珠江视界 | 麻醉学科相关最新重要文献导读（2021.2）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-5-27 19:43 编辑译者按
每月《Anesthesiology》杂志会从最新出版的科学、医学及麻醉学杂志（SCIENCE, MEDICINE, AND THE ANESTHESIOLOGIST）中选出与麻醉学专业密切相关的专业文献进行介绍；同时从《Anesthesiology》杂志中选出重点推介的最新文献。
本期《Anesthesiology》杂志节选的文章主要包括：地塞米松在资源匮乏国家孕产妇早产前的应用（PMID：33095526）；有或无凝血障碍患者腰椎穿刺与脊髓血肿的关系（PMID：33048155）；瑞典肥胖者减肥术后的预期寿命（PMID：33053284）；解读美国疼痛的奥秘预警了未来治疗策略（PMID：32958666）；制定和验证大手术后死亡率的主观和客观风险评估措施：一项国际前瞻性队列研究（PMID：33057333）；加巴喷丁治疗女性慢性盆腔痛（GaPP2）：一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验（PMID：32979978）；儿科疼痛治疗的变革行动：《柳叶刀》儿童和青少年健康委员会（PMID：33064998）；2004年至2017年全髋关节和膝关节置换术的术前压力测试频率和结果（PMID：32997100）；负荷超声心动图期间的肺超声和肺充血（PMID：32682714）；多重血浆免疫介质特征用于区分非感染性全身炎症反应综合征（SIRS）来源的脓毒症：美国外科协会2020年会议论文（PMID：32932316）；2020年美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南-第一部分概要（PMID：33081530）；生理性肺衰老的小气道缺失：一项未使用供体肺的横断面研究（PMID：33031747）
译者：曾佑敏校对：周树勤
Antenatal dexamethasone for early preterm birth in low-resource countries. 地塞米松在资源匮乏国家孕产妇早产前的应用 (N Engl J Med 2020 Oct 23 . PMID: 33095526)
产前糖皮质激素的应用已被证明能降低发达国家早产儿死亡率和产妇的发病率，但在资源匮乏国家的使用仍存争议。作者在南亚和非洲的29家医院进行了一项安慰剂、随机对照试验，对妊娠26-33周之间有早产风险的孕妇行肌注地塞米松（每12小时6mg，最多4次剂量）的随机试验。主要结局为新生儿死亡，死产或新生儿死亡，以及可能的孕产妇细菌感染。共有2852名妇女（其中3070胎儿）接受了随机分组。在第二次中期分析后，为使患者受益，决定提前终止试验。结果显示，地塞米松组与安慰剂组的新生儿死亡发生率分别为20％和24％（相对危险度为0.84 ，P = 0.03），死产或新生儿死亡发生率分别为26％和29％（相对危险度为0.88 ，P = 0.04），可能的孕产妇细菌感染发生率为5％和6％（相对危险度为0.76），组间不良事件发生率无显著性差异。(Article Selection: Laszlo Vutskits, M.D. Image: Adobe Stock.)
关键信息：在资源匮乏的国家中，针对有早产风险的孕产妇，产前应用塞米松较安慰剂显着降低新生儿死亡、死产或新生儿死亡的风险，且不增加孕产妇细菌感染发生率。
Association of lumbar puncture with spinal hematoma in patients with and without coagulopathy. 有或无凝血障碍患者腰椎穿刺与脊髓血肿的关系 (JAMA 2020; 324:1419–28. PMID: 33048155)
凝血障碍被认为是腰椎穿刺时脊髓血肿的危险因素。作者报告了一项基于人群的全国性（丹麦）队列研究（2008年至2018年）。该研究对医学登记系统中接受腰椎穿刺的受试者（64730例患者中的83711例）的脑脊液分析进行了分层：有凝血病的受试者定义为血小板<150×109/L，国际标准化比（INR）>1.4，或活化部分凝血活酶时间>39s。主要结局为30内天发生脊髓血肿的风险。次要结局是穿刺出血的风险（脑脊液中红细胞大于300×106/L）。研究对象中9%存在血小板减少，2% 为INR升高，3% 为活化部分凝血活酶时间延长。无凝血功能障碍患者与凝血功能障碍患者在30天内发生脊髓血肿的发生率为0.20％（95％置信区间为0.16%-0.24%）与 0.23％（95％置信区间为0.15%-0.34％）。独立的危险因素包括男性（调整后的风险率为1.72 ），41-60岁（调整后的风险率为1.96 ）和61-80岁（调整后的风险率为2.20 ）。血肿风险并未随凝血功能障碍严重程度、儿科患者、临床症状或累积手术次数而增加。腰椎穿刺损伤在INR升高或活化部分凝血活酶时间延长的患者中更为常见。(Article Selection: Martin J. London, M.D. Image: Adobe Stock.)
关键信息：在一项全国性的回顾性队列研究中，腰椎穿刺后发生脊髓血肿的风险较低，且有、无凝血障碍患者之间无差异，尽管观察到的发生率可能与优先选择低风险患者而混淆。https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/GzHyBFjt9kL1SNm3RNyyxTeBZr6czGxjAhgUWsDicWOTiaaiahHzSuZzmfiaz1WJGicD3WmWRn5LvhQsRuHEwJdibGXQ/640?wx_fmt=gif
Life expectancy after bariatric surgery in the Swedish Obese Subjects study. 瑞典肥胖者减肥术后的预期寿命。(Engl J Med 2020; 383:1535–43. PMID: 33053284.)
肥胖降低预期寿命，减肥术可能延长肥胖者的预期寿命。这项前瞻性、干预性研究对瑞典1987年至2001年之间2007例接受减肥手术、2040例接受普通肥胖治疗和1135例非肥胖的研究对象（参考人群）进行了长期随访。在随访最初的20至24年中，减肥手术组中23％死亡，普通肥胖治疗组中26％死亡，而参考人群中死亡率为11％。与常规治疗组相比，减肥手术组的死亡危险比为0.77（95％置信区间为0.68-0.87；P <0.001），参考人群与普通肥胖治疗组之间的死亡危险比为0.44（95％置信区间为0.31-0.48；P <0.001）。普通肥胖治疗组的预期寿命比手术组短3年（95％置信区间为1.8-4.2；P <0.001），且普通肥胖治疗组的预期寿命比参考组短9年（95％置信区间为 6.4-10.5；P <0.001）。在亚组分析中，减肥手术在高危和低危患者中的死亡率益处相似。(Article Selection: Marilyn D. Michelow, M.D. Image: Adobe Stock.)
关键信息：与普通肥胖治疗相比，减肥手术提高了肥胖者的长期预期寿命，但死亡率仍然高于一般人群。
Decoding the mystery of American pain reveals a warning for the future. 解读美国疼痛的奥秘预警了未来治疗策略。(Proc Natl Acad Sci USA 2020; 117:24785–9. PMID: 32958666)
随着相关疾病的累计与退行性疾病的发生，自述疼痛（盖洛普民意调查，美国和欧洲政府的民意调查）的患病率将随着年龄的增长而增加。大多数发达国家均发现此现象。然而，美国大规模横断面调查显示，疼痛的患病率在中年即达到峰值，随后下降。作者对不同时间段内的此类调查进行了统计分析，发现晚出生的人群（覆盖1930年至1990年）在整个人生中的疼痛程度均高于早出生人群。表明并非老年人的疼痛减轻，而是晚出生人群更多地自我报告疼痛。这种疼痛增加主要来自于未受过大学教育的受试者，而职业的变化（从体力劳动到久坐不动）或肥胖程度并非显著的危险因素。(Article Selection: J. David Clark, M.D, Ph.D. Image: M. Lane-Fall/Adobe Stock.)
关键信息：在晚出生人群中，自我报告的疼痛较多，主要与1950年以后出生的教育程度较低的美国人所经历的社会和经济状况恶化有关。这些观察很可能影响未来的医疗保健措施。https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/GzHyBFjt9kL1SNm3RNyyxTeBZr6czGxjAhgUWsDicWOTiaaiahHzSuZzmfiaz1WJGicD3WmWRn5LvhQsRuHEwJdibGXQ/640?wx_fmt=gif
Developing and validating subjective and objective risk-assessment measures for predicting mortality after major surgery: An international prospective cohort study. 制定和验证大手术后死亡率的主观和客观风险评估措施：一项国际前瞻性队列研究。(PloS Med 2020; 17: e1003253. PMID: 33057333)
随着大型数据库可行性的提高，术前风险分层已成为指导临床决策和资源分配的重要工具。在这项前瞻性队列研究中，作者比较了可用的客观手术风险评估工具与主观临床判断（如ASA分级）在预测大手术后30天死亡率的准确性。在2017年某1周内，研究者收集了22631名成年患者的前瞻性风险、手术类型和临床结局相关数据。所纳入患者为来自英国、澳大利亚和新西兰的274家医院，在接受外科手术后至少住院一晚。使用主观评估与3种客观工具对30天死亡率的预测进行了比较。客观工具为：朴茨茅斯-生理学、手术严重度评分POSSUM（用于计算死亡率）、手术风险量表和手术结局风险评分。使用Logistic回归模型和客观评价来评选出最客观的评价工具。结果显示，手术结局风险评分为最佳预后预测工具（接受者工作特征曲线下的面积=0.90 ）。与手术结局风险评分（P=0.309）相比，主观评估也表现出同样良好的预测能力（AUC=0.89）。结合主观评估和手术结局风险评分可提高预测能力（AUC=0.92）。(Article Selection: David Faraoni, M.D., Ph.D. Image: Adobe Stock.)
关键信息：与单独使用任何一种方法相比，临床主观判断与客观风险模型相结合可以提高围手术期的风险预测能力。
Gabapentin for chronic pelvic pain in women (GaPP2): A multicentre,randomised, double-blind, placebo-controlled trial. 加巴喷丁治疗女性慢性盆腔痛（GaPP2）：一项多中心，随机，双盲，安慰剂对照试验。(Lancet 2020; 396:909–17. PMID: 32979978）
慢性盆腔痛影响着20％以上的女性患者，既造成痛苦又导致功能障碍。有效的治疗方法仍有限。加巴喷丁被建议超说明书使用于此类患者，但目前缺乏临床试验数据。为弥补这一缺口，英国进行了一项包含39个中心的随机、双盲试验，研究加巴喷丁治疗慢性盆腔痛的效果。入选标准包括：18至50岁的女性，至少持续3个月的慢性盆腔痛，且经腹腔镜检查确定无明显的盆腔病变。共306名试验者被随机分配到加巴喷丁治疗组（滴定至2700mg/d）或匹配安慰剂组，治疗持续16周。该研究的两个主要结局指标是治疗第13周至第16周的最严重和平均疼痛评分（使用0至10的数字评分量表评估）。结果表明，加巴喷丁对疼痛评分无显著影响。与基线相比，加巴喷丁组最严重疼痛评分的平均变化为–1.4±2.3（平均值±SD），安慰剂组为–1.2±2.1（校正后的均差为–0.20 ，P = 0.47）。与安慰剂相比，加巴喷丁组患者自我报告的不良反应（头晕，嗜睡和视觉障碍）的发生率更高（7％vs 2％，P = 0.04）。(Article Selection: J. David Clark, M.D, Ph.D. Image: Adobe Stock.)
关键信息：在患有慢性盆腔疼痛且无盆腔病变的女性中，超说明书使用加巴喷丁未能降低平均或最严重疼痛评分，且与较高的不良反应发生率相关。
Delivering transformative action in paediatric pain: A Lancet Child &Adolescent Health Commission. 儿科疼痛治疗的变革行动:《柳叶刀》儿童和青少年健康委员会。（Lancet Child Adolesc Health 2021；5:47–87. PMID: 33064998）
儿科疼痛的合理管理仍具有挑战。《柳叶刀》儿童和青少年健康委员会提出了四个变革性目标，如果得到实施，将在未来十年改善儿童和青少年及其家人的生活。首先，该委员会概述了一项使儿童疼痛得到重视的策略——他们倡导理解疼痛的社会科学的重要性，并讨论言语的缺失如何导致需求缺失的假设。第二，他们认为，只有通过对伤害感受和疼痛系统的深入理解，安全有效的治疗方法才会出现。第三，他们建议，不管孩子的年龄或临床状况如何，疼痛可能且应该得到评估。最后，他们强调，每个儿童都应该有机会获得基于证据的疼痛评估和随后的治疗，使用最有效的方法和手段。研究、临床实践和政治行动的优先事项的详细列表围绕这四个变革目标进行了阐述。上述目标应该用以实现儿科疼痛管理有意义的改变。(选文:Laszlo Vutskits, M.D. 图片:Adobe Stock。)
关键信息：一个由儿科疼痛专家组成的多学科委员会以综述文章的形式发表了一种多管齐下的方法，以改善婴儿、儿童和青少年疼痛的检测和治疗。
Frequency and outcomes of preoperative stress testing in total hip and knee arthroplasty from 2004 to 2017. 2004年至2017年全髋关节和膝关节置换术的术前压力测试频率和结果。(JAMA Cardiol 2020 Sep 30 . PMID: 32997100)
虽然美国心脏病学会和美国心脏协会倡导基于患者功能状态、风险因素和手术紧迫性和性质的术前心脏功能评估，但尚未界定非心脏手术人群术前检测的时间趋势及其结局。这项回顾性横断面研究从IBM MarketScan Commercial and Medicare Supplemental数据库（年龄中位数为62岁，58.1%为女性）中选取了2003年至2017年间801396例选择性全髋关节置换（占27.9%）和全膝关节置换（占72.1%）患者，分析了其术前60天内心脏压力测试的时间趋势、与测试相关的特征以及全关节置换术住院期间的心脏事件。在此期间，术前心脏压力测试率为10%，而从2006年到2017年，该测试率以每年0.71%到0.40%的速度下降。与术前心脏压力测试相关的患者因素包括年龄、男性和至少一种经修订的心脏风险指数状况。心肌梗死或心脏骤停的总发生率为0.24%，与患者的危险因素或术前检测无相关性。(选文:Meghan Prin, M.D. 图片:M. Lane-Fall/Adobe Stock)
关键信息：在一项使用国家管理数据库的回顾性队列分析中，从2006年到2017年期间，术前压力测试率下降；而在那些测试或未测试的患者中，所观测的相关心脏并发症的发生率无变化。https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/GzHyBFjt9kL1SNm3RNyyxTeBZr6czGxjAhgUWsDicWOTiaaiahHzSuZzmfiaz1WJGicD3WmWRn5LvhQsRuHEwJdibGXQ/640?wx_fmt=gif
Lung ultrasound and pulmonary congestion during stress echocardiography. 负荷超声心动图期间的肺超声和肺充血。（JACC Cardiovasc Imaging 2020；13:2085–95.PMID: 32682714）
肺部超声检测到的“B线”被认为是肺部充血的标志。为评估此标志在负荷超声心动图中的意义，作者在11个中心对2145名该类患者进行了前瞻性的经胸超声心动图和肺超声检查（在峰值前、峰值时或峰值后即刻）。B线在四个位置评分为从0到10。研究同时评估了新的局部室壁运动异常、左心室收缩储备下降、冠状动脉流速储备异常和异常心率储备异常的情况。受试者按无负荷基线（得分：0-1，64.7%)、轻度基线（得分：2-4，20%)、中度基线（得分：5-9，9.7%）和重度基线（得分：大于10，5.4%）分组。在平均15.2个月的随访中，64名患者发生了38例死亡和28例非致死性心肌梗死。死亡和非致死性心肌梗死的独立预测因素包括严重的B线（危险比为3.54，P = 0.006）、异常心率储备（危险比为2.28，P = 0.010)、异常冠状动脉血流速度储备（危险比为2.18 ，P = 0.034）和年龄（危险比为1.03，P=0.037）。(选文:Martin J. London, M.D.图片:M. Lane-Fall/Adobe Stock)
关键信息：负荷峰值的肺部超声中，严重B线预示着死亡和非致命性心肌梗死，并可能有助于风险分层。https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/GzHyBFjt9kL1SNm3RNyyxTeBZr6czGxjAhgUWsDicWOTiaaiahHzSuZzmfiaz1WJGicD3WmWRn5LvhQsRuHEwJdibGXQ/640?wx_fmt=gif
Multiplexed plasma immune mediator signatures can differentiate sepsis from noninfective SIRS: American Surgical Association 2020 annual meeting paper. 多重血浆免疫介质特征用于区分非感染性全身炎症反应综合征（SIRS）来源的脓毒症:美国外科协会2020年会议论文。（Ann Surg 2020; 272:604–10. PMID: 32932316）
全身性炎症反应综合征（SIRS）通常由脓毒症引发，但也可能在没有脓毒症的情况下引发，导致抗生素使用不当。细胞因子炎症反应可由微生物“病原体相关分子模式”和/或组织损伤的“损伤相关分子模式”诱发。作者采用了一种多重分析方法，分析了不同患者来源的31种细胞因子，分别为：不同严重程度的脓毒症（n = 29）；创伤性全身炎症反应综合征（n = 11），和健康对照人群（n = 11 ）,结合决策树和机器学习统计技术来识别组间差异。脓毒症患者存在高水平的白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-1α（IL-1α）和骨髓细胞触发受体-1 （TREM-1）。相反，无菌损伤与广泛的介质抑制有关。同时应用两组多变量随机森林模型（评估细胞因子组合）可正确区分11名创伤患者和28名感染患者。(选文:Jamie Sleigh, M.D.图片:M. Lane-Fall/Adobe Stock)
关键信息：基于多重血浆细胞因子测定的机器学习最终可区分脓毒症相关和损伤相关的全身炎症反应综合征，并有可能减少不适当的抗生素使用。https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/GzHyBFjt9kL1SNm3RNyyxTeBZr6czGxjAhgUWsDicWOTiaaiahHzSuZzmfiaz1WJGicD3WmWRn5LvhQsRuHEwJdibGXQ/640?wx_fmt=gif
Part 1: Executive summary: 2020 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. 2020年美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南-第一部分概要。（Circulation 2020; 142:S337–S357. PMID: 33081530）
美国心脏协会更新了2015年心肺复苏和心血管急救治疗和护理建议。一系列出版物介绍了来自写作小组的报告，这些报告评估了关于成人、儿科患者和新生儿的基本和高级生命支持以及复苏教育科学和护理系统的文献。新的临床建议、更新的算法和成人复苏的重点领域包括运输期间的心肺复苏、呼救前的心肺复苏、心肺复苏质量反馈、胸外按压期间的节律分析、心脏骤停期间血管加压素的使用、除颤模式、心肺复苏期间超声心动图的关注点、目标温度管理以及阿片类药物相关的紧急情况的复苏。儿科护理主题包括心脏骤停时肾上腺素的初始和间隔剂量、心肺复苏期间的通气频率以及创伤性休克管理。新生儿主题包括复苏用肾上腺素、早产儿出生时给氧浓度、气管插管和胎粪吸引处理缺氧窒息软弱的新生儿。急救建议包括控制危及生命的外部出血，识别中风，冷却中暑和牙齿撕脱。总的来说，2020年美国心脏协会指南包括491项建议，其中51%是基于有限的证据，17%是基于专家意见，同时也强调了持续存在的知识空白以及所需研究。(选文:BobbieJean Sweitzer, M.D.F.A.C.P.图片:M. Lane-Fall/Adobe Stock)
关键信息: 美国心脏协会写作小组所报告的复苏和心血管护理建议更新已发布。
Small airway loss in the physiologically ageing lung: A cross-sectional study in unused donor lungs. 生理性肺衰老的小气道缺失：一项未使用供体肺的横断面研究。（Lancet Respir Med 2020 Oct 5 .PMID: 33031747）
衰老导致的肺功能下降的机制包括肺泡组织的丧失、胸壁硬度增加、肺弹性回缩力减少和肺动态容量降低。然而，关于衰老对小直径气道（小于2.0mm）影响的数据仍然很少。在这项横断面研究中，使用体外计算机体断层扫描（CT）和全肺高分辨率计算机断层扫描技术（微计算机断层扫描）分析供体肺，以确定按气道直径分层的气道总数。显微计算机断层扫描术尤其适用于测量终末细支气管的数目、长度和直径。研究纳入了32名无吸烟史的捐赠者（年龄在16岁到83岁之间）的肺脏。在30至80岁之间，直径为2至2.5mm和直径小于2mm的小气道数量随年龄而减少，每10年的β系数分别为-0.119 （95%可信区间，-0.193至-0.045；R2=0.29）和-0.158（-0.233至-0.084；R2=0.47）。当气道直径大于2.5 mm时，气道数量的减少与年龄无相关性。CT扫描分析表明，30岁以后的终末细支气管的数量稳步下降（每10年β系数-2035；95%可信区间为-2818至-1252；R2 = 0.55）。(选文:Beatrice Beck-Schimmer，M.D. 图片:M. Lane-Fall/Adobe Stock)
关键信息：本研究揭示了生理性肺衰老的重要组成为年龄依赖性的小气道和终末细支气管数量减少。https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/GzHyBFjt9kL1SNm3RNyyxTeBZr6czGxjAhgUWsDicWOTiaaiahHzSuZzmfiaz1WJGicD3WmWRn5LvhQsRuHEwJdibGXQ/640?wx_fmt=gif
导师简介：
周树勤，医学博士后，南方医科大学副主任医师，硕士研究生导师，南方医科大学珠江医院临床专家；原新疆医学会麻醉学委员会常务委员，现任广东省中西医结合麻醉学分会委员，广东医学会麻醉学分会器官保护组员，广东省医师协会麻醉科医师分会青年组组员，广东省疼痛学分会软组织与骨痛学组组员，临床工作近20年，担任广东省科技厅项目评审专家，主持国家自然科学基金和省部级基金5项，发表SCI论文多篇。
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