病例讨论 | 寰枢椎脱位合并锁骨下动脉盗血综合征一例
以下详细阐述两种疾病：寰枢关节脱位、锁骨下动脉盗血综合征。
一、寰枢关节脱位
寰枢关节—由三个独立关节构成，其中两个由寰椎侧块的下关节面和枢椎的上关节面构成，另一个由枢椎齿突的前关节面和寰椎前弓后面的齿凹构成。
寰枢关节的三个小关节（下图红色箭头），形成稳定的关节活动；两侧有同侧的椎动脉（绿色箭头）上行，穿横突孔入颅内。
寰枢关节脱位（Atlantoaxal dislocation，AAD）：指由于外伤、炎症、先天性因素或特发性原因引起的寰枢椎间的不稳，导致寰枢椎正常解剖关系的丢失，进而导致相应的临床症状。
二、锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉是供应脑、脊髓、胸背、上肢等部分血液的主要大血管。当它在分出供应大脑血液的椎动脉前发生大部或全部闭塞时，由于虹吸作用，引起患侧椎动脉血液逆流，另一侧椎动脉的血液也被部分“盗取”过来，进入患侧锁骨下动脉供应上肢，以致产生脑部和患侧上肢的缺血症状。
检查血压时常可发现两上肢收缩压相差在20mmHg以上，患侧上肢脉搏迟至0．03—0．06s（正常不超过0．002—0．01s)，同时还可在锁骨上凹听到收缩期血管杂音。
如下图，此患者颅脑CTA提示右侧锁骨下动脉正常，左侧起始段缺失，左臂依靠左椎动脉逆流供应。而手术部位刚好在寰枢椎，可能损伤左侧椎动脉，继而波及左臂，此时监测两侧的血压显得非常有必要，可早期发现左臂缺血。
术中我们留置了左右两路有创动脉监测，手术很顺利；但术中发现两侧血压差值与患者体位相关：仰卧位左右侧MAP差值达10-15mmHg，且正常侧（右侧）舒张压高于盗血侧（左侧），而俯卧位后MAP差值降低至5-8mmHg，且正常侧舒张压低于盗血侧。以上现象在术中一直存在，且在患者手术结束改仰卧位后，差值恢复术前（如下图）。
对于以上的问题，我能想到的可能解释：俯卧位后腹腔受压，腹内压升高，进而外周血管阻力升高，后负荷增加；对于同样的后负荷增加，血管越细压力改变越大，从而导致左侧舒张压升高更明显，表现出来的结果就是MAP差更小。
以上病例可能只是我们工作中经常能遇到的，深刻了解寰枢关节脱位与动脉盗血综合征有利于麻醉工作中避免一些严重的并发症，本文如能帮您理解以上的两种疾病，就是达到最终之目标。对于我最后的小疑惑，感谢留言赐教！
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