珠江视界 | 麻醉学科相关最新重要文献导读（2020.11）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-5-29 17:52 编辑译者按：
每月《Anesthesiology》杂志会从最新出版的科学、医学及麻醉学杂志（SCIENCE, MEDICINE, AND THE ANESTHESIOLOGIST）中选出与麻醉学专业密切相关的专业文献进行介绍；同时从《Anesthesiology》杂志中选出重点推介的最新文献。
本期《Anesthesiology》杂志节选的相关最新重要文献为：右美托咪定是否降低心脏手术后房颤和谵妄（DECADE）：一项安慰剂-随机对照试验（PMID: 32682483）；地塞米松对婴儿心脏手术中严重并发症和死亡率的影响：DECISION随机临床试验（PMID: 32573670）；种族与健康儿童的术后并发症与死亡关系（PMID: 32690804）；医学生受到性别、种族/族裔和性取向歧视的现状（PMID：32091540）；运动通过血液因子促进老年人脑神经再生和提高认知功能（PMID: 32646997）；用于体外修复受损供体肺的异种交叉循环（PMID: 32661401) ；早产儿Apgar评分与新生儿死亡风险的关系（PMID: 32609981） ；COVID-19肺炎患者中T细胞存在激活、衰老、耗竭和TH17转化状态 （PMID: 32632085）；酷刑受害者幸存后的慢性疼痛诊断：一项前瞻性、盲法诊断准确性研究 （PMID: 32502219）；急诊内镜下逆行胰胆管造影联合括约肌切开术或保守治疗用于可预见的严重急性重症胆石性胰腺炎：一项多中心随机-对照研究（PMID: 32682482）；抗菌剂是否减少术后伤口感染：一项随机-对照试验（RECIPE）（PMID: 31599810）；急性肾损伤实施肾脏替代治疗的时机（PMID: 32668114）
Dexmedetomidine for reduction of atrial fibrillation and delirium after cardiac surgery (DECADE): A randomised placebo-controlled trial右美托咪定是否降低心脏手术后房颤和谵妄（DECADE）：一项安慰剂-对照随机试验（Lancet 2020;396:177–85. PMID: 32682483）
右美托咪定具有抗交感，减慢心内传导速度，且减少苯二氮卓类和阿片类药物用量的效应，推测其可影响心脏手术后房颤或谵妄的发生。研究者纳入了美国6家医疗机构的体外循环下接受心脏手术的798名患者，开展了一项关于右美托咪定的安慰剂-对照随机试验。主要结局指标为术后5天内或出院前患者的房颤和谵妄发生率。右美托咪定或生理盐水（术中速度为0.1-0.2μg/kg/h）于切皮前开始泵注，术后以0.4μg/kg/h的速度连续泵注24h（若为安全考虑，可减量）。主管医师根据情况决定是否追加镇静或镇痛治疗。研究者对794例患者进行了意向性分析。结果显示，397例接受右美托咪定治疗的患者中，121例发生房颤（30%），395例接受安慰剂治疗的患者中，134例发生房颤（34%）（相对危险度为0.90，；P = 0.34）；右美托咪定组中，67例发生谵妄（17%），安慰组为47（12%）（相对风险度为1.48， ；P = 0.026）。此外，治疗组较安慰剂组低血压发生率更高（57% v.s 36%）。（选文：BobbieJean Sweitzer, M.D；图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock.）
关键信息：右美托咪定术中及术后24h持续泵注未能降低心脏手术患者的术后房颤或谵妄发生率。
Effect of intraoperative dexamethasone on major complications and mortality among infants undergoing cardiac surgery: The DECISION randomized clinical trial地塞米松对婴儿心脏手术中严重并发症和死亡率的影响:DECISION随机临床试验（JAMA 2020; 323: 2485–92. PMID: 32573670）
小儿心脏外科手术中，糖皮质激素降低系统性炎症反应和术后并发症的疗效尚无定论。本研究在中国、巴西和俄罗斯的四个研究机构中随机选取了394名接受体外循环下心脏手术的12月龄内婴儿，在麻醉诱导后给予1 mg/kg的地塞米松或安慰剂治疗。主要结局指标为术后30天内的死亡率、非致死性心肌梗死、急性肾损伤或神经系统并发症，以及是否需要体外膜氧合、心肺复苏、延长机械通气治疗。结果显示，在地塞米松组，主要结局的发生率为38.1%，对照组为45.5%（绝对风险率降低7.4%；风险比为0.82 ；P = 0.20）。但由于该95%置信区间包含了预计的最小临床意义变化值（15%），因此结果可能没有足够的说服力。在17个预设的次要结局中，两组间无统计学差异。（选文:David Faraoni, M.D.，Ph.D. 图片: Adobe Stock）
关键信息：预防性使用地塞米松未能降低12月龄内小儿接受心脏手术的死亡率和术后严重并发症的发生。
Race, postoperative complications, and death in apparently healthy children种族与健康儿童的术后并发症与死亡关系（Pediatrics 2020;146:e20194113. PMID: 32690804）
与同龄白种人相比，美国非裔成年人发生术后并发症的风险更高。此现象说明某些因素可增加其并发症，但这一因素不应该出现在健康儿童中。本研究回顾分析了2012年至2017年美国外科医师学会关于国家外科质量改进项目里的儿童数据库，从住院手术患者（120,991名白种人和19,675名非洲裔美国人）中重点关注ASA分级I或II的儿童。总体的30天内死亡率、术后并发症和严重不良事件的发生率分别为0.02%、13.9%和5.7%。使用风险调整回归分析发现，美国非裔儿童术后30天内的死亡率是白种人的3.43倍 （优势比为 3.43 ），且术后并发症、严重不良事件的发生率分别高出18%（优势比1.18 ）与7%（优势比 1.07 ）。本研究未对医疗机构进行分析。（选文:David Faraoni, M.D.， Ph.D.图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock)
关键信息：健康的美国非裔儿童的术后并发症和死亡率比他们同龄的白种人要高。相对于其他术前合并症，种族差异可能是其中一个影响因素。
Assessment of the prevalence of medical student mistreatment by sex, race/ethnicity, and sexual orientation医学生受到性别、种族/族裔和性取向歧视的现状（JAMA Intern Med 2020; 180:653–65. PMID:32091540）
医学生在受教育期间不断遭受歧视和不公平对待。作者分析了2016年和2017年基于140所美国医学院毕业生的调查结果（27504个分析调查，代表72.1%的毕业生），着重关注其所自述的遭受负面行为如公众羞辱以及对性别、种族、民族和性取向的歧视。总体而言，35.4%的学生遭受过至少一种类型的不公平对待；其概率女性高于男性（40.9% v.s 25.2%，P < 0.001），少数族裔高于白人（31.9~38.0% v.s 24.0%， P < 0.001），同性恋、男同性恋、双性恋高于异性恋 （43.5% v.s 23.6%，P < 0.001）。女性较男性自述受到更多的性别歧视（28.2%vs9.4%，P < 0.001）；少数族裔比白人受到更多的种族歧视（11.8 ~ 23.3% v.s 3.8%，P< 0.001）；男女同性恋和双性恋学生的性取向比异性恋学生受到更多的性取向歧视（23.1% vs 1.0%，P < 0.001）。（选文：Marilyn D. Michelow, M.D.图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock）
关键信息：歧视和不公平对待现象在美国医学院普遍存在，其对象多为女性、亚裔、少数民族、多种族以及女同性恋、男同性恋和双性恋学生。
Blood factors transfer beneficial effects of exercise on neurogenesis and cognition to the aged brain运动可通过血液因子促进老年人脑神经再生和提高认知功能（Science 2020; 369:167–73. PMID: 32646997）
运动有可能延缓或逆转与年龄相关的认知功能障碍和神经退行性病变。为评价运动对老年小鼠的潜在益处，本研究采集了运动锻炼后小鼠的血浆，继而静脉注射到久坐不动的年老小鼠体内，评估其记忆能力与海马区神经的再生能力。结果表明，注射血浆后，久坐小鼠的神经再生能力和记忆力增强。运动后小鼠的血浆中含有多种肝源性可溶蛋白，包括糖基磷脂酰肌醇(GPI)特异性磷脂酶D1 （Gpld1），它是裂解几种细胞表面结合蛋白的GPI锚定点的酶。同理，一项队列研究发现，健康活跃的老年人与久坐老年人（每组8 - 12人，年龄66 - 78岁）相比，他们的Gpld1也有类似的增加。在久坐小鼠体内注射促进Gpld1释放的表达载体，发现它们同样表现出增强记忆力和神经再生能力。Gpld1被证明可以激活凝血和补体系统，改善神经系统的功能。（选文：J. David Clark, M.D.，Ph.D. 图片：Adobe Stock.）
关键信息：运动可促进肝源性外周循环蛋白来增强海马体的功能，从而抵抗年龄对认知的不良影响。
Xenogeneic cross-circulation for extracorporeal recovery of injured human lungs用于体外修复受损供体肺的异种交叉循环（Nat Med2020;26:1102 13。PMID: 32661401.)
供体肺的肺损伤仍致肺移植的患者群体死亡率较高，且目前的体外灌注法无法解决该问题。作者建立了一种新型的猪体外循环系统，应用异种交叉循环24h的方法，测试其对因急性损伤而无法移植的供体肺的处理效果。研究中应用免疫抑制剂和重组的眼镜蛇毒液因子（消耗补体）以减少宿主免疫反应。该方案改善了肺功能（顺应性和氧合），减少了肺组织实变，降低了气道分泌物的粘度。组织病理学检查显示多形核细胞减少，肺损伤减少。血管造影及组织学分析显示无血管内损伤及血栓形成。在试验过程中，灌注肺中的CD45+白细胞数量下降。作为对照，其中一实验肺未使用免疫抑制剂，最终导致血流动力学不稳定、肺水肿和超急性排斥反应。(选文：J. David Clark, M.D.，Ph.D.图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock)
关键信息：异种交叉循环可以作为标准体外肺灌注技术的补充，以恢复用于移植的供体肺功能。
Apgar score and risk of neonatal death among preterm infants早产儿Apgar评分与新生儿死亡风险的关系（N Engl J Med 2020; 383:49–57. PMID: 32609981）
早产和低Apgar评分均与新生儿发病率增加有关，但尚未明确两者的联合效应。这项回顾性研究分析了瑞典113,300名早产儿5分钟和10分钟的Apgar评分及其变化，通过校正相对风险评估其新生儿死亡情况，同时通过绝对率差异评估其病死率。结果显示，新生儿的总体死亡率为1.8%，其中孕22周出生的新生儿死亡率达76.5%，孕36周出生的死亡率为0.2%。在不同胎龄的新生儿中，Apgar评分越低，新生儿死亡的相对风险越高，绝对死亡率越大。胎龄较大的婴儿，其低Apgar评分相关的相对风险更高。与Apgar评分为9-10的相应胎龄对照组相比，评分为4-6分的25-27周和35-36周的新生儿校正相对风险分别为2.7（95%置信区间为2.0-3.7）与20（95% 置信区间为11.9-33.5）。若出生后5分钟至10分钟内Apgar评分增加，其新生儿死亡率低于评分无改变者。（选文：Laszlo Vutskits, M.D.图片：Adobe Stock.）
关键信息：早产儿出生后5分钟和10分钟的Apgar评分对评估新生儿生存有临床意义。
Marked T cell activation, senescence, exhaustion and skewing towards TH17 in patients with COVID-19 pneumoniaCOVID-19肺炎患者中T细胞存在激活、衰老、耗竭和TH17转化状态 (Nat Commun2020; 11:3434. PMID: 32632085)
T细胞具有复杂的表型，在不同人群与疾病中具有不同的免疫反应作用。意大利一项单中心、病例对照研究纳入了39名COVID-19肺炎患者和25名年龄与性别匹配的健康受试者，通过血液样本评估不同T细胞表型的比例和功能，以及31种相关细胞因子的血浆浓度。结果显示，COVID-19肺炎患者CD4+和CD8+ T淋巴细胞的绝对数量较低，且出现与衰竭、衰老和激活相关的阳性标记物，其调节因子和趋化因子受体的表达亦相应改变。SARS-CoV-2患者CD4+ T细胞增殖也较低，但其线粒体功能并未降低。在COVID-19患者中，炎症风暴伴随着肿瘤坏死因子、干扰素- γ和IL-2血浆浓度的升高，也出现了CD4+ TH17的转化。IL-17在招募和激活中性粒细胞迁移到肺部的过程中至关重要，并可能参与了COVID-19肺炎的发病机制。（选文：Meghan E. Prin, M.D., M.S. 图片：Adobe Stock.）
关键信息：COVID-19肺炎患者的T细胞表型和功能改变，T细胞所分泌的IL-17增加；推测抑制IL-17可能是一种新的治疗策略。
Chronic pain diagnosis in refugee torture survivors: A prospective, blinded diagnostic accuracy study酷刑受害者幸存后的慢性疼痛诊断:一项前瞻性、盲性诊断准确性研究 （PLoS Med 2020; 17:e1003108. PMID: 32502219）
数据显示，经历过酷刑的幸存受害者中，多达87%遭受着慢性疼痛，尤其是臂丛或腰骶神经丛损伤。联合国《伊斯坦布尔规范》被广泛应用于酷刑受害者的医学评估，但其主要侧重于心理疗法，而非多模式镇痛疗法。这项前瞻性的盲法研究纳入了威尔-康奈尔人权中心的20名曾遭受酷刑的男性和女性幸存者，比较了该规范与标准疼痛筛查量表(简短疼痛清单-简短表格调查)的疼痛评估效能。其主要结局变量为同一疼痛治疗医师对该规范与标准疼痛筛查诊断与治疗的能力的评估。结果显示，由专家评估诊断的慢性疼痛患病率为85%。简短疼痛清单的敏感性为100%（95%置信区间为72 -100%），阴性预测值分别为100%；而联合国《伊斯坦布尔议定书》的敏感性为24%（95%置信区间为8-50%），阴性预测值分别为19%(95% 置信区间为5-46%。（选文：Meghan E. Prin, M.D., M.S.图片：Adobe Stock）
关键信息：经过验证的疼痛筛查方法可以补充目前对酷刑后幸存受害者的全球评估标准，从而提高受害者疼痛诊断的准确性。
Urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography with sphincterotomy versus conservative treatment in predicted severe acute gallstone pancreatitis (APEC): A multicentre randomised controlled trial急诊内镜下逆行胰胆管造影联合括约肌切开术或保守治疗用于可预见的严重急性重症胆石性胰腺炎:一项多中心随机-对照研究（Lancet 2020; 396:167–76.PMID: 32682482）
胆石性胰腺炎患存在发生胆管炎与危及生命的器官衰竭的风险。急诊内镜下逆行胆道胰管造影联合胆道括约肌切开术常用于此类患者的胆道减压。目前尚未明确内镜下逆行胆管造影术是否可改善无胆管炎高危患者的预后。作者将荷兰26家医院的232名患者随机分组，进行急诊内镜逆行胰胆管造影合并括约肌切开术或保守治疗。主要结局终点为死亡率或主要器官并发症的发生率。230名患者的数据被纳入分析，其中23%发生了器官衰竭。对照组（113例）中50例，与括约肌切开术组（117例）中的45例患者出现并发症或死亡(优势比为0.87 ；P = 0.37)。胆管炎在保守治疗组更为常见(优势比为0.18 ；P = 0.01)，但其发生与患者的不良预后无相关性。（选文：Jamie W. Sleigh, M.D.图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock.)
关键信息：与保守治疗相比，对于未合并胆管炎且无论是否存在胆汁淤积的患者，急诊内镜下逆行胰胆管造影联合胆道括约肌切开术并未使急性重症胆石性胰腺炎的高危患者患者获益；该方法可用于合并胆管炎或顽固性胆汁淤积的患者 。
Reduction of postoperative wound infections by antiseptica (RECIPE)? A randomized controlled trial抗菌剂是否减少术后伤口感染：一项随机-对照试验（RECIPE）（Ann Surg 2020; 272:55–64. PMID: 31599810）
手术部位感染常见于腹部手术后，增加致病率与治疗费。与盐水相比，抗菌剂伤口冲洗可能减少手术部位感染。德国一项单中心、单盲、前瞻性随机-对照研究中，作者在择期剖腹手术患者中比较了0.04%聚己缩胍与0.9%生理盐水冲洗伤口的效果。主要结局指标为术后30天内手术部位的感染率。共纳入393名患者，手术部位发生感染共111例（28.2%）：其中生理盐水组70例，聚己缩胍组41例（P = 0.004）。Logistic回归分析显示聚己缩胍与手术部位感染减少相关(优势比为0.44 ；P = 0.001)。术前贫血(优势比为2.08 ；P = 0.004)和既往腹部手术超过5次(优势比为8.51 ；P < 0.001)的患者，其手术部位感染的几率更高。两组患者的术后并发症、过敏反应及严重不良事件的发生率无统计学差异。（选文：Beatrice Beck-Schimmer, M.D.图片：Adobe Stock）
关键信息：与生理盐水冲洗相比，聚己缩胍伤口冲洗是一种经济、安全的减少腹部手术患者手术部位感染的方法。
Timing of initiation of renal-replacement therapy in acute kidney injury急性肾损伤实施肾脏替代治疗的时机（N Engl J Med 2020; 383:240–51. PMID: 32668114）
急性肾损伤（AKI）的危重病人在发生严重代谢紊乱或液体超负荷前实施肾替代治疗的时机存在争议。研究者将15个国家的3019名AKI危重患者 （Improving Global Outcomes标准鉴定为肾病2期或3期）随机分到加速治疗组 （12小时内）和标准治疗组（水电解质紊乱或AKI超过72 h）。主要结局指标为90天内的全因死亡率。研究对2927名患者进行了意向性分析。结果显示，加速治疗组和标准治疗组分别有1418例（96.8%）和903例（61.8%）接受了肾替代治疗。对90天内的死亡情况进行分析，加速治疗组643人（43.9%），而标准组为638人（43.6%）（优势比为1.00 ；P = 0.92）。在90天内存活的患者中，加速治疗组的814人中有85人（10.4%）持续性依赖肾脏替代治疗，而标准组（816人）为49人（6.0%）（风险度为1.74 ）。与标准治疗组相比，不良事件在加速治疗组更常见（23% vs 16.5%，P < 0.001）。（选文：Beatrice Beck-Schimmer, M.D. 图片：Adobe Stock.）
关键信息：与标准治疗相比，加速肾替代治疗并未降低急性肾损伤危重患者90天内的死亡率。
（译者：王晨、陈静 校对：雷洪伊）
指导老师简介
雷洪伊，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师，美国哈佛医学院访问学者，南方医科大学珠江医院麻醉科副主任
广东省医学教育委员会麻醉学分会副主任委员，广东省高等学校教学指导委员会委员，广东省医学会血液保护分会委员，广东省医师协会麻醉学分会委员，广东省医师协会疼痛学分会委员，广东省医师协会加速康复外科分会委员，广东省医学教育协会住院医师规范化培训管理委员会委员，广东省转化医学协会理事。主持和参与多项国家及省部级基金，第一作者和通讯作者在SCI及核心期刊发表文章十余篇。
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