珠江视界 | 《Anesthesiology》杂志每月文章节选（2021.4）
译者按：
每月《Anesthesiology》杂志会从最新出版的科学、医学及麻醉学杂志（SCIENCE, MEDICINE, AND THE ANESTHESIOLOGIST）中选出与麻醉学专业密切相关的专业文献进行介绍；同时从《Anesthesiology》杂志中选出重点推介的最新文献。
本期《Anesthesiology》杂志节选的文章主要包括：541 联合右美托咪定的去阿片化平衡麻醉与使用瑞芬太尼的平衡麻醉对大、中型非心脏手术患者术后恢复的影响差异；577 并发症是围术期虚弱增加死亡风险的介导因素；562 肺切除手术中单肺通气期间使用低潮气量方案未能减少术后肺部并发症；552 上午或下午进行心脏手术与住院死亡率、低心输出量综合征风险的关系；617罗哌卡因（0.5%）用于超声引导肋锁间隙阻滞的中位有效容积；588 前脑乙酰胆碱对成年小鼠异氟醚和氯.胺.酮麻醉的调节作用；629 机械通气人机对抗的管理；645 围手术期阿片类药物治疗。
译者：范卓云；指导：蔡业华；审校：方嘉凯
541. 联合右美托咪定的去阿片化平衡麻醉与使用瑞芬太尼的平衡麻醉对大、中型非心脏手术患者术后恢复的影响差异：一项研究去阿片化麻醉对术后恢复影响的随机临床研究（Anesthesiology 2021 Apr 01：541. PMID: 33630043）
有研究表明，去阿片化麻醉不仅能提供足够的术中镇痛，而且还能减少患者术后对阿片类药物的需求。术后恢复与去阿片化麻醉（The Postoperative and Opioid-free Anesthesia，POFA）试验是一项纳入了312名接受大、中型非心脏手术患者的随机对照试验；该试验是为了验证以下假设：与使用瑞芬太尼和吗啡的平衡麻醉相比，联合右美托咪定的去阿片化平衡麻醉可减少术后阿片类药物相关不良事件。主要结局是拔管后48小时内发生的术后阿片类药物相关不良事件，包括低氧血症、肠梗阻和认知功能障碍。主要结局在右美托咪定组的122名患者中出现（占该组人数156的78％）；而在瑞芬太尼组，主要结局在105名患者中出现（占该组人数156的67％）（相对风险，1.16; 95％CI，1.01-1.33）。在右美托咪定组152名患者中，有110名出现低氧血症（72％）；在瑞芬太尼组155名患者中，有94名出现低氧血症（61％）。两组术后肠梗阻和认知功能障碍的发生率相似。因右美托咪定组中有5名患者出现了严重的心动过缓，该研究项目终止。（总结：M. J. Avram；图片：A. Johnson, Vivo Visuals）
577. 并发症是围术期虚弱增加死亡风险的介导因素：一项回顾性队列的中介分析研究（Anesthesiology 2021 Apr 01:577. PMID:33529334）
术前虚弱程度与术后死亡率和并发症发生率密切相关。在一项回顾性队列研究中，通过使用前瞻性收集的205, 051例患者的手术登记数据来进行分析，验证了以下假设：术后并发症是虚弱增加择期非心脏手术术后死亡率的潜在作用因素。术前虚弱采用风险分析指数进行评估，该指标是一个多维虚弱评分，评分范围从0到81，评分越高表明虚弱程度越严重。虚弱评分的均数±标准差为6±5分。手术后30天内，1474人（0.7%）死亡，20211人（9.9%）出现严重并发症。在死亡病例中，1028例（69.7%）在死前曾出现并发症。虚弱评分高12分可增加死亡风险3.79倍，这其中包含虚弱的直接效应（比值比 1.76）以及并发症所介导的间接效应（比值比 2.15）。（总结: M. J. Avram；图片: Adobe Stock）
562. 肺切除手术中单肺通气期间使用低潮气量方案未能减少术后肺部并发症（Anesthesiology 2021 Apr 01：562. PMID:33635945）
围术期肺部并发症很常见，尤其是在胸外科手术患者中。保护性通气可改善术后肺功能并减少并发症的发生。有假说认为，单肺保护性通气是降低肺切除术后肺部并发症发生率的独立保护性因素；一项回顾性观察性研究对此假说进行了检验。主要结局是11种主要的术后肺部并发症。如果潮气量中位数小于或等于5 ml/kg预计体重，且呼气末正压中位数大于或等于5 cm H2O，则认为该病例实施了保护性通气方案。该研究共纳入762名患者，其中388例符合保护性通气定义， 381例（98.2%）经倾向性评分匹配为非保护性通气组。在条件logistic回归模型中，未发现保护性通气与肺部并发症的风险差异相关（校正比值比，0.86；95%CI，0.56-1.32）。（总结: M. J. Avram.；图片: J. P. Rathmell）
552. 上午或下午进行心脏手术与住院死亡率、低心输出量综合征风险的关系：一项回顾性队列研究（Anesthesiology 2021 Apr 01:552. PMID:33592096）
最近的一项回顾性研究发现，上午接受主动脉瓣置换手术的患者发生心脏相关并发症的风险增加，且因心肌缺血耐受性降低，临床结局更差。研究者提出假说认为，经校正已明确的危险因素后，上午（上午8点至11点）接受心脏手术的患者的死亡率和低心输出量综合征的发生率高于下午（下午2点至5点）接受心脏手术的患者，并通过一项回顾性、观察性、单中心队列研究予以验证。选择低心输出量综合征作为结局之一是因为它与心脏手术术后的术后死亡风险增加12倍有关。潜在的混杂因素通过稳定的倾向评分权重进行调整。综合结局（包括死亡与低心输出量综合征）的总体发生率为3.0%（292/9734），上午手术组为2.8%（195/6859），下午手术组为3.4%（97/2875）（未调整的比值比为0.84；95%CI为0.65-1.07）。上午或下午手术的综合结局发生率没有明显差异，调整后的比值比为0.96（95%CI，0.75-1.24）。（总结: M. J. Avram.；图片: J. P. Rathmell）
617.罗哌卡因（0.5%）用于超声引导肋锁间隙阻滞的中位有效容积：一项剂量发现研究（Anesthesiology 2021 Apr 01:617. PMID:33636000）
肋锁间隙阻滞是近来描述的锁骨下臂丛阻滞入路。该研究对38例计划接受前臂和手部手术的患者进行剂量研究，以确定半数患者成功实施超声引导肋锁阻滞所需的0.5%罗哌卡因剂量（中位有效剂量，ED50）。从注射后5分钟开始，直到30分钟结束，每5分钟由不知情观察者评估正中神经、桡神经、尺神经以及肌皮神经支配的感觉和运动阻滞程度，并使用3点量表进行分级。最大综合感觉运动评分为16分；当得分至少达到14分时，认为阻滞成功。通过阻滞针给予的局麻药容量是通过一个小样本上下顺序分配的二分反应变量研究设计来确定，容量范围包括8到26 ml。中位有效剂量为13.5 ml。（95%CI，11.5~15.4ml）。（总结: M. J. Avram.；图片: L. Maglott）
588. 前脑乙酰胆碱对成年小鼠异氟醚和氯.胺.酮麻醉的调节作用（Anesthesiology 2021 Apr 01:588. PMID:33635947）
乙酰胆碱是引起觉醒的主要神经递质之一。来自基底前脑胆碱能神经元的信号减少已被证明增加了对全麻的敏感性。本研究假设为前脑乙酰胆碱转运蛋白基因缺乏的小鼠能增加异氟醚和氯.胺.酮麻醉的敏感性，用来检测的遗传缺陷小鼠包括全脑约45%的囊泡乙酰胆碱转运蛋白表达降低的杂合子敲减小鼠和仅限于前脑敲除囊泡乙酰胆碱转运蛋白基因的纯合子敲除小鼠。以翻正反射消失为行为终点，研究异氟醚和氯.胺.酮的催眠特性。诱导至纯合子前脑敲除小鼠、杂合子敲减小鼠和野生型小鼠翻正反射消失的异氟醚浓度（平均值±SD）分别为0.76±0.08%、0.78±0.07%和0.83±0.07%。腹腔注射氯.胺.酮引起纯合子前脑敲除小鼠、杂合子敲减小鼠和野生型小鼠翻正反射消失的累积剂量分别为144±39、162±32和168±24 mg/kg。请参阅第515页的随附社论。(总结: M. J. Avram.；图片: Adobe Stock.)
629. 机械通气人机对抗的管理（临床焦点回顾）（Anesthesiology 2021 Apr 01:629.PMID:33592102）
机械通气时的人机对抗反映的是机械通气患者对流量、容积或压力的需求与呼吸机提供给患者的流量、容积或压力之间的不匹配。它阻碍了充分的氧合和通气，并可能反映患者的窘迫和不适。对抗的存在是因为病人需求和呼吸机输出的不匹配，理论上可以通过调节病人的呼吸状态或呼吸机模式和设置来纠正。我们一般通过加深患者镇静深度或使用神经肌肉阻滞药物来处理人机对抗，但这些策略会带来相应的副作用。如果调节患者呼吸状态的处理选择有限，那么通过了解患者对呼吸机输出不匹配的原因，并相应地调整呼吸机模式和设置，就可以纠正人机对抗。这种管理策略有利于对存在自主呼吸的患者进行呼吸管理，不仅在重症监护室，在手术室内同样适用。(总结: M. J. Avram.；图片: From original article.)
645. 围手术期阿片类药物治疗：一项关于去阿片化和少阿片化药物治疗方法的评述（综述文章）（Anesthesiology 2021 Apr 01:645.PMID:33635947）
平衡全身麻醉是通过联合用药来产生意识消失、遗忘、抗伤害刺激以及无体动的麻醉方式。近年来，随着多模式镇痛的出现，将阿片类药物作为主要的术中和术后镇痛药物的应用得到了改进，其目的是在控制围手术期疼痛的同时减少阿片类药物的需求，并将单个药物的不良反应降至最低。阿片类药物的流行引起了人们对无阿片类药物围手术期镇痛策略的兴趣，尽管没有证据表明围手术期使用阿片类药物进行镇痛会影响持续使用阿片类药物的风险。由于有效的围手术期镇痛不仅是人道的需要，而且对预防短期和长期并发症也很重要。因此，本文对围手术期阿片类药物的使用情况进行了评价，并重点介绍了少阿片和去阿片化镇痛策略。尽管去阿片化镇痛技术不允许患者按需要进行镇痛滴定，也不能降低持续使用阿片类药物的风险；而且没有证据表明这种策略的益处超过少阿片药物治疗策略。参见509页的随附社论。（总结: M. J. Avram.；图片: J. P. Rathmell）
指导老师：
蔡业华，医学博士，副主任医师，专业型硕士研究生导师
南方医科大学珠江医院麻醉科广东省医学会疼痛学分会术后镇痛与急性疼痛学组组员、广东省医学会麻醉学分会学科建设与管理学组组员。从事临床麻醉工作10余年，擅长心血管及神经外科手术的麻醉处理。近年来致力于手术室麻醉废气污染的防治以及手术后慢性疼痛的机制研究。
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