2020年麻醉医师协会（英国）(AA) 恶性高热指南
2020年麻醉医师协会（英国）(AA)恶性高热指南文章来源于徐医附院麻醉科 ，作者19级专硕陈艳茹恶性高热（Malignant hyperthermia, MH）在国际疾病分类中被定义为全身麻醉期间发生的危及生命的进行性高热反应。恶性高热有潜在的遗传基础，遗传易感个体如果暴露于任何有效的吸入麻醉剂或琥珀胆碱，都有发展成恶性高热的风险。它也可以被描述为恶性高代谢综合征。恶性高热没有具体的临床特征，除非在早期发现并及时积极地进行治疗，否则这种情况可能是致命的。麻醉师协会此前已经制定了恶性高热管理指南，最后一次更新是在2011年。本文的范围扩大到麻醉医生如何处理疑似恶性高热，旨在为恶性高热的临床诊疗提供更详细的指导。
指南建议01 出现无法解释的进行性增高的ETCO2，应该高度怀疑恶性高热。02 必须在术前访视时记录所有需要全身或局部麻醉的患者个人和家族麻醉史。03 管理恶性高热的原则是立即逆转反应并处理反应的后果。04 逆转恶性高热过程的三种方法应同时应用:消除触发剂；静脉注射丹曲林；冷却身体。05 在所有进行全身麻醉的地方都应该有活性炭过滤器。06 丹曲林的初始剂量为2–3 mg/kg，此后每5分钟追加 1 mg/kg，直到达到治疗目标。07 恶性高热治疗目标是ETCO2低于45mmHg，核心体温低于38.5℃。08 当患者出现疑似恶性高热反应时，负责该病例的麻醉医师有专业责任将患者直接转诊至该国的恶性高热三级评估单位。09 出院前，应告知患者恶性高热对他们及家人的影响。10 患恶性高热风险增加的患者不得接触强效吸入麻醉剂或琥珀胆碱。
指南速览01 恶性高热诊断特征MH主要的临床特征是由过量的二氧化碳产生，这在机械通气患者中表现为ETCO2增加(即使麻醉师试图通过增加分钟通气量来控制ETCO2)，在自主呼吸患者中表现为呼吸频率增加，随后ETCO2增加。无法解释的、意想不到的二氧化碳产量增加应该会提醒麻醉师注意MH反应的可能性。在MH过程中，不可能通过增加微小通气量来轻松控制ETCO2。排除使用β-受体阻滞剂或瑞芬太尼的情况，二氧化碳生成增加将伴随着心率增快——心率的上升趋势比达到特定值更有用。无法解释的二氧化碳蓄积和心率增加足以诊断为疑似MH，应当积极开展MH治疗。
如果在MH反应开始时已监测了患者的体温，我们会发现在高度怀疑患者发生MH之前其体温已经开始升高，但在开始治疗前体温不会超过正常上限。在二氧化碳产量增加之前的温度升高不会由MH反应引起，但是已经发热的患者也有发生MH反应的可能性。在MH反应过程中出现全身性肌肉僵硬(与对琥珀胆碱的立即反应相反)，可能预示着MH反应的不可逆阶段。
02 逆转恶性高热对MH处理的不及时与死亡率增加、并发症的严重程度相关。MH的治疗原则首先是逆转反应，其次是治疗反应的后果。有三种方法可以逆转MH过程，它们应该一起应用：消除触发剂；应用丹曲林；降温。首先是立即清除吸入麻醉剂，关闭蒸发器并将其从麻醉机中取出，以最大流量输送100%的氧气，患者的每分钟通气量应增加到正常的2-3倍。最近的一项创新是活性炭过滤器的应用，它可以放置在麻醉机的吸气和呼气分支上，以吸附吸入麻醉剂。活性炭过滤器应该在英国所有实施全身麻醉的医院都能买到。丹曲林是MH的灵丹妙药，它可以抑制钙过度释放到肌肉细胞。逆转MH过程的第三种方法是降温：体温升高会增强肌肉细胞钙的释放，并使肌丝对钙的作用敏感，导致全身肌肉僵硬，损害灌注，从而影响丹曲林的作用。
03 丹曲林的给药丹曲林传统的剂量是20mg小瓶，使用方法是用60毫升生理盐水配制，需要剧烈摇动5分钟。近年来，丹曲林的一种新制剂在美国和其他一些国家上市，但在英国和欧洲没有获得许可。这种制剂剂量为250mg，可迅速溶解在5毫升注射用水中。在急性MH反应中，丹曲林的剂量应根据其作用进行滴定。事实上，许多MH反应的终止和消除触发剂有很大关系，在应用初始剂量的丹曲林之前，反应已经逆转。一般来说，丹曲林的初始剂量是2-3mg/kg，此后每5分钟追加 1 mg/kg，直到达到治疗目标。恶性高热治疗目标是在正常分钟通气量的情况下ETCO2低于45mmHg，核心体温低于38.5℃。
04 逆转恶性高热后的监测和护理为了便于进一步管理，基本的常规监测应辅以核心温度监测和有创动脉血压监测，这也可以实现定期进行血气分析。应插入导尿管以监测尿量、尿酸碱度和肌红蛋白尿症。血样除了进行动脉血气分析外还应当监测生化、凝血指标、血细胞比容和血小板计数。
05 避免接触触发剂MH高风险患者不得使用强效吸入麻醉剂或琥珀胆碱。避免使用这些药物最简单的方法是避免全身麻醉，如果合适的话，可以使用局部麻醉技术。在需要全身麻醉的情况下，避免使用吸入麻醉剂和琥珀胆碱。如今，琥珀胆碱总是用于快速序列诱导或围手术期急性上呼吸道梗阻患者的抢救。麻醉师应制定计划，使用替代药物或技术来替代琥珀胆碱。
对于有MH风险并需要全身麻醉的患者，可以通过使用全凭静脉麻醉技术来替代强效吸入剂：全凭静脉麻醉的安全实践指南已经出版。由于麻醉机中残留的吸入剂可能会引发MH反应，因此应适当准备麻醉机，以避免这种可能性。大多数关于从麻醉机和工作站中消除强力吸入麻醉剂的研究都使用5ppm的目标作为吸入剂的最大安全浓度。用100%的氧气冲洗机器可以消除微量吸入剂。实现目标麻醉浓度降低所需的时间取决于麻醉机性能。活性炭过滤器提供了另一种方法，可以避免对有较高MH风险的患者接触微量吸入麻醉剂。
原始文献Hopkins PM, Girard T, Dalay S, Jenkins B, Thacker A, Patteril M, McGrady E. Malignant hyperthermia 2020: Guideline from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia. 2021 Jan 5. doi: 10.1111/anae.15317. Epub ahead of print. PMID: 33399225.编辑｜陈艳茹审核｜刘苏
▼ 点击“阅读原文”查看更多恶性高热专题！
页:
[1]