珠江视界 | 麻醉学科相关最新重要文献导读（2020.10）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-5-29 18:34 编辑译者按
每月《Anesthesiology》杂志会从最新出版的科学、医学及麻醉学杂志（SCIENCE, MEDICINE, AND THE ANESTHESIOLOGIST）中选出与麻醉学专业密切相关的专业文献进行介绍；同时从《Anesthesiology》杂志中选出重点推介的最新文献。
本期《Anesthesiology》杂志节选的相关最新重要文献为：利伐沙班或依诺肝素在非大型骨科手术中的应用（PMID: 32223113）;Covid-19暴露后预防性使用羟基氯喹的随机试验（PMID: 32492293）；围术期SARS-CoV-2感染患者的术后死亡率和肺部并发症：一项国际队列研究（PMID:32479829）;24小时内大剂量输注氨甲环酸对急性胃肠道出血（HALT-IT）患者的死亡和血栓栓塞事件的影响：一项国际随机、双盲、安慰剂对照临床试验 (PMID: 32563378) ; 女性先兆性偏头痛及其他危险因素与心血管疾病的关系 (PMID: 32515815); 生物科学中性别纳入的10年跟踪研究 (PMID: 32513386); 清醒镇静与全身麻醉用于经导管主动脉瓣置换术：实践与结局的差异 (PMID: 32499018); 去甲肾上腺素抑制脓毒症患者的免疫反应并损害宿主防御能力 (PMID: 32520577); 从性别分析美国外科医生的职业满意度、个人生活和工作-生活平衡之间的关系 (PMID: 32579211); 吗啡改变睡眠呼吸暂停综合征患者的呼吸中枢控制而非其他病理生理因素：一项随机临床试验 (PMID: 32165399); 肌内电刺激对开腹胰十二指肠切除术患者术后镇痛有效性的评价：一项随机临床试验 (PMID: 32623088); 连续脑电图监测心脏骤停后癫痫发作活动的敏感性 (PMID: 32343353).
Rivaroxaban or enoxaparin in nonmajor orthopedia surgery (N Engl J Med 2020; 382:1916–25. PMID: 32223113)利伐沙班或依诺肝素在非大型骨科手术中的应用
尽管在髋关节或膝关节置换及髋部骨折等大型手术后使用抗凝药预防血栓形成已是共识，但在许多下肢非大型骨科手术中是否需常规使用抗凝药仍存在争议。这项随机、双盲、非劣效性试验共纳入10个国家200个地区的3604名患者，评估了利伐沙班或依诺肝素的治疗效果（根据研究者对静脉血栓栓塞风险评估，术后抗血栓治疗至少持续2周）。该研究的主要结局变量为主要静脉是否发生血栓栓塞（即治疗后出现有症状的远端或近端深静脉栓塞、肺栓塞或静脉血栓栓塞相关的死亡，或无症状的近端深静脉血栓形成）。安全性结果包括大出血（致命的、危急的或明显的临床出血或需要干预的手术部位出血）和非重大的临床相关出血。试验纳入1809名患者接受利伐沙班治疗，1795名患者接受依诺肝素治疗。主要结局变量显示，利伐沙班组和依诺肝素组分别有4/1661例（0.2%）和18/1640例（1.1%）发生主要静脉血栓栓塞（风险比 0.25；95%可信区间为0.09-0.75；非劣效性P<0.001；优效性P=0.01）。两组的安全性结果无显著性差异（利伐沙班组和依诺肝素组的大出血发生率分别为1.1%和1.0%，非重大的临床相关出血发生率分别为0.6%和0.7%）。(选文：MartinJ London, M.D. 图片：M. Lane-Fall.)
关键信息：利伐沙班在预防下肢非大型骨科手术后静脉血栓事件的效果优于依诺肝素，且安全性一致。
A randomized trial of hydroxychloroquine as postexposure prophylaxis for Covid-19. (N Engl J Med 2020; 383:517–25. PMID: 32492293)
Covid-19暴露后预防性使用羟基氯喹的随机试验研究显示羟基氯喹可体外抑制导致严重急性呼吸道综合征的冠状病毒2（SARS-Cov-2）。
本研究为随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，通过社交媒体或传统媒体平台招募接触确诊新冠肺炎患者（居家或住院）的加拿大和美国成年志愿者，评估在暴露后的4天内预防性使用羟基氯喹的预防效果。这些参与者被分为高风险暴露组（没有口罩或护目镜遮挡）和中风险组（有口罩但无护目镜遮挡）。主要结局变量为暴露后14天之内确诊COVID-19（通过实验室结果确诊或出现COVID-19相关症状）。共有821个受试者参与研究，随机分配后，414人接受羟基氯喹预防（第1天使用总剂量为1400mg，后4天总剂量为600mg），安慰剂组为407人。医务工作者占所有受试者的66.4%，其中87.6%为高风险暴露。结果表明，确诊或可疑的新冠患者比例在试验组（11.8%）和安慰剂组（14.3）之中并无差别（绝对风险差-2.4%；95%可信区间-7.0-2.2；P=0.35）。两组中均仅有一人住院且无死亡病例，无严重副反应。但试验组（40.1%）较安慰剂组(16.8%)总体副作用多，主要为胃肠道反应。（选文：BeatriceBeck-Schimmer, M.D.；图像：Adobe Stock；绘图：M. Lane-Fall）
关键信息：与安慰剂相比，羟基氯喹并未减少COVID-19暴露后的感染率，但增加了较多的副作用。
Mortality and pulmonary complications in patients undergoing surgery with perioperative SARS-CoV-2 infection: An international cohort study. (Lancet 2020; 396:27–38. PMID: 32479829)
围术期SARS-CoV-2感染患者的术后死亡率和肺部并发症：一项国际队列研究
术前或术后早期感染SARS-CoV-2的患者，存在术后肺部并发症和死亡风险增加的可能性。这项多中心、观察性临床研究在大流行初期（2020年1月1日-2020年3月30日）分析了24个国家235家医院中的1128位病人，其中择期手术280例（24.8%），急诊手术835例（74.0%）。所纳入的患者均在术前7天或术后30天内实验室诊断或临床诊断为SARS-CoV-2感染。并非所有医院均可进行实验室确诊，因此仅294人（26.1%）于术前获得实验室确诊结果。总体的30天死亡率为23.8%；在发展为肺部并发症的群体中，死亡率为38%（n=577,51.2%），占死亡病例的81.7%。与死亡率高低的相关因素主要为：男性v.s女性（风险比1.75；95%的可信区间，1.28-2.40）；大于70岁v.s小于70岁（风险比2.3；95%的可信区间，1.65-3.22）；ASAⅢ级、Ⅳ级 v.s ASAⅠ级、Ⅱ级（风险比1.55；95%的可信区间，1.01-2.31）；急诊手术v.s择期手术（风险比1.67；95%的可信区间1.06-2.63）；大型手术v.s小型手术（风险比1.52；95%的可信区间，1.01-2.31）（选文：Jamie W.Sleigh, M.D.；图像：Adobe Stock；绘图：M. Lane-Fall）
关键信息：对于围术期感染SARS-CoV-2患者，尽可能推迟手术；尤其是老年男性患者，其中50%可出现肺部并发症，超过1/3存在死亡风险。
Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and throm- boembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT): An international randomised, double-blind, placebo-controlled trial. (Lancet 2020; 395:1927–36. PMID: 32563378)24小时内大剂量输注氨甲环酸对急性胃肠道出血（HALT-IT）患者的死亡和血栓栓塞事件的影响：一项国际随机、双盲、安慰剂对照临床试验。
氨甲环酸广泛用于创伤和产后出血，以降低出血相关死亡率。一项系统性回顾分析表明，氨甲环酸可治疗上消化道出血，但基于研究样本量偏小，其结果安全性尚难以确定。本研究对15个国家164家医院的12009名受试者进行了氨甲环酸的大规模随机、安慰剂对照试验，受试者均为显性上消化道或下消化道出血（基于血流动力学、输血风险、急性程度）。与安慰剂组不同，氨甲环酸组的患者接受1g氨甲环酸的负荷剂量，随后维持剂量为3g，持续24小时。共有5994名患者（49.9%）接受氨甲环酸治疗，6015名患者（50.1%）接受安慰剂治疗。主要结局为随机分组后5天内因出血而死亡的人数，其中氨甲环酸组222人（4%），安慰剂组226人（4%）（风险比为0.99；95% 可信区间，0.82-1.18）。氨甲环酸组和安慰剂组发生动脉血栓栓塞情况相似（42 vs.46；风险比0.92；95%可信区间，0.60-1.39）。静脉血栓栓塞（48 vs. 26；风险比1.85；95% 可信区间，1.15-2.98）和癫痫发作在氨甲环酸组中更常见（38 vs. 22；风险比1.73；95%可信区间，1.03-2.93）。（选文：David Faraoni,M.D., Ph.D. 图片来源：J. P . Rathmell.）
关键信息：氨甲环酸未能减少显性上消化道或下消化道出血所引起的死亡，且增加静脉血栓栓塞和癫痫发作事件的风险。
Association of migraine with aura and other risk factors with incident cardio- vascular disease in women. (JAMA 2020; 323:2281–9. PMID: 32515815)女性先兆性偏头痛及其他危险因素与心血管疾病的关系
既往关于偏头痛的队列分析一致认为其与心血管疾病的关联性，尤其是先兆性偏头痛。相对于其他心血管风险因素而言，先兆的作用是有争议的。本研究在一项应用阿司匹林和维生素E预防心血管疾病和癌症的随机试验中，分析了27858名45岁以上的女性健康人群中主要结局变量的校正发病率（中风，心肌梗死，与死亡相关的心血管疾病）。分组为：自诉先兆性偏头痛组，非先兆性偏头痛组，非偏头痛组，大血管风险因素组。有先兆性偏头痛的校正心血管发病率为3.36/1000人-年。无先兆性偏头痛和无偏头痛者为2.11/1000人-年（P<0.01）。通过校正风险比较，先兆性偏头痛患者的心血管发病率显著高于肥胖者（2.29；95%可信区间，2.02-2.56），高甘油三酯血症者（2.67；95%可信区间，2.38-2.96）或低高密度脂蛋白胆固醇者（2.63；95%可信区间，2.33-2.94）的发病率；但与收缩压增高者（3.78；95%可信区间，2.76-4.81），高总胆固醇者（2.85；95%可信区间，2.38-3.32），心梗家族史者（2.71；95%可信区间，2.38-3.05）的发病率无差别。糖尿病者（5.76；95%可信区间，4.68-6.84）和抽烟者（4.29；95%可信区间，3.79-4.79）的心血管疾病发病率显著高于先兆性偏头痛者的发病率。（选文：Bobbie Jean sweitzer,M.D.；图像：M.Lane-Fall）
关键信息：在女性群体中，相比于非先兆性偏头痛或无偏头痛的患者，自述先兆性偏头痛患者存在更高的心血管疾病风险。
A 10- year follow-up study of sex inclusion in the biological sciences. (eLife 2020; 9:e56344. PMID: 32513386)生物科学中性别纳入的10年跟踪研究
目前研究经费资助机构，如美国国立卫生研究院，均要求研究者把性别作为一个生物变量，但生物医学研究中雄性研究对象仍有较高的比例。为了解生物学研究的两性纳入变化，作者对2019年期间发表在34个杂志上的9个生物科学领域的文献（生物学，免疫学，神经科学，生理学，药理学，生殖学，内分泌学，行为生理学和行为学）进行了统计分析，并与2009年的相似研究对比。发现，随着时间的推移，雄性和雌性均被纳入的研究在总体上有所增加（356项研究中的49%，相对于232项研究中的28%，P<0.0001）。2009-2019期间，主要增长的学科领域为神经科学（29% 比 63%，P<0.0001）和免疫学（16% 比 46%，P<0.0001）。尽管有关性别纳入的研究有所增长，但是9个学科中，8个学科的研究并未纳入基于性别对结果的分析。对于未将两性纳入的研究，或并未分析性别对结果影响的研究，其原因未予解释；而当其解释时，往往存在缺陷。（选文：J.DavidClark.M.D.Ph.D，图片：M.Lane-Fall）
关键信息：在众多的生物学研究中，两性的纳入越来越多，但仍缺乏性别影响结果的分析。
Conscious sedation versus general anesthesia for transcatheter aortic valve replacement: Variation in practice and outcomes. (JACC Cardiovasc Interv 2020; 13:1277–87. PMID: 32499018)
清醒镇静与全身麻醉用于经导管主动脉瓣置换术：实践与结局的差异
在美国，经股动脉行导管引导下主动脉瓣置换术中，清醒镇静的使用日益增多。作者通过胸外科学会/美国心脏病学会瓣膜治疗注册中心，评估了多家医院在该术式中使用清醒镇静随时间变化的趋势，并使用工具变量分析法（基于医院偏好的清醒镇静作为工具变量：即不根据患者特征，而是基于医院偏好）测试其相对于全身麻醉的安全性和有效性。在2016年1月至2019年3月期间，共有559个医疗机构的120080名患者接受了经股动脉行导管引导下主动脉瓣置换术，其中清醒镇静的使用率从33%增加到64%。26%的医疗机构中，超过80%的患者应用清醒镇静；而13%的医疗机构完全未采用此方法。经统计，清醒镇静的方式降低了住院死亡率（校正风险差0.2%，P<0.010）和30天死亡率（校正风险差0.5%，P<0.001），且其住院时间更短（校正后的风险差为0.8天，P<0.001），出院频次更高（校正后的风险差为2.8%，P<0.001）。（选文：Martin J. London,M.D.图片来源：Adobe Stock. 绘图：M. Lane-Fall.）
关键信息：清醒镇静广泛应用于经导管主动脉瓣置换术，虽未达到早期研究所报道益处的高度，但其确实与预后改善有关。
Norepinephrine dysregulates the immune response and compromises host defense during sepsis. (Am J Respir Crit Care Med 2020 June 10 . PMID: 32520577)去甲肾上腺素抑制脓毒症患者的免疫反应并损害宿主防御能力
去甲肾上腺素是治疗脓毒性休克的推荐用药。目前已有相关在体、离体实验及临床研究探讨去甲肾上腺素或血管加压素与败血症免疫反应之间的关系。在离体实验中，去甲肾上腺素剂量依赖性地降低了促炎介质的表达，如TNF-α和干扰素γ诱导的蛋白-10；增加抗炎因子IL-10的表达，而血管加压素无此效应。该效应是通过β-2肾上腺素受体介导的，因此当血液预先暴露于选择性β-2受体拮抗剂时，此效应则被逆转。在败血症小鼠模型中，去甲肾上腺素可剂量依赖性地降低TNF-α和干扰素β诱导的蛋白-10的表达，并增加IL-10的生成。在接受脂多糖刺激诱发败血症样反应的志愿者中，去甲肾上腺素会增加血液IL-10的浓度，降低干扰素γ诱导的蛋白-10的浓度，而血管加压素无此效应。在接受去甲肾上腺素输注的脓毒性休克患者中，作者比较了有、无长期服用β受体阻滞剂的患者的TNF-α与IL-10比值。结果显示，使用β受体阻滞剂的患者该比值较高，表明β-受体阻滞剂可部分减弱去甲肾上腺素的抗炎作用。(选文: Marilyn D. Michelow, M.D.；图片: Adobe Stock；绘图: M. Lane-Fall.)
关键信息：去甲肾上腺素降低了促炎介质的表达并增加抗炎细胞因子IL-10的生成，该效应可由β-2肾上腺能受体介导并且可被β受体阻滞剂减弱。
Association between career satisfaction, personal life factors, and work-life integration practices among US surgeons by gender. (JAMA Surg 2020; 155:742–50. PMID: 32579211)从性别分析美国外科医生的职业满意度、个人生活和工作-生活平衡之间的关系
医师职业倦怠是医学和外科手术中的一个重要问题。这项横断面调查研究使用了多变量比例优势模型，以5分李克特量表（5-point Likertscale）对外科医生的职业满意度进行了调查，以性别分层探讨个人和职业生活因素与职业满意度之间的关系。作者对美国外科学会的25748名人员进行了在线调查，对所涉及的31个问题进行了亚组分析。在3807名受访者中，男性占83%，女性占17%。82%的男性对自己的职业感到满意，而女性为77%。与男性（41%）相比，更少女性（33%）认为自己有足够的时间用于家庭生活。两性在职业满意度上几乎没有差异。两性均认为家庭生活时间的不足降低职业满意度（男性：优势比0.66，95%可信区间，0.49-0.90，P=0.009；女性：优势比0.49，95%可信区间，0.30-0.81，P=0.006）。两性在学院对工作-生活平衡的支持与较高的职业满意度显著相关（P<0.001）。（选文：Marilyn D.Michelow, M.D.；图片：Adobe Stock；绘图：M. Lane-Fall.）
关键信息：女外科医生的职业满意度可能低于男性。足够的陪伴家人时间，以及学院对工作-生活平衡的支持，是两性对职业满意的重要因素。
Morphine alters respiratory control but not other key obstructive sleep apnoea phenotypes: A randomised trial.(Eur Respir J 2020; 55:1901344. PMID: 32165399)吗啡改变睡眠呼吸暂停综合征患者的呼吸中枢控制而非其他病理生理因素：一项随机临床试验
吗啡所致睡眠呼吸暂停综合征（OSA）患者的呼吸抑制备受关注。但目前尚未清楚，吗啡在非快速动眼睡眠相中影响了何种病理生理过程：上呼吸道塌陷度，咽喉肌反应性，呼吸觉醒阈值，或化学反射性通气（环路增益）。这项双盲、随机、交叉临床试验纳入了21位男性OSA患者（平均年龄51 ± 10岁）。在间隔一周的两次睡眠分析中，OSA患者口服40mg硫酸吗啡缓释剂或安慰剂。在非快速动眼相中，研究者通过短暂降低持续正压通气诱发低通气，同时通过提高二氧化碳含量，评估受试者对高碳酸血症的反应性。与安慰剂组比，吗啡并未改变上呼吸道的塌陷程度（咽部临界闭合压；–0.1 ± 2.4 vs. –0.4 ± 2.2 cmH2O; P = 0.58）、舌肌反应性（–2.2microvolt/cm H2O; 95% 可信区间, –0.87 to –5.4; P = 0.22），以及觉醒阈值（–16.7 ± 6.8 vs. –15.4 ± 6.0 cmH20; P = 0.04）。然而，吗啡可降低环路增益(–10.1 ± 2.6 vs. –4.4 ± 2.1; P = 0.04)和机体对高碳酸血症的通气反应(7.3 ± 1.2 vs. 6.1 ± 1.5 l/min; P = 0.006)。(选文:Charles W. Emala, Sr., M.D., M.S. 图片: Adobe Stock. 绘图: M. Lane-Fall.)
关键信息：在非快速动眼睡眠相期间，口服吗啡对呼吸通气的影响主要是降低了呼吸中枢的化学敏感性，并不影响OSA的其他病理生理过程。
Effectiveness of intramuscular electrical stimulation on postsurgical nociceptive pain for patients undergoing open pancreaticoduodenectomy: A randomized clinical trial. (J Am Coll Surg 2020; 231:339–50. PMID: 32623088)肌内电刺激对开腹胰十二指肠切除术患者术后镇痛有效性的评价：一项随机临床试验
开腹手术后的躯体性腹痛与功能受限有关。肌内电刺激现已用于缓解慢性疼痛，推测有可能减缓术后疼痛。此项单中心、双盲、随机、对照试验纳入了38位全身麻醉下行保留幽门胰十二指肠切除术的患者。试验目的是评估“电抽搐肌内刺激”辅助术后镇痛的疗效。在术后仍处在麻醉状态下，干预组（n=18）在超声引导下接受腹横肌单次14下的电刺激。主要结局变量为术后第三天的VAS疼痛评分（3.2 ± 1.5 vs. 4.0 ± 1.6; P = 0.04）。研究同时评估了术前至出院后2周的疼痛评分、咳嗽峰值、步速。结果表明，与对照组相比，干预组术后第二天至出院期间的咳嗽峰值更高 (25.3% ± 12.9 vs. 17.1% ± 9.67; P = 0.02)，步速改善明显(93.3% ± 13.9 vs. 84.6% ± 16.0; P< 0.01)。两组均未出现术后肺部并发症。(选文: Meghan E. Prin, M.D., M.S.；图片: M. Lane-Fall.)
关键信息：术后超声引导下的单次腹横肌内电刺激或许是一项可用于开腹手术的辅助镇痛技术。
Sensitivity of continuous electroencephalography to detect ictal activity after cardiac arrest. (JAMA Netw Open 2020; 3:e203751. PMID: 32343353)连续脑电图监测心脏骤停后癫痫发作活动的敏感性
25%~55%心脏骤停后的昏迷病人在住院期间的脑电图（EEG）可出现癫痫样放电活动，提示预后较差且需临床干预。但目前理想的监测手段仍存争议。该项观察性临床试验于两所高等医学中心开展，共收集了759名院前心脏骤停患者，并对患者持续监护至少24小时。目的是对比持续EEG与间断EEG监测对癫痫样放电的检测敏感性。其中，间断EEG监测包括白天持续40min的EEG检测。结果显示，54%的患者被检测出癫痫样放电，但仅有3.4%为“需干预”的癫痫发作，即该癫痫发作可引起继发性脑损伤。间断EEG检测出癫痫样放电的敏感性为66%（95% 可信区间, 62-69%），但检测出需干预癫痫发作的敏感性仅为7%（95% 可信区间, 4-12%）。而持续性EEG监测需51小时方能将该敏感性提高至95%。然而，将间断性EEG监测纳入预测预后的回归分析模型中，其结论与持续性脑电监测类似。(选文: Jamie W. Sleigh,M.D. 图片: Adobe Stock. 绘图: M. Lane-Fall.)
关键信息:尽管间断性EEG检测心脏骤停后的癫痫样放电活动敏感性较差，但间断性监测在病人出院状态的多模式预测模型中，其结论与持续性监测类似。（主译：刘芳；审校：李凤仙）
指导老师简介
李凤仙，副主任医师，硕士研究生导师，医学博士，博士后。从事临床麻醉10余年，从事麻醉与感觉神经系统、自主神经系统与脑卒中的相关临床与基础研究。先后5年余于美国圣路易斯华盛顿大学进行神经生物学相关领域研究。主持国家自然科学基金2项。目前任中国药理学会麻醉药理学专业委员会青委会副主任委员，中国神经科学学会麻醉与脑功能分会第一届青年委员会委员，以及广东省医学会疼痛学分会第六届青年委员。
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