珠江视界 | 麻醉学科相关最新重要文献导读（2021.4）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-5-27 19:19 编辑译者按：
每月《Anesthesiology》杂志会从最新出版的科学、医学及麻醉学杂志（SCIENCE, MEDICINE, AND THE ANESTHESIOLOGIST）中选出与麻醉学专业密切相关的专业文献进行介绍；同时从《Anesthesiology》杂志中选出重点推介的最新文献。
本期《Anesthesiology》杂志节选的相关最新重要文献为：新冠肺炎住院患者停用或继续使用肾素-血管紧张素系统抑制剂之间的比较：一项前瞻性、随机、开放标签试验（ PMID: 33422263）；腹腔镜袖状胃切除术与Roux-en-Y胃旁路术对病态肥胖患者术后7年减重和生活质量的影响：SLEEVEPASS随机临床试验（PMID: 33295955）；急性低氧性呼吸衰竭治疗中的低氧合与高氧合目标（PMID: 33471452）；紫杉醇涂层装置用于治疗外周动脉疾病对患者死亡率的影响（PMID: 33296560）；院外心脏骤停和难治性心室颤动患者的高级再灌注治疗策略：一项2期、单中心、开放标签、随机对照试验（ PMID: 33197396）；较低与较高呼气末正压策略对无ARDS的ICU患者的脱机天数的影响：一项随机临床试验（PMID: 33295981）；地高辛与比索洛尔控制房颤心率对患者报告的生活质量的影响：RATE-AF随机临床试验（PMID: 33351042）；蛛网膜下腔出血后超早期应用氨甲环酸（ULTRA）：一项随机对照试验（PMID: 33357465）；冠状动脉旁路移植术使用单根动脉移植与多根动脉移植的长期疗效差异及其与性别的关系（PMID: 33355595）；移植肾进行有氧冷灌注与标准冷灌注保存的比较：一项随机、双盲、配对、3期试验（PMID: 33220737）；自动识别有临床恶化风险的成年住院患者（PMID: 33176085）；聚焦超声丘脑底核毁损术治疗帕金森病的随机试验（PMID: 33369354）。
译者：范晓敏指导：蔡业华审校：方嘉凯
新冠肺炎住院患者停用或继续使用肾素-血管紧张素系统抑制剂之间的比较：一项前瞻性、随机、开放标签试验 （Lancet Respir Med 2021 Jan 7 . PMID: 33422263.）
鉴于血管紧张素转换酶（angiotensin-converting enzyme，ACE） 抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂可能影响组织中ACE2表达，并且血管紧张素受体又为SARSCoV-2 进入细胞的受体，人们对其应用于新冠肺炎住院患者的安全性表示担忧。作者报道了一项在7个国家的20家医院进行的前瞻性、随机、开放标签试验。纳入标准为患者因新冠肺炎入院，且入院前接受了肾素-血管紧张素系统抑制剂治疗。纳入患者被随机分配（1:1）至继续使用或停用肾素-血管紧张素抑制剂组。主要结局指标是总体等级评分，该评分涵盖四个方面：死亡时间、机械通气持续时间、肾脏替代治疗或升压药治疗时间和多器官功能障碍。2020年3月31日至8月20日期间，152名患者被随机分配到继续使用组（n = 75）或停药组（n = 77）；所有入选患者的平均年龄为62岁（标准差为12），45%为女性，平均体重指数为33kg/m2（标准差为8），52%的患者合并糖尿病。继续使用肾素-血管紧张素系统抑制剂对总体等级评分没有影响（继续使用组总体等级评分的中位数为73[四分位间距，40至110]，而停药组总体等级评分的中位数为81[四分位间距，38至117]；β系数8 ）。所有次要结局指标（全因死亡、住院时间或重症监护室停留时间、SOFA评分）或探索性结局指标（入住重症监护室、有创机械通气、需要支持的低血压）在两组间未发现显著差异。（选文：Martin J. London, M.D. 图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock/Noun Project）
关键信息：这项小型随机试验证实，新冠肺炎住院患者继续使用肾素-血管紧张素系统抑制剂是安全的，与国际社会建议一致。
腹腔镜袖状胃切除术与Roux-en-Y胃旁路术对病态肥胖患者术后7年减重和生活质量的影响：SLEEVEPASS随机临床试验（JAMA Surg 2021156:137–46.PMID: 33295955.）
病态肥胖在全球范围内流行，可导致多种并发症。尽管最佳治疗方案尚未确定，但减肥手术是为数不多的有效治疗方法之一。腹腔镜袖状胃切除术的长期治疗效果是否与腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术类似，尚未明确。作者进行了一项7年随访研究，纳入240名芬兰患者，比较上述两种手术方式的治疗效果。与袖状胃切除术（47% ）相比，Roux-en-Y组（55% ）中主要结局指标——体重下降百分比更大，但基于预先指定的等效边缘，这种差异被认为不具有临床意义。另一个关键指标，即生活质量，在两组中都有很大改善，但是两组之间的结果没有显著差异。重要的是，体重减轻越多，与更大的生活质量改善程度相关。术后7年内两组患者并发症的发生率相似。（选文：J. David Clark, M.D., Ph.D. 图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock/Noun Project）
关键信息：腹腔镜袖状胃切除术与Roux-en-Y胃旁路术对患者减重、生活质量及并发症情况有着相似有益的远期影响。
急性低氧性呼吸衰竭治疗中的低氧合与高氧合目标（N Engl J Med 2021 Jan 20 . PMID: 33471452.）对于重症监护病房（ICU）的急性低氧性呼吸衰竭患者，因目前相关数据未统一，尚无法评价不同氧疗目标的安全性。作者报告了一项多中心的随机试验（数据来自北欧35个重症监护病房），该试验纳入了2928名成人ICU患者（进入ICU后不超过12小时即进行随机分组），这些患者随机分为2组，目标PaO2为60mmHg（低氧合目标组）与90mmHg（高氧合目标组）。患者接受最多不超过90天的氧疗，吸入氧流量至少为10L/min（开放系统），或在封闭系统（机械或无创通气）中吸入氧浓度达50%以上。本研究的主要结局指标是90天死亡率。该队列纳入对象中86%为内科重症监护室患者；2组患者中，患有肺炎患者比例分别为57.7% 和57.4%；有创通气比例分别57.4%和59.7%；无创通气分别占13.7% 和12.1%；开放系统分别占28.9%和28.2%。两组患者主要结局无统计学差异，分别为42.9%和42.4%；调整后的风险比为1.02 ；P= 0.64），且未接受生命支持治疗的存活患者数和出院后存活天数亦无显著差异。休克、心肌缺血、缺血性脑卒中或肠缺血的发生率也没有差异（P = 0.24）。（选文：Martin J. London, M.D. 图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock.）
关键信息：对于因呼吸衰竭而入住重症监护室的成年患者，随机分配至采取低氧合目标者，与采取高氧合目标者，并未发生更低的90天病死率。
紫杉醇涂层装置用于治疗外周动脉疾病对患者死亡率的影响（N Engl J Med 2020383:2538–46.PMID: 33296560.）
一项2018年的荟萃分析，纳入了包含4663名患者的28项随机临床试验。此荟萃分析表明，对有症状的外周动脉疾病患者进行下肢血管内介入治疗过程中，使用紫杉醇涂层的球囊和支架进行血管成形术与晚期死亡相关。这一报道迫使正在进行的研究暂停。针对一项多中心、随机、开放式、基于注册的临床试验（瑞典外周动脉疾病药物洗脱试验），作者进行了计划外的中期数据分析。在此分析中，2289名患者已被随机分配到紫杉醇涂层装置组（1149名患者）或无涂层装置组（1140名患者）。根据患者的疾病严重程度，包括是否患有慢性肢体严重缺血（1480名患者）或间歇性跛行（809名患者）来进行随机化分层。主要结局指标是全因死亡率。在平均2.5年的随访中，各组之间的死亡率没有差异（紫杉醇涂层装置组为25.5%，无涂层装置组为24.6%；危险比，1.06 ）。随访1年时，紫杉醇涂层装置组的全因死亡率为10.2%，而无涂层装置组为9.9%。在患有慢性肢体严重缺血的患者（紫杉醇涂层装置组33.4%，无涂层装置组33.1%）或间歇性跛行的患者（紫杉醇涂层装置组10.9%和无涂层装置组9.4%）中，两组之间的主要结局无显著差异。（选文：Martin J. London, M.D. 图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock.）
关键信息：研究者对正在进行的大型随机临床试验进行中期分析，比较了外周动脉疾病患者使用紫杉醇涂层和无涂层血管内装置在全因死亡率的差异。在1至4年的随访期间，两组之间的全因死亡率无明显差异。这与最近一项提示紫杉醇涂层装置会造成更大风险的荟萃分析有着不同的结论。
院外心脏骤停和难治性心室颤动患者的高级再灌注治疗策略：一项2期、单中心、开放标签、随机对照试验（Lancet 2020; 396:1807–16. PMID: 33197396.）
超过一半的院外心脏骤停患者与难治性心室颤动有关，这些患者即使接受高级心脏生命支持（ACLS）也依然难以复苏。体外膜肺氧合技术（ECMO）在观察性研究中显示出复苏这些患者的希望。在这个旨在评价安全性和获益的2期、单中心、开放标签、适应性随机临床试验中，30名患者（83%为男性；平均年龄59岁[范围，36至73岁]）因发生心脏骤停在送达医院时被分配到常规ACLS 组（n = 15）或早期ECMO 组（n = 15），这30名患者符合以下特点：院前发生心室颤动且经三次电击复律无效、自动心肺复苏设备复苏无效及估计转运至医院的时间少于30分钟。ECMO组的出院存活率（主要结局指标）为43% （95%可信区间，21-68%），而ACLS组为7% （95%可信区间，1.6-30%）（风险差，36.2% ），ECMO组的累积6个月存活率更高（风险比，0.16 ）。患者未发生无预见性的严重不良事件。在第一次中期分析时，根据数据安全监督委员会基于ECMO优势的建议，研究终止。（选文：Meghan Prin, M.D., M.S.图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock.）
关键信息：对院外心脏骤停和难治性心室颤动患者进行早期ECMO辅助复苏，与标准ACLS相比，提高了出院存活率和6个月存活率。
较低与较高呼气末正压策略对无ARDS的ICU患者的脱机天数的影响：一项随机临床试验（JAMA 2020; 324:2509–20. PMID: 33295981.）
对于无急性呼吸窘迫综合征（ARDS）而需要接受机械通气的危重患者，机械通气时呼气末正压（PEEP）的最佳水平尚未确定。作者在荷兰的八个重症监护病房（ICU）进行了一项非劣效性随机临床试验，随机选择了980名预计在插管后24小时内不会拔管的患者。受试者被随机分为低PEEP组（0至5cmH2O，n = 476）或高PEEP组 （8cmH2O，n = 493）。主要结局指标是28天内无需呼吸机通气（脱机）的天数，28天内脱机天数差异的非劣效性边界设定为-10%。次要结局指标包括住院时间、并发症和治疗性抢救策略。在980名随机分组的患者中，99%完成了试验（中位年龄66岁[四分位范围，56至74岁]；36%为女性）。在第28天，低PEEP组的中位脱机天数为18天（四分位数范围，0至27），高PEEP组的中位脱机天数为17天（四分位数范围，0至27；平均比率，1.04 ；非劣效性P = 0.007）。在严重低氧血症的发生率、抢救策略、28天死亡率或其他次要结局方面，未发现两组间存在显著统计学差异。（选文：Martin J. London, M.D. 图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock.）
关键信息：在较大样本量的无ARDS而需要有创机械通气的ICU患者研究队列中，高、低PEEP两种治疗策略组的患者，其28天内无需机械通气的天数无明显差异。
地高辛与比索洛尔控制房颤心率对患者报告的生活质量的影响：RATE-AF随机临床试验（JAMA 2020; 324:2497–508. PMID: 33351042.）
洋地黄苷类如地高辛的拟副交感作用可降低房室结传导，尽管其在观察性研究中的安全性仍有争议。作者进行了首个比较地高辛（平均剂量，161 μg/d）和比索洛尔（平均剂量，3.2 mg/d）的随机试验，试验对象为160名年龄在60岁或以上有房颤和心衰症状的成人患者。主要结局指标是6个月时36项健康调查简表生理成分总结（SF-36PCS）得分。其他结局指标包括6个月时的17个次要结局（包括心率、欧洲心律协会症状分级和NT-proBNP浓度）、12个月时的20个结局指标和不良事件。两组6个月时的生活质量没有显著差异（地高辛组的SF-36PCS评分为32分，比索洛尔组为29分）。6个月时，欧洲心律协会的分级在两组间有显著差异（患者报告2级改善的比例：地高辛组占53%，比索洛尔组占9%）。12个月时，20个结局指标中的8个有显著差异，都提示地高辛更佳。同时，地高辛的不良事件相较而言更少。（选文：BobbieJean Sweitzer, M.D., F .A.C.P .图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock.）
关键信息：对使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂治疗效果不佳或不能耐受的永久性房颤患者，低剂量地高辛疗法是一种耐受性好，且可行的心率控制替代方案。
蛛网膜下腔出血后超早期应用氨甲环酸（ULTRA）：一项随机对照试验（Lancet 2021; 397:112–8. PMID: 33357465.）
在动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血患者中，抗纤溶药物如氨甲环酸的紧急用药与再出血风险的降低有关，但其对远期结局的影响尚未明确。在这项多中心前瞻性、随机、对照、开放标签试验中，来自荷兰的自发性蛛网膜下腔出血的成年患者被随机分配至超早期氨甲环酸治疗组（n = 480）或常规治疗/无氨甲环酸的对照组（n = 475）。氨甲环酸在平扫CT成像（超早期）诊断后立即在当前医院开始使用，首先以1g静脉推注，随后每8小时维持输注1g，直至患者接受血管内介入治疗、外科治疗或用药达24小时（药量最大用至4g）。主要结局在6个月时进行评估，评估使用改良的Rankin量表进行，将患者归为好的或差的结局组。在意向治疗分析中，475例氨甲环酸组患者中有287例（60%）观察到良好的临床结局，而470例对照组患者中有300例（64%）观察到良好的临床结局（调整后的优势比，0.86 ）。从随机分组到接受动脉瘤治疗其间，49例（10%）氨甲环酸组患者与66例（14%）对照组患者发生再出血（优势比为0.71；95%置信区间，0.48至1.04）。其他严重不良事件在两组间的发生情况相似。（选文：David Faraoni, M.D., Ph.D. 图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock.）
关键信息：动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血的患者，超早期且短期内使用氨甲环酸相较于标准的治疗方案（无氨甲环酸）并未改善6个月时的临床结局。
冠状动脉旁路移植术使用单根动脉移植与多根动脉移植的长期疗效差异及其与性别的关系（JAMA Cardiol 2020 Dec 23 . PMID: 33355595.）
在接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者中，使用多根动脉移植比单根动脉移植结局更好。然而，这些数据来源于以男性患者为主的研究，这两种方法在女性中的益处尚不确定。这项队列研究通过分析从2005年1月1日至2014年12月31日来自纽约州心脏手术报告系统的63402名患者的数据来评估这些相关性。该研究使用倾向评分匹配建立了9512对男性患者和1860对女性患者。女性患者的术前基本情况比男性患者差。在男性中，多根动脉移植与冠状动脉旁路移植术后7年死亡率较低相关（校正危险比，0.80 ），而在女性中并非如此（校正危险比，0.99 ）。总体而言，在低风险（1年预测死亡率低于10%）患者中，接受多根动脉移植的结局（包括死亡率或主要不良心脏事件）更好，而在高风险患者（1年预测死亡率高于10%）则未见这种优势。女性在高风险类别中的百分比高于男性（分别为13%和6%），在敏感性分析中，男性和女性的风险临界值不同。（选文：Beatrice Beck-Schimmer, M.D. 图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock.）
关键信息：在低风险的男女患者中，进行多根动脉移植的冠状动脉旁路移植术与单根动脉移植相比，具有更好的远期结局。研究观察到不同性别的风险临界值存在差异，因此有必要进行基于女性的随机试验。
移植肾进行有氧冷灌注与标准冷灌注保存的比较：一项随机、双盲、配对、3期试验（Lancet 2020; 396:1653–62. PMID: 33220737.）
肾移植时，为了尽可能好地保存供体肾，会采用低温机械灌注以降低供体肾的需氧量和代谢。低温机械灌注是向肾血管系统泵送通常不含氧的冷保存液。然而研究表明，补充氧气的低温机械灌注可以改善肾移植后的结局。作者报道了一项在19个欧洲医学中心进行的随机对照试验，该试验将循环衰竭死亡的供者（年龄大于50岁）的两个肾脏随机分配到无氧低温机械灌注或有氧低温机械灌注。主要结局指标是12个月时成对捐献肾脏的估计肾小球滤过率（eGFR），这些肾脏都被成功移植并在研究期满依然保持正常功能。在移植的106对肾脏中，排除了肾衰竭或死亡病例后，83对被纳入分析。在12个月时，有氧低温机械灌注组的eGFR为50±19（均值±标准差）ml/min/1.73m2，而无氧低温机器灌注组为47±17 ml/min/1.73m2（平均差，3.7；95%置信区间，1.0至8.4；P = 0.12）。与无氧低温机械灌注组相比，有氧低温机械灌注组的严重并发症（Clavien-Dindo iii级或更多）和移植失败更少。（选文：Beatrice Beck-Schimmer, M.D. 图片：Adobe Stock.）
关键信息：有氧低温机械灌注是安全的，与无氧低温机械灌注相比，前者更少发生并发症和移植失败，但是肾功能在两组间没有明显差别。
自动识别有临床恶化风险的成年住院患者（ N Engl J Med 2020383:1951–60.PMID: 33176085.）
越来越多的人开始利用电子健康记录中的数据，以帮助快速识别临床恶化风险高、需要进一步接受更高级别治疗的内外科病房住院患者。在较前研究中，作者建立了一个预测模型，即自动警报监测评分（Automated Alert Monitor score），利用了Kaiser Permanente Northern California医疗保健系统两家医院的Epic电子健康记录中的生命体征、实验室数据、并发症和疾病严重程度指标。他们现在报告其余19家医院的结果（2016年至2019年）：与本应在采取措施前触发临床预警的住院患者（对照组，28462例住院患者）相比，提前触发预警的住院患者（15487例住院患者）的预警后30天死亡率较低（相对风险0.84 ；P < 0.001）。把这种差异转化一下，相当于3.5年观察期内每年减少死亡病例520例（95%置信区间，209至831）；而且，这种差异也与更低的ICU转入率和更短的住院时间相关。然而，作者未观察到两组间在治疗过程中的显著差异来解释结局改善的原因。（选文：Marilyn D. Michelow, M.D. 图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock.）
关键信息：大型综合医疗保健系统中基于电子健康记录的预警系统的使用与死亡率、ICU利用率和住院时长的改善有关。而导致这些结局改善的确切原因仍有待确定。
聚焦超声丘脑底核毁损术治疗帕金森病的随机试验（N Engl J Med 2020; 383:2501–13. PMID: 33369354.）
对药物控制不佳的帕金森病患者，植入电极对脑深部的丘脑底核进行刺激是目前首选的神经外科治疗方法。磁共振引导聚焦超声消融脑深部结构是一种新的非手术替代疗法，尽管关于其有效性和安全性的数据较少。在这项随机、双盲对照试验中，对两个中心（西班牙、美国）的患者实施了磁共振成像引导下的聚焦超声单侧丘脑底核毁损术，并且与40位症状显著不对称的假手术组患者进行了对比，这些患者拒绝或不适合进行脑深部刺激术，但药物控制良好。将患者按2:1（毁损组:假手术组）随机分组，将患者术后4个月时的统一帕金森病评分量表（Movement Disorder Society–Unified Parkinson’s Disease Rating Scale）的评分变化作为主要结局指标。4个月时的组间差异为8.1分（95%置信区间，6.0至10.3；P < 0.001）。此外，对于接受治疗的患者，评分量表评分在4个月时从基线19.9降至9.9（最小二乘平均差异，9.8分）。4个月时转而接受毁损治疗的患者表现出与随机分组患者相似的改善。在27名积极治疗的患者中，12名出现了新的不良事件，包括运动障碍、虚弱、言语障碍和步态问题，其中3名患者在4个月时症状仍持续存在。（选文：J. David Clark, M.D., Ph.D. 图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock.）
关键信息：对有显著运动症状不对称性的帕金森病患者采取聚焦超声单侧丘脑底核毁损可以改善症状，但会有较高的新发不良事件发生率。
指导老师：
蔡业华，医学博士，副主任医师，专业型硕士研究生导师，南方医科大学珠江医院麻醉科，中华广东省医学会疼痛学分会术后镇痛与急性疼痛学组组员、广东省医学会麻醉学分会学科建设与管理学组组员。从事临床麻醉工作10余年，擅长心血管及神经外科手术的麻醉处理。近年来致力于手术室麻醉废气污染的防治以及手术后慢性疼痛的机制研究。
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