珠江视界 | 麻醉学科相关最新重要文献导读（2020.12）
译者按
每月《Anesthesiology》杂志会从最新出版的科学、医学及麻醉学杂志（SCIENCE, MEDICINE, AND THE ANESTHESIOLOGIST）中选出与麻醉学专业密切相关的专业文献进行介绍；同时从《Anesthesiology》杂志中选出重点推介的最新文献。
本期《Anesthesiology》杂志节选的相关最新重要文献为：根据神经学标准确诊脑死亡/死亡：世界脑死亡项目（PMID：32761206）；医用大麻、娱乐性大麻和心血管健康：来自美国心脏协会的一项科学声明（PMID：32752884）；高氧所致肺与肠道菌群改变介导了氧相关性肺损伤（PMID：32801143）；开放性和限制性输血策略对极低体重新生儿生存及神经认知的影响：ETTNO随机临床试验（PMID：32780138）；维生素C、皮质醇和维生素B1对感染性休克器官损伤的影响：ACTS随机临床试验（PMID: 32809003）；美国术后阿片类药物用量与世界其他地区的比较：基于阿片类药物处方的国际模式(iPOP)多中心研究（PMID：32657939）；术中低潮气量与常规潮气量对大手术患者术后肺部并发症的影响：一项随机临床试验（PMID：32870298）；核转运蛋白α3调控周围感觉神经元的慢性疼痛通路 （PMID：32792398）；中重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者行联合上气道手术或内科治疗对其呼吸暂停-低通气指数及日间嗜睡程度的影响：SAMS随机临床试验 （PMID：32886102）；秋水仙碱用于慢性冠脉疾病的治疗（PMID：32865380）；COVID-19的药物治疗：不断更新的系统综述与网络荟萃分析（PMID：32732190）；V-A ECMO用于治疗脓毒症性心源性休克：一项回顾性、多中心、国际队列研究（PMID：32828186）。
译者：李丽霞校对：徐世元
Determination of brain death/death by neurologic criteria：The World Brain Death Project. 根据神经学标准确诊脑死亡/死亡：世界脑死亡项目（JAMA 2020 Aug 3 ，PMID：32761206）
由于各国之间和各国国内对脑死亡的诊断存在很大差异，一个国际专业协会小组成立了专家小组，通过查阅700多篇论文达成共识、并形成指南。在诊断为脑死亡前，需确认患者在无任何干扰的情况下存在不可逆性脑功能完全丧失。脑死亡的患者诊断依据为存在昏迷、脑干反射障碍和呼吸暂停的临床表现。临床症状包括：（1）任何感官的外界强刺激均无法唤醒；（2）瞳孔固定无反应；（3）角膜、眼脑反射和眼前庭反射缺失；（4）对疼痛刺激无面部运动反应；（5）无咽反射；（6）对气管刺激无咳嗽反射；（7）对有害肢体刺激无脑介导的运动反应；（8） pH小于7.30或PaCO2大于60mmHg时无通气反应。如果临床试验存在阻碍，则可能需要辅助血流试验或电生理学试验。儿科患者，需借助器械支撑的患者，社会，宗教等存在其他细节方面的进一步考虑。（选文：Jamie W. Sleigh，Ph.D.；图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock）
关键信息：一个国际专业学会依据神经诊断标准制定了详尽的关于成人和儿童脑死亡的最低标准。
Medical marijuana, recreational cannabis, and cardiovascular health：A scientific statement from the American Heart Association. 医用大麻、娱乐性大麻和心血管健康：来自美国心脏协会的一项科学声明（Circulation 2020; 142: e131-52，PMID：32752884）
大麻即大麻毒品，是一种传统的娱乐用药物，具有潜在的治疗作用，在美国被归类于1类管制（定义为：非医疗使用、滥用的可能性高与安全性未被接受)。其“药用”属性与多种化合物有关，特别是Δ-9-四氢大麻酚和大麻二酚。目前大麻的使用显著增加，但关于其安全性或临床效益的数据却较少。美国和加拿大的市面销售配方包括口服、舌下含服或经直肠使用；或熏蒸，或烟卷。但上述给药方式均未获得美国食品和药物管理局批准。大麻的急性效应包括欣快感、心动过速、室性早搏、房颤、室性心律失常、支气管炎、视力模糊、判断改变、烦躁不安、焦虑、偏执、精神病和运动协调能力受损。虽然有限的临床研究表明，大麻对一些非心血管疾病（疼痛、恶病质、恶心和呕吐、多发性硬化痉挛和某些形式的癫痫）有一定的效果，但其对心血管的效益尚未获得有效证实。大麻增加心肌氧需，减少心肌供氧。熏蒸或吸食大麻可能有害。大量使用大麻者突然停止使用，可增加戒断综合症的风险。（选文：BobbieJean Sweitzer, M.D. 图片：M.Lane-Fall/Adobe Stock）
关键信息：本综述详尽分析了大麻的历史学，药理学，生理学效应与安全性，并着重解析了其在心血管系统效应的正、反两方面的证据。
Lung and gut microbiota are altered by hyperoxia and contribute to oxygen- induced lung injury in mice. 高氧所致肺与肠道菌群改变介导了氧相关性肺损伤（Sci Transl Med 2020; 12: eaau9959，PMID: 32801143）
高氧对肺部生理有不良影响，但其对肺和肠道菌群的影响以及对肺损伤的影响尚不清楚。在一组重症监护病房患者中，早期高氧暴露与呼吸道细菌培养之间存在显著相关性。在控制临床变量的条件下，患者吸入高浓度氧后金黄色葡萄球菌的检出率不受影响，而铜绿假单胞菌的检出率有所下降。RNA-seq检测发现，新生小鼠经过高氧（FiO2 75%）处理2周后，其细菌群落丰盈度下降；归因于丹毒藻群的消失所致，此菌群是正常氧浓度环境中小鼠肺部最丰富的厌氧菌。成年小鼠急性高氧处理（FiO2 95%）72 h后，厌氧类菌群显著减少，耐氧葡萄球菌家族增加。小鼠肺微生物群在高氧处理24h即受损，而随后发生的高氧介导肺损伤在高氧处理后72h出现（通过肺泡蛋白浓度评定）。相比之下，无菌小鼠未出现肺损伤。高氧处理前3周，肠内应用抗生素并不影响肺损伤结果，但增加了肺泡内的中性粒细胞。全身性使用万古霉素不影响肺损伤，然而广谱抗革兰氏阴性菌的头孢曲松可加重肺损伤。（选文：Charles W. Emala, Sr. m.d，Ph.D. 图片: M. Lane-Fall/Adobe Stock）
关键信息：高氧改变人和小鼠的肺微生物菌群；而小鼠肺细菌微生物组的改变可影响高氧介导的肺损伤。
Effects of liberal vs restrictive transfusion thresholds on survival and neurocognitive outcomes in extremely low-birth-weight infants: The ETTNO randomized clinical trial.开放性和限制性输血策略对极低体重新生儿生存及神经认知的影响：ETTNO随机临床试验（JAMA 2020; 324:560–70，PMID: 32780138）
关于极低体重新生儿接受输血的阈值仍然存在争议。既往研究认为，限制性输血策略使认知功能障碍发生率增加。本项随机对照试验在欧洲36个新生儿重症监护病房进行，纳入了ASA III/IV级、出生后72h内、出生体重在400-999g之间的新生儿；比较了开放性和限制性红细胞输注策略在改善死亡率和致残率方面的疗效和安全性，并根据出生后年龄及危急健康状态进行了分层。试验中，新生儿被随机分配到开放性（n=492）或限制性（n=521）红细胞输注组。开放性输血策略组492例中有400接受了输血（81.3%），限制性输血组中521例中有315例接受输血（60.5%）。两组的输血量中位数分别为40 ml（四分位数间距为16~73 ml）和19 ml（四分位数间距为0~46 ml）。开放性输血策略组每周平均红细胞压积高3个百分点。作为主要结局的校正年龄24个月内死亡或残疾率没有显著组间差异，作为次要结局的认知缺陷或脑瘫也没有显著差异。方案分析与初步分析一致。（选文：David Faraoni，M.D.,Ph.D.；图片：M.Lane-Fall/Adobe Stock.）
关键信息：对于出生体重低于1000g的新生儿，限制性输血策略未增加校正年龄24个月时的死亡或残疾可能性。
Effect of ascorbic acid, corticosteroids, and thiamine on organ injury in septic shock: The ACTS randomized clinical trial. 维生素C、皮质醇和维生素B1对感染性休克器官损伤的影响：ACTS随机临床试验（JAMA 2020; 324:642–50，PMID: 32809003）
既往研究表明，联合应用维生素C、皮质醇和维生素B1可能对感染性休克患者有积极的正向协同治疗作用。在这项多中心、双盲、随机对照试验中，作者从美国14个医疗中心随机选择了205名接受血管活性药物治疗感染性休克的成年患者，分为干预组（n=103）和安慰剂组(n=102)。干预组接受1500mg抗维生素C、50mg氢化可的松和100mg维生素B1静脉注射，每6h一次，持续4d。组间的主要结局（即入组后72h序贯器官衰竭评估评分变化）差异无统计学意义，校正平均差为-0.8（95%置信区间为-1.7~0.2；P=0.12)。两组的肾衰竭发生率（31.7% vs 27.3%，校正危险差0.03，P=0.58）或30天死亡率（34.7% vs 29.3%，风险比1.3，P=0.26）均无显著差异。与安慰剂组比较，干预组的无休克天数中位数较高（5天[四分位间距为3~5] vs 4天[四分位间距为1~5])，中位数相差1.0天；P<0.02）。两组间的不良事件发生率相似，以高血糖、高钠血症和新发医院获得性感染等常见。（选文：Marilyn D. Michelow，M.D.；图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock)
关键信息：与安慰剂相比，维生素C、皮质醇和维生素B1联合使用并未改善成年患者感染性休克患者的预后。
Opioids after surgery in the United States versus the rest of the world: The International Patterns of Opioid Prescribing (iPOP) multicenter study.美国术后阿片类药物用量与世界其他地区的比较：基于阿片类药物处方的国际模式(iPOP)多中心研究（Ann Surg 2020 July 9 ，PMID: 32657939）
美国是全球阿片类药物滥用最集中者，部分原因可能是术后过度使用阿片类药物。在本次全球多中心前瞻性队列研究中，作者比较了美国与其他七个国家（黎巴嫩、哥伦比亚、墨西哥、中国、泰国、荷兰和巴西）普通外科术后患者使用阿片类药物的总量和出院带药中口服吗啡当量的阿片药物的用量。共纳入来自14家不同医院（其中14%来自美国）的4690名成年患者。91%的美国患者在出院时开具了术后阿片类药物的处方，而美国以外的患者这一比例仅为5%；美国阿片类药物处方药量中位数为20片（范围0 – 135片），口服吗啡当量的中位数为150mg（0 - 1680mg），美国以外地区则分别为0片（0 - 50片）和0mg（0 - 600mg）。与其他国家相比，美国处方模式的中位数和平均值均具有统计学意义（P < 0.001）。除中国外，其它国家术后均未开具阿片类药物处方，差异有统计学意义。美国术后阿片类药物处方再次开具率为4.7%，而美国以外地区为1.0%（P < 0.001）。尽管只有43%的患者参与了出院时的疼痛评估（45%的美国患者vs 43%的非美国患者），美国出院患者的疼痛评分与非美国患者出院疼痛评分有显著的统计学差异 （中位数4 vs 1， P < 0.001）。(选文：Marilyn D. Michelow, M. D.；图片：M.Lane-Fall/Adobe Stock.)
关键信息：与美国相比，其他七个国家的医生在普通外科手术后开具的阿片类药物处方更少，而美国患者出院时所叙述的术后疼痛评分更高。
Effect of intraoperative low tidal volume vs conventional tidal volume on postoperative pulmonary complications in patients undergoing major surgery: A randomized clinical trial.术中低潮气量与常规潮气量对大手术患者术后肺部并发症的影响：一项随机临床试验（JAMA 2020; 324: 848-58，PMID: 32870298）
理想的机械通气潮气量与其相关的术后肺部并发症之间的关系一直存在争议。这项单中心、结局盲法的随机临床试验，共纳入了1236名全身麻醉下接受非心脏大手术的成年患者。试验分组后以预测体重进行通气，其中低潮气量组（n = 614）为6 ml/kg，常规组（n = 592）为10 ml/kg，两组呼气末正压均为5cmH2O。主要结局为术后7天内出现肺部并发症，包括肺炎、支气管痉挛、肺不张、肺充血、呼吸衰竭、胸腔积液、气胸或计划外的术后机械通气。共有1206名（占总病例数的98.9%）患者完成了本试验（平均年龄63.5岁；494名[占40.9%]女性；681[占56.4%]为腹部手术）。低潮气量组608例患者中有231例（占38%）发生了肺部并发症，而常规潮气量组590例患者中有232例（占39%）发生了肺部并发症（差异为-1.3%；风险比为0.97 ， P = 0.64）。次要结局无显著差异。（选文：Martin J. London, M.D.图片：M.Lane-Fall/Adobe Stock.）
关键信息：在相同呼吸末正压条件下，与常规潮气量通气相比，术中低潮气量通气未能显著降低术后7天内的肺部并发症。
Importin α3 regulates chronic pain pathways in peripheral sensory neurons. 核转运蛋白α3调控周围感觉神经元的慢性疼痛通路（Science 2020; 369: 842-6，PMID: 32792398）
神经损伤后（例如：术后）出现的持续性神经病理性疼痛的机制尚未清楚。作者利用小鼠模型阐述了核浆蛋白调节这些持续性变化的假设。他们发现核转运蛋白α3敲除小鼠对伤害性热刺激反应较弱，而在该敲除小鼠中过表达核转运蛋白α3可恢复正常疼痛行为。重要的是，核转运蛋白α3基因敲除小鼠在神经损伤后仅出现一过性痛敏和步态改变，而野生型小鼠神经损伤后出现持续90天以上的痛敏。对受损神经的转录组分析表明，包括c-Fos在内的转录因子表达在核转运蛋白α3基因敲除小鼠中受到影响。转录因子c-Fos与慢性疼痛有关。感觉神经元c-Fos低表达后神经损伤小鼠引起的疼痛行为表型与核转运蛋白α3基因敲除的神经损伤小鼠表型类似。进一步实验表明，c-Fos是依赖于核转运蛋白α3的核转位的底物。本研究通过生物信息学筛查明确了靶向作用于核转运蛋白α3-c-Fos通路的药物，发现了两种药物（舒马唑和磺胺咪唑）可以降低神经损伤模型中的疼痛行为。（选文：J. David Clark, M.D., Ph. D. 图片：Adobe Stock. ）
关键信息：一种被鉴定出来的新的核转运蛋白通路可能为持续性神经病理性疼痛提供新的治疗方法。
Effect of multilevel upper airway surgery vs medical management on the apnea-hypopnea index and patient-reported daytime sleepiness among patients with moderate or severe obstructive sleep apnea: The SAMS randomized clinical trial.中重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者行联合上气道手术或内科治疗对其呼吸暂停-低通气指数及日间嗜睡程度的影响：SAMS随机临床试验（JAMA 2020; 324: 1168 -79，PMID: 32886102）
作者评估了腭舌联合手术对常规治疗失败后阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者的疗效。本试验为一项平行、开放标签、随机对照试验，在6家医院纳入了102名有症状的中度或重度OSA成年患者（年龄44.6±12.8岁；18女性），比较了上气道手术（悬雍垂腭咽成形术及舌部分切除术；n = 51）与内科治疗（n=51）的效果。主要结局为治疗6个月后的呼吸-暂停低通气指数（次/h；15 - 30表示中度，大于30表示重度OSA）和Epworth嗜睡量表（范围为0 - 24；大于10为病理性嗜睡）。手术组的平均呼吸-暂停低通气指数基线为48，6个月时为21；内科治疗组基线为45，6个月时为34（6个月时，经平均基线校正后，组间差异（手术vs内科治疗）为- 17.6次/h，P < 0.001)。手术组的平均Epworth嗜睡量表的基线值为12，在6个月时为5；内科治疗组的基线值为11，在6个月时为10（经平均基线校正后，组间差异（手术vs内科治疗）为-6.7 ；P < 0.001）。试验期间，2名受试者发生了严重的不良事件。（选文：Martin J London M.D.；图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock.)
关键信息：与内科治疗相比，腭舌联合手术患者的呼吸暂停及低通气发生次数在接受治疗后6个月显著减少，患者主诉的嗜睡程度显著减轻。
Colchicine in patients with chronic coronary disease. 秋水仙碱用于慢性冠脉疾病的治疗（N Engl J Med 2020 Aug 31，PMID: 32865380）
治疗心包炎时秋水仙碱所呈现的抗炎作用可能为降低近期心肌梗死患者心血管事件风险的原因。这项随机、对照、双盲试验在澳大利亚和荷兰的43个医疗中心进行，试验共纳入5522名慢性冠状动脉病患者，患病时长中位数为28.6月；试验比较了每日服用0.5mg秋水仙碱或安慰剂的治疗效果（秋水仙碱组2762例，安慰剂组2760例）。主要临床观察终点包括心血管相关死亡、心肌梗死、缺血性脑卒中及因冠脉缺血而实施的冠状动脉血管重建。秋水仙碱组和安慰剂组分别有187名（6.8%）和264名患者（9.6%）发生了主要终点事件（每百人年发生率为2.5 vs 3.6；风险比为0.69；P<0.001）。这种保护作用在所有的主要和次要终点事件中同样存在。秋水仙碱组的非心血管相关死亡没有显著增加（每100人年发病率0.7 vs 0.5；危险比1.51）。胃肠道不适是导致该临床试验导入期患者退出研究的最常见原因，但此后两组中均有10.5%的人群提前退出了本研究。（选文：Martin J. London，M.D.；图片: M. Lane-Fall/Adobe Stock.）
关键信息：与安慰剂相比，每日服用0.5 mg秋水仙碱可使慢性冠状动脉疾病患者心血管事件的相对风险降低31%。
Drug treatments for COVID-19: Living systematic review and network meta-analysis. COVID-19的药物治疗：不断更新的系统综述与网络荟萃分析（BMJ 2020; 370: m2980，PMID: 32732190）
COVID-19大流行已致全球感染人数超过2500万人，其中死亡人数超过83万人，但相关有效干预措施的证据仍然有限。这项不断更新的系统综述与网络荟萃分析目前纳入了23个随机对照试验，包括对治疗药物的效果进行互相比较，或对治疗药物与安慰剂或标准治疗方法进行比较。研究数据来源于疾病预防控制中心的COVID-19研究论文数据库。本研究采用贝叶斯随机效应网络荟萃分析方法来评估专家们一致选定的研究终点，包括：死亡率、使用机械通气的频率和持续时间、不良事件、住院时间、重症监护病房停留时间、病毒清除时间和症状消除时间。除两项试验外，其余所有纳入的试验都存在较高的偏倚风险，大多数干预措施的证据确定性较低。网络分析显示，与标准治疗相比，糖皮质激素、羟氯喹、洛匹那韦-利托那韦、伦德西米或乌米非诺韦均未降低死亡率（风险比0.84）。通过直接的两两比较，糖皮质激素的使用可降低患者的死亡率（风险比为0.88 ），减少机械通气的使用（风险比为0.74 ）。（选文：Meghan E. Prin, M.D., M.S. 图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock.）
关键信息：一项不断更新的系统综述的结果提示，目前糖皮质激素是唯一可能降低COVID-19感染死亡风险和患者接受机械通气需求的药物。
Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation to rescue sepsis-induced cardiogenic shock: A retrospective, multicentre, international cohort study. V-A ECMO用于治疗脓毒症性心源性休克：一项回顾性、多中心、国际队列研究（Lancet 2020; 396:545–52，PMID: 32828186）
脓毒性休克会对心功能产生不良影响，引起脓毒血症性心肌病，其中高达10%的患者合并出现心源性休克。在这种情况下使用静脉-动脉体外膜肺氧合技术（V-A ECMO）是有争议的。作者利用来自美国和法国五个大学医院ECMO中心的数据进行了倾向加权回顾性分析，比较了在达到预定诊断标准4天内接受V-A ECMO治疗的患者（n = 82）和未接受ECMO治疗的对照组 （n = 130）患者之间的临床结局差异。V-A ECMO组的患者病情更严重，体现在：心功能更差（平均心指数1.5l·min–1·m–2vs 2.2 l·min–1·m–2），正性肌力药物使用量更大（279μg/kg·min vs 145μg/kg·min），血清乳酸浓度更高（8.9mmol/l vs 6.5 mmol/l），更严重的器官功能衰竭（序贯器官衰竭评分17 vs 13），发生肺部感染的比例更高（78% vs 38%，P<0.001）。尽管如此，V-A ECMO组的原始和倾向调整后的90天存活率显著高于对照组（原始60% vs 25%，P<0.0001；调整后51% vs 14%，P=0.0029）。在一年后评估的32名接受V-A ECMO治疗的患者中，长期的生存质量被认为是令人满意的。（选文：Jamie Sleigh, M. D.；图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock.）
关键信息：尽管未测量的混杂因素和转诊偏倚的存在可能影响结果，但本研究分析表明，早期应用V-A ECMO是有益的。
指导老师简介
徐世元，主任医师、二级教授
中华医学会麻醉学分会委员、广东省医学会麻醉学分会第九届委员会主任委员、中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组副组长、中国高等教育委员会麻醉学教育研究会常务理事、中国药理学会麻醉药理学分会常务委员、广东省卫计委麻醉质量控制中心副主任委员、广东省医院管理协会麻醉学分会副主任委员。
从事临床麻醉工作30余年，擅长各类危重、疑难病人的临床麻醉处理，带领全科开展了麻醉操作与监测可视化技术，区域神经阻滞技术；对危重病人的监测和治疗、围手术期器官保护、血流动力学、组织与器官灌注及代谢的监测和处理、麻醉药中枢与周围神经毒性的机理与防治等有深厚的基础研究和丰富的临床经验。
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