珠江视界 | 高龄患者的骨科麻醉与老年髋部骨折围术期心血管事件及麻醉管理对策（上）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-5-29 17:45 编辑编者按：我国已步入老龄化社会，需要接受手术的高龄患者数量在不断增加。高龄患者外伤或病理骨折多需要接受手术处理，否则长期制动、卧床会增加患者血栓、肺炎、虚弱等的风险，不利于患者的预后。高龄患者多合并心肺脑方面的基础疾病、脏器功能储备下降，围术期需要更加细致的管理；骨科手术也有其本身的特点，为这类患者增加了额外的围术期风险。因此，对高龄患者的骨科手术麻醉管理进行充分的认识在这个老龄化时代变得十分重要，本期珠江视界公开课笔记整合了王庚教授及冯泽国教授在高龄患者骨科麻醉方面的总结分享。整理：卢梓颖点评：雷洪伊
第33期：高龄患者的骨科麻醉
视频链接：
https://v.qq.com/x/page/d0158wtw31g.html
前言：
1.老龄化现状：截至2011年底，我国65岁及以上老年人口达到12288万人，占据人口的比重为9.12%。根据《2013中国人类发展报告》的预测显示：“到2030年，我国65岁以上的老年人口占全国总人口的比重将提高到18.2%左右”。
2.老年人是骨科疾病的好发人群：随年龄增长，老年女性雌激素水平下降、生长激素减少、甲状旁腺激素增加等，造成骨丢失和骨质疏松，导致老龄人成为骨科疾病的好发人群。
3.老年人病理生理特点：随着年龄增长，人体各器官功能逐渐衰退，并存的基础疾病增加，机体储备能力和对应激反应能力下降，导致老年人是手术并发症的好发人群。
4.骨科手术特点：①手术是治疗骨科疾病的重要手段之一。②大部分骨科手术创伤较大、失血量较大、术中刺激剧烈。③骨科手术术后疼痛较为剧烈。
一、老年骨科麻醉的术前评估
1. 充分术前评估：ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急诊手术、近期急性气道疾患、过敏史、既往病史及用药史（包括抗凝药物等）
2. 术前尽可能改善全身营养状态：纠正严重贫血与低蛋白血症，纠正内环境紊乱，有效控制高血压、冠心病、肺部感染、高血糖等常见的老年人基础疾病。
3.关于术前相关药物的停用（1）抗高血压、抗缺血性心肌病和心衰的药物：①β-受体阻滞剂应用至手术日晨②ACEI类药物术前不必停药，可适当调整；ARB类药物及其代谢物羟基酸能抑制血管紧张素Ⅱ受体和血管紧张素Ⅰ受体，且羟基酸效力大10-40倍，ARB类药物推荐手术当日停用。（笔者注：根据2020年心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识，ACEI及ARB类药物术晨均建议停药，以避免增加围术期低血压和血管性休克的风险）（2）抗凝药物：①根据当时疾病状态权衡处置，推荐急性冠脉综合征或支架置入术后患者终身服用阿司匹林。②择期手术：氯吡格雷应停用5-7天，期间酌情使用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂，术后尽早恢复双抗药物治疗。③限期手术：术前停用抗血小板药物期间改用短效抗血小板药物或低分子肝素替代治疗。
4.手术本身造成的风险评估：①手术难度；②手术涉及部位；③手术时间；④创伤程度；⑤出血量等
二、术中监护
（一）常规监测：心电图、心率/心律、无创血压/有创动脉血压、脉搏血氧饱和度、体温、呼吸频率/节律、尿量
（二）全身麻醉：1.呼吸监测项目：吸入氧浓度、呼气末二氧化碳分压、气道压力、潮气量等。
2.循环监测项目：（1）心脏前负荷监测①压力指标：中心静脉压（CVP，反映右心室前负荷）；肺动脉楔压（PAWP，反映左心室前负荷） ②液体反应性指标：机械通气（TV＞8ml/kg，RR＞8次/min，窦性心律）患者，可使用每搏变异度（SVV，＞13%提示容量反应性）、脉压变异度（PVV，＞13%提示容量反应性）、脉搏波变异指数（PVI）；非机械通气患者可使用被动抬腿试验（PLR试验）及液体冲击试验来评估。
被动抬腿试验（PLR试验）：床头抬高45°，半坐卧位2~3分钟，观察并记录患者心率，再将床头摇平成平卧位，被动抬高双下肢45°，再次观察并记录患者心率。若心率明显下降≥10%，说明存在容量不足；若心率无明显变化，提示心率快可能不是心功能或容量问题；若心率明显增加，说明存在心功能不良或容量相对过多，应立即采取半坐卧位及相应处置。）
液体冲击试验：在短时间内进行一定量的液体冲击治疗后，若患者的SV（或者其他替代指标CO、SVI等）相应增加（SV或替代指标增加≥10%）则表示患者对液体治疗存在容量反应性，提示患者心脏功能处于Frank-Starling曲线斜率较大的位置，补液可明显增加SV或CO，患者可得到有效的容量补充。（杨雪梅.俯卧位下微量液体冲击试验预测容量反应的有效性.南方医科大学,2019.）
（2）心输出量（CO）及每搏量（SV）的监测每搏量指数为反映心脏射血功能的金标准，正常值25-45ml/（kg·m2），其异常与前负荷不足，心脏舒缩功能异常有关。
三、麻醉方式的选择
全身麻醉
优点1.患者舒适感好2.提供完善的镇痛和肌松作用，方便手术操作3.对呼吸有效控制及监测，可确保供氧4.血流动力学的稳定相对容易维持5.特别适用合并凝血功能障碍的患者，或椎管内麻醉预计难度较大者
缺点1.术后呼吸系统并发症的发生率明显高于非全麻患者2.下肢深静脉血栓形成及肺栓塞的发生率高于非全麻3.苏醒延迟、苏醒期躁动增加了管理难度
椎管内麻醉
优点1.适用于下肢骨科手术2.能够提供完善镇痛和肌松3.减少术后肺部并发症4.降低下肢深静脉血栓及肺栓塞的发生率
缺点1.老年患者穿刺操作难度增加，对麻醉技术要求高2.血管硬化加上围术期抗凝治疗，有发生硬膜外腔出血的风险3.可能发生与阻滞平面和有效循环血容量相关的循环波动
外周神经阻滞
优点1.对全身干扰小2.规避了全身麻醉和椎管内麻醉的风险3.有利于术后镇痛及快速康复
缺点1.技术要求高2.阻滞不完善
教授视频总结：
出于对于老年患者脆弱脑功能的保护，推荐在能够满足外科麻醉水平的条件下，优选使用神经阻滞技术，包括椎管内麻醉、外周神经阻滞麻醉等方式。
对于术前服用抗凝药物的患者，如果没有时间进行抗凝治疗替代转化，可优选外周神经阻滞技术麻醉。
四、术后镇痛
（一）术后疼痛1.骨科手术术后疼痛剧烈2.抑制机体免疫力3.增加心脑血管事件发生率4.延长住院时间5.进一步发展为慢性术后疼痛，影响患者预后和生活质量
（二）静脉镇痛药物
药物适应症不良反应
阿片类药物适用于中重度疼痛，但不能很好地控制应激反应和运动性疼痛。1.呼吸抑制2.眩晕、恶心呕吐、便秘、尿潴留等3.易产生耐受性和依赖性
非甾体类药物适用于轻中度疼痛，具有抗炎镇痛、运动镇痛、靶向镇痛的优点1.消化道溃疡或出血2.抑制血小板功能3.肾功能损伤等4.不适用于心肌严重缺血或心肌梗死的患者
（三）术后镇痛模式
镇痛方式优点缺点
硬膜外镇痛控制运动性疼痛及手术部位应激反应的传入1.运动阻滞2.对循环影响较大（老年人易发生低血压）3.骨科手术术后普遍抗凝，易发生硬膜外血肿等并发症
外周神经阻滞镇痛对手术部位疼痛及应激性传入控制良好对全身影响小不能很好的控制炎性介质的产生及影响
多模式镇痛理念：上述围术期镇痛措施任何一种单独使用都不能达到完美镇痛效果，同时应用多种作用机制不同的镇痛技术和药物，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量相应减少，不良反应发生概率下降。
（四）常见骨科手术围术期镇痛方案
手术类别麻醉方案镇痛方案
脊柱手术全身麻醉局麻药切口浸润+PCIA或单纯PCIA
胸科手术胸椎旁神经阻滞+全身麻醉连续胸椎旁神经阻滞或PCIA
上肢手术（手及前臂）臂丛神经阻滞连续臂丛神经阻滞（腋路或锁骨下入路）或PCIA
上肢手术（上臂及肩关节）臂丛神经阻滞（肌间沟入路）/颈椎旁阻滞+全身麻醉连续肌间沟阻滞/颈椎旁阻滞或PCIA
下肢手术（髋部）髂筋膜间隙阻滞/腰丛阻滞/股神经阻滞+硬腰联合阻滞/全身麻醉单次髂筋膜间隙阻滞/腰丛阻滞/股神经阻滞+PCIA
下肢手术（膝部）
股神经阻滞+硬腰联合麻醉/全身麻醉连续股神经阻滞或连续股神经阻滞+坐骨神经阻滞
下肢手术（踝部）坐骨神经+腰丛阻滞/硬腰联合麻醉/全身麻醉连续坐骨神经/股神经阻滞或单次坐骨神经/股神经阻滞+PCIA
五、围术期并发症
（一）呼吸系统并发症1.危险因素①患者相关危险因素：高龄、ASA分级≥II级、充血性心力衰竭、COPD、机体功能依赖等；其他危险因素包括吸烟、阻塞性睡眠呼吸暂停、 肺动脉高压、体重减轻、神志损害、胸部检查 异常等②手术相关危险因素：手术部位是最重要的危险因素（如胸部手术）③围术期管理方面采用全身麻醉、术中大量输血输液会增加术后肺部并发症的发生。
2.预防和治疗①吸烟患者术前应停止吸烟，COPD和哮喘患者应尽可能改善肺部状况和肺功能（采用支气管扩张剂、抗生素、糖皮质激素等）。②术中采用椎管内麻醉或外周神经阻滞可能有助于减少术后肺部并发症发生。③术后有效镇痛可保障患者有效咳痰而减少肺部并发症。
（二）心脑血管并发症1.常见的心脑血管并发症：①术后急性高血压②术后新发心房纤颤③心肌缺血损伤和心肌梗死④短暂脑缺血发作和脑卒中2.预防和治疗：①术前合并高血压和血管疾病者需积极评估和治疗。②术中维持血流动力学平稳，避免长时间低血压 ,维持体温正常和恰当的血管内容量。③术后充分镇痛，同时避免缺氧、二氧化碳蓄积。
（三）深静脉血栓和肺栓塞1.概况：①骨科手术深静脉血栓发生率高，尤其是髋关节和骨科下肢手术可达8%〜54%②血流缓慢、血管损伤和血液成分改变即出现高凝状态是深静脉血栓形成的基本条件③深静脉血栓脱落可造成肺动脉栓塞，是骨科围手术期的重要死亡原因之一2.预防和治疗：①高危患者术前积极排查：D二聚体定量、下肢静脉B超及下肢静脉造影②围术期抗凝治疗③早期功能锻炼、下床活动④术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度⑤规范使用止血带
（四）术后谵妄和术后认知功能障碍1.概况：老年骨科手术术后澹妄和认知功能障碍发生率高，髋部骨折患者术后澹妄发生率可达4〜53.3%。2.危险因素：老年、酒精、 住院前状态、失智症、抗胆碱药、阿片药 、抗惊厥药、脂肪栓塞、尿潴留、癫痫、 止痛药使用不当、低氧血症、低血压等3.预防和治疗：①术中维持循环平稳，充分供氧，避免过度镇静和抗胆碱能药物②荟萃分析未发现椎管内麻醉与全身麻醉两种麻醉方法对术后谵妄发生率的影响存在差异③老年患者建议术后针对多种危险因素进行干预以降低术后谵妄发生率，包括改善认知、早期活动、避免高危药物、维持水电解质平衡、充分术后镇痛等。
（五）骨水泥反应综合征1.定义：骨水泥植入综合征征（BCIS）是指在骨水泥型假体植入过程中出现的急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等并发症的总称。2.危险因素：①高龄女性；②服用激素；③髋部骨折；④术前伴有心血管疾病；⑤骨恶性肿瘤3.发生机制：①骨水泥毒性学说（单体模型学说）：骨水泥中特定成分（甲基异丁烯酸酯）对心肌的毒性作用、直接抑制心肌作用。可表现为心肌收缩力减弱或传导系统异常，出现心输出量下降或心律失常。有数据发现：应用骨水泥后心肌酶AST、CK-MB数据有所升高。②髓内高压学说（栓塞模型学说）：术中扩髓过程，髓腔内操作和假体植入形成高压，以及扩髓腔后形成大量扩张的毛细血管创面，均可导致骨水泥、脂肪滴以及碎骨质等快速进入血循环形成微栓或因产热使气体膨胀进入血循环形成气栓。③组胺释放和高敏反应学说：血清组胺浓度在骨水泥植入后会升高已被证实④激活凝血系统：部分研究发现，骨水泥单体可促进血小板聚合。Dahl等人发现，骨水泥单体大量入血可激活凝血系统，使肺毛细血管床凝血酶产生，骨水泥植入激活凝血酶原称为凝血酶，诱发DIC，致肺内弥漫性微血栓形成。凝血系统激活后，释放出5-羟色胺，可使肺血管收缩，引起肺血管阻力增加和肺动脉高压，肺顺应性下降和动脉氧分压下降。（PMID: 6463988）4.临床表现：①低血压，休克：最常见，一过性为主，下降早，速度快，幅度大，以舒张压降低为主，一般10分钟后可以慢慢恢复，部分患者需要使用血管活性药物，少数人出现顽固性低血压、休克、肺水肿和低氧血症而导致死亡。②心律失常：心动过缓或过速、早搏、甚至恶性心律失常，其中心动过缓最常见。③弥漫性肺微血管栓塞和下肢静脉血栓形成：动脉血氧分压降低，呼末二氧化碳降低，低氧血症可持续到术后。④低氧血症：植入后可立即出现低氧血症，可持续到术后5天。⑤心跳骤停5.预防和治疗①植入骨水泥前注意补足血容量和维持稳定的血压，必要时预防性给予升压药。②植入骨水泥前使用甲泼尼龙，琥珀酸钠或H1、H2受体拮抗剂，可有效防治心血管反应。③采取降低髓腔压力措施，如彻底的髓腔冲洗、采用骨水泥枪以及排气管（孔）等一系列减少髓腔压力增高的措施，可以减少并发症的发生。④Ayça T. Dumanlı Özcan等人实验结论建议使用胶体避免血管内容量减少，特别是在老年患者中，对预防BCIS是重要的。（PMID: 30662124 ）
六、小结
1. 充分的术前访视与评估2. 完善的围术期监护3. 个性化的麻醉选择4. 术后多模式镇痛5. 积极处理并预防并发症
七、拓展
对于骨水泥植入综合征，笔者搜索了相关文献：
1.Vikash Singh等人2016年报道了一例骨水泥髋关节置换术后延迟出现骨水泥植入综合征征BCIS的病例，一位83岁的女性，因跌倒而导致右侧股骨颈骨折。患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)，平日吸入(沙美特罗+氟替卡松、沙丁胺醇、噻托溴铵)控制良好;且患有高血压、骨质疏松、青光眼及1年前左全髋关节置换术，其余术前检查在正常范围内。患者在L3/4间隙进行蛛网膜下腔阻滞给予了0.5%布比卡因3 mL，芬太尼20 μg，手术进行了约1.5个小时，术中生命体征平稳，预计出血量有300ml，术毕病人表现较为虚弱，转入PACU观察，PACU中有过一次血氧饱和度下降的情况，spO2低至86%，提高吸入氧浓度方法来处置，并给予沙丁胺醇5mg，听诊双肺无异常，待生命体征平稳送回病房。在病房里，大约90分钟后，她开始焦虑、缺氧、心跳过速和心动过速。开始时有高血压，然后进入低血压状态。用高浓度FIO2(0.8)、雾化、液体和血管加压剂处理，但并没有太大的改善。进行了紧急胸片、心电图和动脉血气分析，心电图示窦性心动过速，动脉血气示I型呼吸衰竭，胸片示双侧基底浸润。紧急的肺血管造影(CTPA)结果为阴性，排除肺栓塞，但CTPA显示肺动脉压升高。随后转入重症监护室(ICU)，开始使用无创通气，动脉导管置入。在中心静脉穿刺期间，她发展为强直性阵挛发作，这时给予咪达唑仑(5毫克)静脉注射，血流动力学仍然不稳定。她开始经中心静脉注射去甲肾上腺素后，仍然处于低血压状态，需要高剂量的去甲肾上腺素(25°g/)、肾上腺素(10°g/)，和抗利尿激素(0.4 U/h)支持。急诊床旁超声心动图示三尖瓣严重反流，射血分数55%，左心室同心肥厚，右心扩张，肺动脉高压(右心室收缩压= 48mm Hg)。考虑到肺动脉高压后前列腺素也开始使用。随着时间的推移，她的呼吸机支持慢慢停止了，她在第六天恢复自主呼吸并拔管。不幸的是，她患上了呼吸机相关肺炎，并接受了抗生素治疗(哌拉西林和他唑巴坦酸)。第16天，她从ICU转回到普通病房。（PMID: 27185726）
2.Eugenia Schwarzkopf等人2010~2014年间收集374例接受骨水泥髋关节置换术的癌症患者的病例，试图研究癌症患者在髋关节置换术后发生BCIS的原因，以及BCIS的危险因素。结果其中279例（75%）发生了BCIS，其中有353例（94%）发生骨转移，179（48%）发生肺转移。年龄大于60岁(危险比 2.09, P = 0.02)和存在肺转移(HR 1.77, P = 0.019)与BCIS风险增加相关。围手术期血管加压药物使用增加(HR 1.72, P = 0.023)和10天以上住院时间增加(HR 2.67, P = 0.003)与BCIS相关。得出结论:BCIS在接受骨水泥人工股骨头置换术的癌症患者中是一个常见的临床事件，60岁以上的患者和因肺转移和肺癌而导致肺功能受损的患者风险较高。发生BCIS的患者术后住院时间更长。谨慎的术前评估和术中沟通是减少BCIS的关键步骤。（PMID: 31432531）
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指导老师简介
雷洪伊，医学博士，硕士研究生导师，副主任医师，南方医科大学珠江医院麻醉科副主任，美国哈佛医学院访问学者，广东省医学教育协会麻醉学分会副主任委员，广东省医师协会麻醉学分会委员，广东省医师协会疼痛学分会委员。
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