知识更新 | ICU镇痛镇静谵妄诊疗规范及流程
（出处：全景看重症）重症患者镇痛镇静治疗是重症医学科患者的常规治疗，尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，以避免患者的病情或者影响其接受治疗，镇痛镇静医疗也是保护危重患者安全的重要手段和抢救极度危重患者的必备步骤。
一、原则
重症患者镇痛镇静治疗是重症医学科患者的常规治疗，尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，以避免患者的病情或者影响其接受治疗，镇痛镇静医疗也是保护危重患者安全的重要手段和抢救极度危重患者的必备步骤。ICU患者的镇痛镇静治疗更加强调“适度镇静”的理念，因为“过度”或“不足”都可能给患者带来损害。因此，恰当的选择镇痛镇静的深度是亟待解决的问题，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确评价。
二、镇痛镇静与谵妄评估
ICU患者的镇痛镇静治疗必须时刻强调“均衡适度”的理念，而所谓“度”即是建立在及时准确评估的基础上，需要我们正确选择合适不同患者的不同的评估标准，提高“有评估有治疗，有评估有反馈”策略，随时调整和指导治疗。
1、ICU患者的疼痛评估 目前临床应用的疼痛评估方法均为主观指标，包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，其中最可靠、有效的评估方法是患者的自我描述。我科目前常用的疼痛评估方法有重症疼痛观察工具（CPOT）及数字评分法(Numeric rating scale, NRS) 。（1）重症疼痛观察工具（CPOT）
重症疼痛观察工具（CPOT）
指标描述分数
1.面部表情未观察到肌肉紧张放松： 0分
表现为皱眉，面部肌肉紧张紧张： 1分
出现以上所有表情并双眼紧闭痛苦貌： 2分
2.身体运动安静，无运动（不一定表示无疼痛）无活动： 0分
运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力保护性： 1分
拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员焦躁不安： 2分
3.四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力放松： 0分
被动运动时有阻力紧张僵硬： 1分
被动运动时阻力非常大，无法完成动作非常紧张僵硬： 2分
4.a人机同步（针对气管插管）呼吸机无报警，机械通气易呼吸机耐受： 0分
呼吸机报警可自动停止咳嗽单可耐受： 1分
人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁呼吸机对抗： 2分
4.b发声（针对无气管插管）没有声音或说话时音调正常说话语调正常： 0分
叹气或呻吟叹气或呻吟： 1分
哭泣或呜咽哭泣或呜咽： 2分
总分1＋2＋3＋4a＋4b＝
注：CPOT评分适用于ICU机械通气患者，总分0～8分，≥3分有意义。
注：CPOT评分适用于ICU机械通气患者，总分0～8分，≥3分有意义。
（2）数字评分法(Numeric rating scale, NRS)NRS是一个从0～10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从0～10选一个数字描述自己疼痛。数字评分法(Numeric rating scale, NRS。
分值分级
0分代表不疼
1-3分轻度疼痛
4-6分中度疼痛
7-10分重度疼痛
注：NRS适用于ICU清醒能交流患者，是一个从0－10的点状标尺，由病人从上面选一个数字描述疼痛。
2、ICU患者镇静评估 定期评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。目前我科采用“Ricmond躁动镇静评分（RASS）”方法评估患者镇静状态。
Ricmond躁动镇静评分（RASS）
+4分患者有攻击性、有暴力行为
+3分患者非常躁动，试着拔出呼吸管、胃管或静脉点滴
+2分患者躁动焦虑，身体移动，无法配合呼吸机
+1分患者不安焦虑，焦虑紧张但身体只有轻微的移动
0分患者清醒平静
-1分患者昏昏欲睡，没有完全清醒，但可以保持清醒超过10秒
-2分患者轻度镇静，无法维持清醒超过10秒
-3分中度镇静，对声音有反应
-4分重度镇静，对身体刺激有反应
-5分昏迷，对声音及身体刺激都无反应
分值镇静程度
－2～0分浅镇静
－5～－3分深度镇静
3、谵妄的评估谵妄是多种原因引起的一过性意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或者觉醒程度降低是诊断的关键。谵妄的诊断依据主要是根据临床检查和病史。目前我可采用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU）。
ICU谵妄的意识状态评估方法（CAM-ICU）
临床特征评价指标
1、精神状态突然改变患者是否出现精神状态的突然改变？过去24h是否有反常行为或起伏不定（如时有时无或者时而加重时而减轻）？过去24h镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？
2、注意力散漫
患者是否有注意力集中困难？患者是否有保持或转移注意力的能力下降？患者注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试患者对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意）？若患者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。
3、思维无序若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：（1）石头会浮在水面上吗？（2）海里有鱼吗？（3）一磅比两磅重吗？能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令：你是否有一些不太清楚的想法？（2）举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）。（3）现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。
4、意识程度变化（指清醒以外的任何的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。
注：若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可诊断为谵妄。
三、重症患者镇痛镇静治疗策略
1、镇痛镇静治疗原则（1）对于ＩＣＵ成年患者，施行镇痛优先的镇静策略。
（2）对于ＩＣＵ成年患者，常规实施每日镇静间断或轻度镇静策略。
（3）ＩＣＵ成年患者提倡目标导向的镇痛镇静策略。
（4）ＩＣＵ成年患者提倡个体化的镇痛镇静策略。
（5）ICU机械通气的危重成人患者使用浅镇静策略，特殊病人如顽固性颅高压、癫痫持续状态、重度ARDS、哮喘持续状态等可使用深镇静策略。
2、镇痛镇静治疗选择：（1）镇痛治疗a、ICU患者非神经性疼痛,建议首选阿片类药物作为镇痛药物。
b、建议联合应用非阿片类镇痛药物以减少阿片类药物的用量及相关不良反应。
c、建议联合应用非阿片类镇痛药物以减少阿片类药物的用量及相关不良反应。
（2）镇静治疗a、对ＩＣＵ内机械通气成年患者的镇静，建议使用非苯二氮卓类药物（丙泊酚或右旋美托咪啶）而不是苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），因为前者可能较后者能改善临床结局。
b、对于神经重症患者镇静治疗，非苯二氮卓类药物及苯二氮卓类药物均可选择。
c、长期使用丙泊酚患者，需警惕丙泊酚输注综合症(PRIS)，指无法解释的代谢性酸中毒、甘油三酯升高、低血压、横纹肌溶解、急性肾损伤、肝脏肿大等。处理原则：当丙泊酚输注大于48h时，应该每日监测患者甘油三酯、肌酐、乳酸、肝功能、心动图情况，及早识别PRIS，并停用丙泊酚。（3）谵妄治疗a、苯二氮卓类药物的使用可能是ＩＣＵ成年患者发生谵妄的危险因素。
b、对于ＩＣＵ内有发生谵妄危险的成年机械通气患者，应用右旋美托咪啶镇静较苯二氮卓类的谵妄发生率低。对于并非由酒精和苯二氮卓类戒断引起谵妄的ＩＣＵ成年患者，可持续静脉输注右旋美托咪啶而非苯二氮卓类药物用于镇静，以减少谵妄的持续时间。
c、无公开证据表明使用氟哌啶醇可以减少ＩＣＵ成年患者谵妄的持续时间。不典型抗精神病药可能会减少ＩＣＵ成年患者谵妄的持续时间。对尖端扭转型室速的高危患者（即有ＱＴ间期延长的患者、服用可导致ＱＴ间期延长药物的患者，或者有尖端扭转型室速病史的患者）不建议使用不典型抗精神病药。
d、对于ＩＣＵ成年患者，通过优化环境以改善睡眠，包括实施声光控制策略、集中进行医护操作、减少夜间刺激以维持患者的睡眠周期。
e、推荐通过早期活动等措施减少ICU患者谵妄的发生。
四、重症患者镇痛镇静管理流程
重症患者镇静镇痛流程（参考文献2）
参考文献：1、中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗并发患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006），中华外科杂志，2006，44（17）：1158-1166.2、中华医学会重症医学分会.中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南，中华危重病急救杂志，2018，4（2）：90-113.3、Clinical practice guidelines forthe management of pain, agitation,and delirium in adult patients in the intensivecare unit. Crit Care Med. 2013Jan;41(1):263-306. 4、Clinical Practice Guidelines for the Prevention andManagement of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and SleepDisruption in Adult Patients in the ICU.Crit Care Med. 2018Sep;46(9):e825-e873.
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