色）；Subparaneural compartment：神经旁鞘下间隙（红绿之间的区域）；CPN：腓总神经；TN：胫神经；Epimysium：肌外膜；Subepimyseal compartment：肌外膜下间隙；Fatty tissue：脂肪组织；Perineurium：神经束膜；Nerve fascicle：神经束；Interfascicular connective tissue：束间结缔组织；Biceps femoris-semitendinosus muscle complex：股二头肌-半腱肌复合体；Adductor magnus-vastus intermedius muscle complex：大收肌-股中间肌复合体。
我们认为腘窝坐骨神经分叉处是局麻药的最佳注射位置，有以下原因：（1）分叉处神经旁鞘较为清晰，在分叉以上的位置，神经旁鞘难以清晰可见；（2）分叉时两条神经呈双叶状，很容易在超声下识别；（3）两根神经与神经旁鞘之间有一个小沟，通常在神经的12点钟和6点钟位置；（4）穿刺针目标靶点在神经旁鞘，可避免直接针对神经穿刺；（5）单次注射，局麻药可向近端和远端扩散，包绕胫神经和腓总神经。神经旁鞘下注射可采用平面内或平面外穿刺技术，当针尖穿过神经旁鞘时，可感觉到落空感，注射少量生理盐水可帮助判断针尖是否在正确的位置（水分离技术）。
图6 分叉处腘窝坐骨神经阻滞，超声探头的摆放位置和对应的超声图像，白色箭头示神经旁鞘（来源：http://www.nysora.com）
图7 使用平面外穿刺技术实施分叉处腘窝坐骨神经阻滞的示意图，白色箭头示神经旁鞘（来源：http://www.nysora.com）
针尖位置正确时，超声下可见到如下征象：（1）神经旁鞘立即从神经外膜剥离；（2）胫神经和腓总神经分离；（3）神经旁鞘扩张，但神经无明显肿胀；（4）局麻药向近端和远端扩散。
图8 使用平面外穿刺技术在分叉处的神经旁鞘下注射局麻药，局麻药在近端和远端的扩散情况，（A-B）示大腿中部；（C）示腘窝顶端；（D）示注药位置；（E-F）示分叉远端。（A）、（D）和（E）图中白色长箭头示神经旁鞘；（E）图中白色短箭头示“康普顿-克吕韦耶”隔膜（来源于：Karmakar MK, et al. Reg Anesth Pain Med 2020 Oct 19:rapm-2020-101709. Epub ahead of print.）
图示：Co-Cu septum：“康普顿-克吕韦耶”隔膜；CPN：腓总神经；TN：胫神经；LA：局麻药；PA：腘动脉；Needle：穿刺针。
在腘窝坐骨神经分叉以上实施阻滞，建议使用平面内穿刺技术，首先利用生理盐水撑开神经旁鞘的腔隙，确认针尖在正确的位置后，注入局麻药呈“甜甜圈”征象。
图9使用平面内穿刺技术在分叉以上的神经旁鞘下注射局麻药，白色箭头示神经旁鞘（来源于：Karmakar MK, et al. Reg Anesth Pain Med 2020 Oct 19:rapm-2020-101709. Epub ahead of print.）
图示：Block needle：神经阻滞针；Needle tip：穿刺针的针尖；LA：局麻药；Sciatic nerve：坐骨神经；Femur：股骨。
在腘窝坐骨神经分叉以下实施阻滞，通过在单个的神经旁鞘内利用生理盐水撑开神经旁鞘的腔隙，确认针尖在正确的位置后，分别在每个神经旁鞘注入一半的局麻药。在胫神经和腓总神经分叉远端，亦可实施神经旁鞘下注射。
图10 在分叉以下的神经旁鞘下注射局麻药，白色箭头示神经旁鞘，（A-B）示大腿上段；（C-D）示大腿中部；（E）示注药位置；（F）示分叉远端（来源于：Karmakar MK, et al. Reg Anesth Pain Med 2020 Oct 19:rapm-2020-101709. Epub ahead of print.）
图示：Sciatic nerve：坐骨神经；Femur：股骨；CPN：腓总神经；TN：胫神经；LA：局麻药；Co-Cu septum：“康普顿-克吕韦耶”隔膜。
图11 分叉以下的神经旁鞘的解剖示意图，白色长箭头示神经旁鞘，白色短箭头示“康普顿-克吕韦耶”隔膜（来源于：Karmakar MK, et al. Reg Anesth Pain Med 2020 Oct 19:rapm-2020-101709. Epub ahead of print.）
图示：EPM：肌外膜；SEC：肌外膜下间隙；PNS：神经旁鞘；SPC：神经旁鞘下间隙；CCS：“康普顿-克吕韦耶”隔膜；CPN：腓总神经；TN：胫神经；LA：局麻药；PA：腘动脉
实际上，肌外膜下间隙注射，局麻药在局部脂肪中扩散，药液仅局限在注药位置，感觉和运动阻滞起效较慢，更有可能失败。而神经旁鞘下注射，局麻药沿着坐骨神经的长轴广泛扩散，但随着时间的推移，几乎所有的患者都有部分局麻药渗漏至肌外膜下间隙。总的来说，与肌外膜下间隙注射相比，神经旁鞘下注射感觉和运动阻滞的起效时间更快、持续时间更久、阻滞失败的机率更小。由于腘窝坐骨神经内部结构的复杂性，神经内注射的定义与其他单一的外周神经有所不同。未来需要使用最先进的组织学技术，来进一步明确和定义腘窝坐骨神经的内部结构。
对于超声引导下腘窝坐骨神经阻滞，我们应重点关注胫神经和腓总神经，超声探头向远端扫查，直到这两条神经开始分叉，最理想的穿刺目标是胫神经和腓总神经分开约1 mm处，此时可略倾斜探头，以进一步优化图像，更清楚地显示包裹胫神经和腓总神经的神经旁鞘，采用平面内或平面外穿刺技术，针尖突破神经旁鞘时，会有落空感，注射局麻药过程中，神经旁鞘不断扩张，使局麻药环形包绕坐骨神经，向头侧或尾侧移动探头，可在超声下看到局麻药沿坐骨神经长轴扩散。
世界上最遥远的距离是你认为你懂了和你真正懂了之间的距离，相信有同道已经实施过成百乃至上千例腘窝坐骨神经阻滞，但我们是否真正了解腘窝坐骨神经的内部结构呢？黑白的超声世界里，唯有我们对解剖的不断学习和认识，方能闪现五颜六色的光芒。
参考文献
Franco CD, Sala-Blanch X. Functional anatomy of the nerve and optimal placement of the needle for successful (and) safe nerve blocks. Curr Opin Anaesthesiol 2019 Oct;32(5):638-642. Vlassakov K, Lirk P, Rathmell JP. Intraneural Injection: Is the Jury Still Out? Anesthesiology 2018 Aug;129(2):221-224. Perlas A, Wong P, Abdallah F, Hazrati LN, Tse C, Chan V. Ultrasound-guided popliteal block through a common paraneural sheath versus conventional injection: a prospective, randomized, double-blind study. Reg Anesth Pain Med 2013;38(3):218-25. Karmakar MK, Reina MA, Sivakumar RK, Areeruk P, Pakpirom J, Sala-Blanch X. Ultrasound-guided subparaneural popliteal sciatic nerve block: there is more to it than meets the eyes. Reg Anesth Pain Med 2020 Oct 19:rapm-2020-101709. doi: 10.1136/rapm-2020-101709. Epub ahead of print. Compton AT. The Intrinsic Anatomy of the Large Nerve Trunks of Limbs. J Anat 1917;51:103-17. Reina MA, Sala-Blanch X, Arriazu R, et al. Microscopic morphology and ultrastructure of human peripheral nerves. In: Nerves and nerve injuries. 1edn. California: Elsevier BV, 2015: 91-106.
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超声玩透，解剖搞透 世界上最遥远的距离是你认为你懂了和你真正懂了之间的距离。 xingfeng123 发表于 2021-1-10 11:39
世界上最遥远的距离是你认为你懂了和你真正懂了之间的距离。
说的好!的确是这样的，超声操作更是要求你的操作能力和不典型的超声结构分辨能力。
超声神经刺激仪一起作用阻滞效果更好…… 不错，值得学一学
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