上海胸科医院麻醉科 | 肺部超声——异常征象及临床应用
点击查看第一部分内容 ↓上海胸科医院麻醉科 | 肺部超声—原理及背景知识一、异常征象
也就是可以看到胸膜随着呼吸运动
做M型超声检查时由于运动的物体在M型超声下显示为“噪点”，即“沙滩”
如果胸膜不运动了，则超声下表现为平行线，即“平流层征或条码征”--提示气胸
肺点---气胸有肺滑动和无肺滑动的交界点
肺点是鉴定气胸的特异性指标—但不是所有都能找到
1.异常超声表现
[*]B线
B线的数量取决于肺脏的气液比例，也就是肺通气损失程度。
[*]无B线、孤立的B线或B线局限在膈肌上最后一个肋间被认为是正常表现
[*]B7线：B线间距在7mm左右，提示肺小叶间隔增厚，多为间质性肺水肿
[*]B3线：B线间距在3mm左右，提示肺泡性肺水肿
B7线
B3线
呼吸衰竭的鉴别诊
2、肺超声在气胸评估中的作用
[*]平卧位时胸部X线可能无法发现气胸
[*]肺部超声检查更有效、更省时
[*]超声检测气胸的敏感性为86％~98％，特异性为97％~100％。胸部X光片在诊断气胸中的敏感性仅为28-75％。
[*]主要诊断依据是肺滑动征消失、条码征出现、肺点等
[*]有B线一般排除气胸
[*]有“肺搏动征”一般排除气胸
[*]存在“肺点” 诊断气胸的敏感性66％，特异性100％
肺搏动征
3、肺水肿与输液耐受性的评估当患者处于休克状态，如肺部超声：A线占主导地位——不像是肺水肿，可以加快补液扩容抗休克B线逐渐增多——需停止补液，谨防肺水肿心肺复苏后拟撤机患者，如果仍然存在B线，表明可能心肺功能恢复不够满意，仍需要持续呼吸循环支持并适度给予利尿
【需要注意的是】在心肺功能衰竭的危重病人中，仅靠肺部超声不太可能提供完整的临床信息，需要同时进行心脏超声评估
4、肺炎肺实变和肺不张的评估肺部超声诊断肺炎的敏感性和特异性分别为85％和93％
[*]当肺组织内液体量增加、肺泡萎陷等，气体消失后形成实变组织
[*]原因：肺水肿、肺炎、肺挫伤、肿瘤
[*]超声表现：(1)组织样征：肺出现类似于肝样组织结构
(2)碎片征：块状组织样组织位于胸膜下产生的征象(3)支气管充气征
[*]支气管充气征
[*]
在不均匀的组织样实变超声图像区域（类似肝脏回声）内，常可以发现多个点状或支气 管样的线状高回声征象，称为支气管充气征，表明在实变或不张的肺组织支气管或肺泡内存在残留空气。
有的肺炎同时存在肺实变和胸腔积液🔼
5、胸腔积液液体积聚在壁层和脏层胸膜之间，形成无回声或低回声暗区，其形状可能随着呼吸动作发生改变；大量胸腔积液时，常可见到类似舌状的膨胀不全的肺叶漂浮其中。
[*]诊断胸腔积液的三个条件：
[*]有明确的无回声空间；
[*]这个无回声的空间必须在典型的解剖学边界内；周边胸壁、肺和横膈等需清晰可见，且必须在 横膈上方而不是下方看到液体；
[*]能够动态演示流体边界范围，包括在此区内出现肺部扇动，或在液体下方出现伴随呼吸运动的横膈下降。
胸腔积液镜像伪像—膈肌造成反射
胸腔积液
[*]如何判断胸腔积液量
脏层和壁层胸膜距离大于3cm，积液量至少大于500ml 脏层和壁层胸膜的距离大于1cm，可进行胸腔穿刺术
[*]胸腔积液定量测定：
测量脏层胸膜和壁胸膜(横膈上方)之间的最大距离。测量距离=5.42cm≈54mm，在此例中，胸腔积液容量估计=54×20=1080ml
[*]胸腔积液的复杂性：伴有 分隔的复杂胸腔积液，
[*]超声比CT能更好地发现带有分隔的胸腔积液
[*]间隔和纤维蛋白束多通常需要更长时间的胸腔引流
二、案例展示
[*]病例介绍
[*]患者女，55岁，因慢性左胸腔积液，2小时前接受了左胸腔镜手术（VATS）滑石粉胸膜固定术治疗，但术后一直需要高浓度吸氧，曾尝试脱氧以便转运回病房，但数次尝试未能成功，目前吸氧FiO2=0.6
[*]有心肌缺血病史，左室射血分数=35％
[*]术中血液动力学稳定，失血量少，约500 ml轻微正液平衡
[*]患者清醒，肌力运动恢复良好。BP=105/60 mmHg，HR =82bpm，SpO2为92％
[*]PACU中床旁胸片显示如后
[*]胸部平片疑似肺部水肿，有待进一步确定；（普通胸部X光片在肺水肿 检测中的敏感度为50–68％）
[*]拟行肺超声检查进一步明确低氧血症的原因
[*]前胸壁腋前线，图像显示出弥漫性的B线，符合肺水肿诊断
[*]注射40mg速尿后在90min内利尿800ml
[*]鼻导管吸氧降低至3 L / min
[*]转运回ICU
三、拓展知识：BLUE法则
BLUE（Bedside Lung Ultrasound in Emergency，床旁肺部超声急诊流程）方案 2008 发表。
法国危重症医学家：Daniel A. Lichtenstein
通过“蓝手” 对每侧肺部确定四个标准位点并进行超声检查，得出的结果用二分法（是或否）进行分析， 描述呼吸衰竭可能的原因。
[*]“蓝手”方法：
[*]上蓝点：位于上方手第3、4指之间
[*]下蓝点：位于下方手掌心处
[*]膈肌点：下方手小指下缘代表膈肌线，此线向后的延长线与腋中线的交点为膈肌点
[*]PLAPS（后壁及/或侧壁肺泡和/或胸膜综合征）点：下蓝点向后的延长线与腋后线的交点
手势：根据患者手的大小确定位置；检查者除拇指以外的其余8指并拢覆盖于一侧胸部，上 方手小指紧贴锁骨，双手指尖位于前正中线。
[*]BLUE方案的局限性：
[*]该方案是对急诊患者进行研究而得出， 并不适用于所有重症患者，一些少见的 呼吸衰竭原因难以用该方案明确；
[*]导致呼吸衰竭的主要原因是肺疾患，此 外是心脏疾患，而该方案提及了肺水肿， 但是没有进行心脏相关的检查，联合应 用心脏超声检查可以有助于更好地明确 呼吸衰竭的原因。
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▼ 点击“阅读原文”查看更多精彩内容 本帖最后由 ktxmz 于 2023-7-26 08:47 编辑
肺部超声，对麻醉医生来说，就像“鸡肋”一样
你没有资质去用超声下诊断，不是超声科医生，看到结果，能在病例上写麻醉医生用超声看到.........，诊断为......,处理如下.....吗？？如果不能，处理依据又是什么呢？如果出现的肺水肿，气胸，你是通过超声去发现了，还是通过临床表现先知道了？都是在知道存在水肿或气胸的情况下，再去用超声看一看，就是为求个心里安慰。
在没有肺部超声的情况下，肺水肿或气胸就不能得到及时发现？
患者女，55岁，因慢性左胸腔积液，2小时前接受了左胸腔镜手术（VATS）滑石粉胸膜固定术治疗，但术后一直需要高浓度吸氧，曾尝试脱氧以便转运回病房，但数次尝试未能成功，目前吸氧FiO2=0.6
这种病人，查个血气，看看A-aDO2高不高，就可以知道有没有肺水肿了 A-aDO2 肺泡和动脉氧分压之间的差值
A-aDO2是指肺泡和动脉氧分压之间的差值，是判断氧弥散能力的一个重要指标，是反映肺换气的指标，是判断血液从肺泡摄取氧能力的指标。
定义 肺泡和动脉氧分压之间的差值
作用 判断氧弥散能力
反映 肺换气
正常A-aDO2一般约为6mmHg，最高不应超过15mmHg,并随年龄增长而增长。 肺水肿的检查
1、X线检查：肺间质水肿期：肺血管纹理模糊，肺门阴影不清楚。肺小叶间隔加宽，形成Kerley A线和B线。肺泡水肿期：主要是肺泡状增密阴影，相互融合呈不规则片状模糊影，弥漫分布或局限于一侧或一叶，或见于肺门两侧，由内向外逐渐变淡，形成所谓蝴蝶状典型
2、血气分析：肺间质水中期：PaCO2偏低，pH↑、呈呼吸性碱中毒。肺泡水肿期： PaCO2偏高和/或PaO2下降，pH偏低，表现为低氧血症和呼吸性酸中毒。
对ICU来说，血气是最方便，最快捷的 拟行肺超声检查进一步明确低氧血症的原因
前胸壁腋前线，图像显示出弥漫性的B线，符合肺水肿诊断
注射40mg速尿后在90min内利尿800ml
鼻导管吸氧降低至3 L / min 转运回ICU
是超声科医生来看一下，下诊断，还是麻醉科医生或重症医生来用超声看，下诊断呢？ 肺部超声理论最早由Lichtenstein于1992年提出，
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到现在都过去30岁啦 肺部超声无法探查到未累及至胸膜的病变，如肺部深方纵隔旁等部位的病变，因为探头与肺之间有充气的肺影响。因肩胛骨等的遮挡，部分肺叶无法探及，对于重症无法翻转身体的患者，可探查区域将进一步缩小。对于一些外伤或其他疾病导致的软组织损伤、皮下气肿、包扎敷料等均会影响肺部超声的检查。对于软组织较厚的肥胖患者肺超声图像的质量也将会受到不同程度的影响。 最好举几个实例，
来证明一下超声肺部超声的优越性 【需要注意的是】在心肺功能衰竭的危重病人中，仅靠肺部超声不太可能提供完整的临床信息，需要同时进行心脏超声评估
看来还是需要超声科医生来做呀
专业的事还是专业医生来做
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