珠江视界 | 《Anesthesiology》杂志每月文章节选（2020.7）
译者按
每月《Anesthesiology》杂志会从最新出版的科学、医学及麻醉学杂志（SCIENCE, MEDICINE, AND THE ANESTHESIOLOGIST）中选出与麻醉学专业密切相关的文献进行介绍；同时从《Anesthesiology》杂志中选出重点推介的最新文献。
本期《Anesthesiology》杂志节选的文章主要包括：氯.胺.酮和镁剂用于难治性神经病理性疼痛；使用脉搏变异指数进行个性化的液体管理；麻醉过程中非常规事件的发生率和分类；术前应用衰弱量表评价的准确性和可行性；皮下注射硝酸甘油用于小儿患者的动脉导管置入术；冰浆注射液对大鼠低温溶解的神经选择性作用；患者血液管理的有效性和未来；直接口服抗凝药凝血效果的评估与拮抗。
154 氯.胺.酮和镁剂用于难治性神经病理性疼痛：随机双盲交叉试验（PMID：32384291）
氯.胺.酮是N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，NMDA是中枢敏化和神经病理性疼痛的药理学靶点。硫酸镁是NMDA受体的生理性阻断剂。本随机、安慰剂对照、交叉、双盲研究中，纳入20名未接受过氯.胺.酮治疗的神经病理性疼痛患者，给予静脉注射氯.胺.酮治疗，与安慰剂对比，观察输注后5周能否产生镇痛作用，同时观察联合使用硫酸镁与氯.胺.酮是否具有迭加效应。每名患者每35 d接受一次药物治疗。随机静脉内给予安慰剂、氯.胺.酮（0.5mg / kg）与安慰剂或氯.胺.酮（0.5mg / kg）与硫酸镁（3,000mg），给药时间超过30 min。注射安慰剂或药物后的35d，每天通过数字疼痛评分（0-10分）对患者的平均疼痛强度进行一次评估。主要终点（35 d的疼痛强度评分与时间关系的曲线下面积）组间比较无统计学差异。相关文章的述评见杂志第13页。（总结：M. J. Avram. 图片：S. M. Jarret/J. P. Rathmell.）
31 使用脉搏变异指数进行个性化的液体管理：随机临床试验（PMID：32205547）
术中输液管理的目的应是在维持正常血容量的同时尽量减少输液。围术期采取目标导向的血流动力学管理，已被证明可减少行大手术的高危患者术后并发症。脉搏变异指数通过机械通气引起的体积描记变化来评估液体反应性，从而在手术过程中维持正常血容量。本研究通过随机、非盲临床试验，纳入438名于全身麻醉下行髋关节或膝关节置换术的中度风险患者，观察脉搏变异指数指导的输液管理能否缩短住院时间。治疗组患者首先根据其脉搏变异指数进行输液，其次根据血流动力学管理策略使用血管加压药，对照组患者根据麻醉医师的判断进行液体治疗或使用血管加压药维持其平均动脉压高于 65 mmHg。脉搏变异指数组和对照组的平均住院天数为6±3 d（校正差为0.0 d；95％CI为–0.6至0.5 d）。相关文章的述评见杂志第5页。（总结: M. J. Avram. 图片: S. M. Jarret/J. P. Rathmell.）
41 麻醉过程中非常规事件的发生率和分类（PMID：32404773）
临床医生或训练有素的观察者认为，临床非常规事件是指患者接收临床治疗时与最佳治疗方案出现的任何偏差。本研究为前瞻观察性试验，作者通过视频记录了511例麻醉病例，采集麻醉医师、患者和病例信息，衡量临床医生的工作量，并使用非常规事件调查工具识别包括非常规事件在内的所有事件。然后相关领域内的专家会审核视频和相关数据，了解这些事件的流行病学内容。结果发现，511例病例中，有111例共出现173次非常规事件（22％）。这些非常规事件的病例中，有39个病例（35％）发生一次以上事件，23例（21％）发生两次事件，16例（14％）发生三次或以上事件。多数（69％）非常规事件对患者造成影响，而13％造成患者受伤。具有非常规事件的病例存在1-12个相关因素，中位数为4（四分位数范围为2.5-6.0）。相关文章的述评见杂志第8页。（总结：M. J. Avram. 图片：S. M. Jarret/J. P. Rathmell.）
78术前应用衰弱量表评价的准确性和可行性：系统评价和荟萃分析（PMID：32243326）
许多指南建议在手术前常规进行衰弱量表评估，其在预测老年手术患者的不良结局中发挥重要作用。本系统评价和荟萃分析共纳入70项前瞻性观察术前临床衰弱状况的研究，评估并比较这些临床衰弱量表预测术后死亡率的能力，同时对这些工具可行性的所有数据进行综合分析。作者使用了35种不同工具定义衰弱性，其中最常用的是Fried表型（Fried Phenotype）、临床衰弱性量表（Clinical Frailty Scale）和衰弱性体格测量。32项研究中包含住院或30 d死亡率的结果数据。基于Fried表型的衰弱评分（优势比为3.95；95％CI为2.00-7.81）、临床衰弱性量表（优势比为4.89；95％CI为1.83-13.05）、衰弱性体格测量（优势比为3.21；95％CI为2.37-4.36）均与死亡率升高相关。32项研究报告了衰弱的综合表现。尽管所有可以获得的数据均支持临床衰弱性量表的可行性，但多数数据并不支持Fried表型的使用。（总结：M.J. Avram. 图片：©gettyimages.）
53 皮下注射硝酸甘油用于小儿患者动脉导管置入术：随机对照试验（PMID：32282432）
小儿患者血管较细，导致桡动脉置管困难。成人中使用硝酸甘油可增加血管内径，缩短手术时间，提高成功率，并减少心脏导管置入后桡动脉阻塞的发生率，从而成功置入动脉导管。本研究为双盲、随机对照试验，纳入113名年龄不超过2岁的患儿，于全麻下行择期手术，需要行有创动脉测压并多次采血，验证皮下注射硝酸甘油是否能扩张桡动脉并增加首次置管的成功率。硝酸甘油组桡动脉置管首次成功率为91.2％（57名患儿中有52名一次成功置管），对照组（生理盐水）为66.1％（56名患儿中有37名一次成功置管）（优势比为5.3；95％CI为1.8-15.6；绝对风险降低，–25.2％；95％CI为–39.6至–10.7％）（总结：M.J. Avram. 图片：J.P. Rathmell.）
185冰浆注射液对大鼠低温溶解的神经选择性作用（PMID：31977524）
多数术后疼痛延长与周围神经损伤引起的神经病理性因素有关。低温神经溶解术通过直接冷却而可逆性抑制周围神经功能，效果可达数周至数月，但所用的极冷温度对任何组织均具有破坏性。本研究选取62只成年雄性Sprague-Dawley大鼠，于坐骨神经周围注入由悬浮在生理盐水和甘油中的无菌冰颗粒组成的中度低温生物相容性冰浆，观察是否能通过低温溶解的神经选择性作用改变大鼠的基础伤害性感受。持续注射冰浆60 d后的第8 d，同侧后爪外侧足底面进行15 g von Frey刺激，结果发现机械疼痛反应降低，与22 d的基础值相比，中位峰值减少68 %（四分位间距为60％-94％）。9-10周时半数恢复正常。足底后爪对有害辐射热的热敏性实验无明显变化。（总结：M.J. Avram. 图片：来自原文）
212患者血液管理的有效性和未来（临床焦点综述）（PMID：32108683）
拟行重大手术的择期患者常见术前贫血，手术出血也会加剧贫血，而同种异体血液制品有限，且异体血输注与发病率和死亡率及医疗费用增加有关。“患者血液管理”的概念始于2008年，目的是减少异体血液制品的使用并改善患者预后。本期临床焦点综述讨论患者血液管理的三个主要内容：贫血的纠正；减少围术期红细胞丢失；对贫血的耐受性。首先需要纠正术前贫血，对术前使用抗凝或双重血小板抑制治疗患者的管理。然后考虑术中和术后阶段，包括使用减少出血的手术技术、个体化目标导向的血液管理策略和限制性输血阈值，这些在术后阶段仍至关重要，并且需要识别并快速控制术后出血。本综述详细讨论并总结了患者血液管理策略。（总结：M.J. Avram. 图片：来自原文）
223直接口服抗凝药凝血效果的评估与拮抗（临床焦点综述）（PMID：32217870）
直接凝血酶抑制剂达比加群（dabigatran）和Xa因子抑制剂阿哌沙班、利伐沙班和依多沙班（apixaban，rivaroxaban和edoxaban）已被批准用于治疗静脉血栓栓塞并预防非瓣膜性房颤患者的脑卒中。直接口服抗凝药药代动力学可以预测且治疗窗较宽，但临床相关的阈值浓度尚不确定。尽管常规凝血试验在检测高浓度或低浓度直接口服抗凝剂方面的作用有限，但抗Xa因子检测可用于排除Xa因子抑制剂的存在，且特效分析方法正在研发中。在此之前，最后一次服用药物的时间可能有助于指导临床决策手术时机及是否需要拮抗。达比加群的特异性拮抗剂和抗Xa因子抑制剂分别是人源单克隆抗体伊达珠单抗（idarucizumab）和Xa因子诱饵分子andexanet alfa。对于需要紧急或急诊手术且使用了直接口服抗凝药物的患者进行治疗时，应优先处理威胁生命的出血，然后评估手术的必要性。（总结：M.J. Avram. 图片：J.P. Rathmell.）
（译者：蒋彦玭；审校：张鸿飞）
科室简介
南方医科大学珠江医院麻醉科
南方医科大学珠江医院麻醉科组建于1984年（原解放军第一军医大学第二附属医院），经过三十余年的发展，珠江医院麻醉科已由原来驻军医院外科麻醉组建设成为具有一定规模和水平的重点医科大学附属医院二级学科，成为华南地区颇具影响的优势学科，连续6年（2014-2019年）位居复旦大学医院管理研究所最佳专科声誉排行华南地区第五名，为麻醉学博士学位授权点学科及临床医学专业博士后流动站，为广东省医学会麻醉学分会第九届主任委员单位。科室在前任主任徐世元教授及现任主任张鸿飞的带领下，整体医疗技术和科研力量在国内外学术界享有较高声誉和地位，逐步向围术期医学科迈进。
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