珠江视界 | 夏燕飞教授：区域神经阻滞——椎旁阻滞技术
编者按
椎旁阻滞是一项历史悠久的技术，随着ERAS理念及超声可视化的普及，该技术重焕生机。特别是在加速康复胸外科领域，椎旁阻滞参与的多模式镇痛促进了患者术后康复，也使得保留自主呼吸的胸腔镜手术得以更好的实施。本期珠江视界公开课笔记整理自夏燕飞主任的《区域神经阻滞——椎旁阻滞技术》。
课程视频：
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整理：黄秀玲点评：蔡业华
一、历史背景
1906年Hugo Sellheim教授首次描述椎旁阻滞技术，该项技术成功应用于产科分娩，尤其是剖宫产手术麻醉及镇痛中。1979年Eason&Wyatt教授重新提出了椎旁阻滞技术。1990年代随着神经刺激仪和穿刺针的改进带动了神经阻滞技术的复兴，在这样的背景下，椎旁阻滞技术被广泛于临床。目前椎旁阻滞技术已成为很多医院主流的镇痛方法。
二、椎旁阻滞的优势（相比于硬膜外麻醉）
1.单侧阻滞2.循环相对稳定3.对凝血功能的要求：超声引导下的椎旁阻滞可有效避开血管，因此可放低对凝血功能的要求；严重的凝血功能障碍以及正在接受抗凝治疗的患者仍应视为禁忌症。4.并发症严重和持久程度较轻
三、椎旁阻滞的解剖
椎旁间隙：前方-壁层胸膜；后方-肋横突上韧带；侧方-椎体、椎间盘、椎间孔、横突头端起点可能在于颈部尾部终止于腰大肌起始部，T12水平脊神经经椎间孔后分成两个分支（1.前支、2.背支：支配背部肌肉、皮肤的感觉和运动），主干沿肋间隙行走即肋间神经。神经根穿出椎间孔后脱去表面筋膜层包裹，椎旁间隙的神经非常敏感，局麻药易渗透。
四、椎旁阻滞适应症
1. 胸部至耻骨联合的所有手术手术切口位于躯干一侧：对应侧椎旁阻滞手术切口位于中线处：双侧椎旁阻滞
2、疼痛治疗：带状疱疹的疼痛管理、术后慢性疼痛治疗
3.手汗症的治疗：椎旁间隙注药阻断交感链
五、椎旁阻滞的技术方法
1.盲探法（经典入路、肋间入路）体位：坐位、侧卧位、俯卧位体表标志：棘突——正中线 C7——棘突 肩胛下角——T7棘突
步骤：a.确认棘突节段，中线旁开2.5-3cm为穿刺点,局麻药充分浸润；
b.穿刺针垂直皮肤进针，碰到横突，针往后退0.5cm,穿刺针离开横突表面，重新进行针尖方向调整，针尖方向调向尾端，针身与皮肤成45°，继续进针至出现明显突破感，表明针尖穿破肋横突上韧带到达椎间隙；
c.判断穿刺针位置：水滴实验于针尾部滴一滴生理盐水，嘱患者深呼吸，若生理盐水随着呼吸吸入，表明穿刺针穿破胸膜进入胸腔，应立即拔出，严密观察，警惕气胸的发生；若生理盐水往外溢，表明穿刺针仍在肌肉组织未到达椎旁间隙，继续进针。
d.确定穿刺针位置后，予10ml液体进行椎旁间隙扩张，置入硬膜外导管，置入深度为超出针尖3cm,妥善固定。药液扩散情况：更易向尾端扩散。穿刺点尾侧痛觉消失平面比头侧广1-2个皮区。
e.常见问题：穿刺困难：穿刺针向尾端调整时始终碰到骨质，可能是穿刺针太靠近头端，重新调整穿刺点，将穿刺点向尾端调整0.5cm；穿刺针向头端、尾端调整均碰到骨质，提示穿刺针太靠近中线，穿刺点外侧进行调整。
注药阻力异常、置管困难：正常时，往椎旁间隙注药的阻力与硬膜外相当。若无阻力，说明穿刺针穿破胸膜进入胸腔；若压力过高，可使局麻药通过椎间孔进入硬膜外腔。
f.注意事项：排除禁忌症：如局部感染、局部神经损伤、明显凝血功能障碍等，（术前凝血功能正常，术后须抗凝治疗仍可行椎旁阻滞）；操作过程中监测生命体征、准备急救药品设备；适度镇静、完善局部浸润；双侧平面测定，排除硬膜外阻滞的发生；避免硬膜外阻滞；避免气胸。
2.神经刺激仪引导法盲法基础上结合神经定位技术，使穿刺针能够更加靠近神经同时避免直接接触，达到精确定位且有效避免神经损伤的目的。
穿刺步骤：确定穿刺点；1%利多卡因局部浸润；10cm绝缘穿刺针垂直进针，直到出现椎旁肌肉收缩；继续进针，突破肋横突韧带，出现相应节段肋间肌收缩；调整穿刺针，在电流0.4—0.6mA之间仍有肌肉收缩；5分钟后测阻滞平面和范围。
3.胸腔镜直视法优点：成功率高缺点：仅适用于胸腔镜手术；不能覆盖整个手术时程
4.超声引导法
优势：确定目标区域；了解目标区域旁组织结构；实时引导，避开周围血管；注药过程中确认局麻药在目标区域的扩散。
前期准备：a.探头：目标区域深度小于5cm,选择高频线阵探头（10-15MHz）；目标区域深度＞5cm,选用低频凸阵探头。
b.患者体位：坐位、俯卧位或侧卧位。
c.局麻药选择：0.5%或0.75%罗哌卡因。此区域局麻药具有高吸收率，因此罗哌卡因总量不超过3mg/kg。（如果单次注射阻滞需覆盖多个皮区，应注射达30ml局麻药）
d.确定正确的脊髓水平：肋骨是确定阻滞位置的可靠体表标志，可从头端的第1肋或尾端的第12肋计数，确定特定水平。肋骨声像图为一条弧形强回声带及其后方声影。胸膜呈强回声，可随呼吸来回滑动。如下图所示：
技术方法：根据探头、穿刺针、目标区域三者的关系分为长轴平面内、长轴平面外、短轴平面内、长轴平面内技术，此处重点介绍长轴平面内和短轴平面外技术。
a.长轴平面内技术（1）如上所述确定合适的脊髓水平（2）将探头旋转90°呈横切放置（与肋骨平行）（3）从头侧向尾侧滑动探头直到识别肋骨，肋骨内缘与横突连接，肋骨与横突连接处表现为肋骨与横突之间的一轻微下陷。
（4）找到目标区域后，在平面内从外侧向内侧中间插入穿刺针。将穿刺针向内侧推进至横突。穿刺针应置于强回声凸起的横突深处。穿刺针到目标区域后连接延长管，回抽无血液、气体后再注入局麻药，每推入5ml药液回抽，增加用药安全性。给药同时观察胸膜情况，注药后胸膜下压是穿刺成功的标志。注药后置入硬膜外导管，妥善固定。
（5）总结：优点——整个操作过程可见针体及针尖走行；缺点——学习曲线长。
b.短轴平面外技术（1）如上所述确定合适的脊髓水平；（2）将超声探头长轴平行于脊柱，调整探头使对应的穿刺节段放置至中点处，获得图像后，以探头中点处为穿刺点垂直进针，进针深度为至胸膜的深度。注药后胸膜下压时穿刺成功的标志。药液朝头尾两端扩散。
（3）总结：优点——耗时短、成功率高、学习曲线短。
六、并发症及防范
1.感染：严格无菌操作2.局部血肿：接受抗凝治疗患者应避免多次穿刺3.局麻药中毒：把握药物安全剂量，个体化给药4.神经损伤：注药时出现疼痛、退缩反应时应及时停止5.全脊麻：避免向内侧进针，注药前回抽6.椎旁肌肉疼痛：局麻药肌肉注射，细针穿刺
七、椎旁阻滞技术的发展
1.技术方面：盲法到可视；单次到连续。2.应用方面：手术麻醉；术后镇痛；疼痛治疗。
指导老师点评
近年来，椎旁阻滞以其独特的优点仅阻滞手术侧躯体椎旁神经，对机体生理影响轻微，用于术中麻醉和术后镇痛效果好。目前，随着超声技术的发展，椎旁阻滞技术得到进一步推广应用。
疼痛是外科手术中普遍存在且无法避免的问题，而胸科手术引发的疼痛尤其普遍且剧烈，约75%的患者术后存在持续疼痛，且术后慢性疼痛的发生率很高，有研究表明超声引导下行胸椎旁神经阻滞用于开胸手术患者可有效减轻术后疼痛，不良反应少，有利于患者早期康复，是目前开胸手术术后镇痛较为理想的一种方法。鉴于椎旁阻滞的优点，目前已广泛推广应用于单乳、肝胆、腋窝或胸壁手术以及慢性疼痛综合征的治疗。在使用该技术时应严格把握禁忌症、重视并发症的发生，做到预防与治疗双结合。
指导老师简介
蔡业华副主任医师、硕士研究生导师、医学博士广东省医学会疼痛学分会术后镇痛与急性疼痛学组组员广东省医学会麻醉学分会学科建设与管理学组组员研究领域：麻醉废气对人体影响的临床和基础研究。主持广东省科技计划项目1项。在Journal of anesthesia、Amino Acids、Molecular Medicine Reports等杂志发表SCI论文6篇。
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