珠江视界 | 马武华教授：困难气道处理ABS流程
编者按上一期公开课笔记我们重新复习了困难气道的管理指南，管理的规范有效有赖于成熟标准流程的实施，而流程在现实中推广实施的程度除自身的有效性外，其本身的简洁性也十分重要。马武华教授对困难气道的处理有着丰富的实战经验，并在此基础上提出了一套成熟有效又不失简洁的处理流程。本期珠江视界的学习笔记整理自马武华教授的《困难气道处理ABS流程》。
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马武华教授：困难气道处理ABS流程整理：蔡雪丽 点评：曾繁荣
一、困难气道流程历史
自从美国麻醉医师协会（ASA）困难气道管理实践指南在1993年首次发布，并在2003年和2013年进行两次更新以来，多个国家的麻醉医师协会均发布了相关的困难气道管理实践指南，包括英国困难气道协会（DSA）、加拿大麻醉医师协会气道关注小组、法国麻醉和重症监护协会、德国麻醉和重症监护医学协会、意大利麻醉和重症监护协会、日本麻醉医师协会、印度麻醉医师协会、中华麻醉学会气道管理学组。虽然这些流程有各自的优点与精华，但难免也有繁琐、复杂及局限之处，难以掌握。因此，一个简单易记而快捷、有效的流程是非常重要的。而困难气道处理尤其是紧急气道处理和心肺复苏共同特点：分秒必争！因此马武华教授受心肺复苏ABCD的启发，2008年马武华教授设计并推广《困难气道处理ABS流程》。
二、困难气道处理ABS流程
ABS法则包含了对传统教学思维的四大转变：
A即ask for help
转变（一）：要彻底改变出了问题才寻求帮助的思维
即任何时候碰到困难气道问题，（1）三个时间点：术前访视、术中、术后拔管。
（2）五种情形下：面罩通气困难，SGA通气困难、喉头暴露困难，气管插管困难、气管拔管困难），必须第一时间请求帮助，请求帮助的对象包括可以马上找到的任何人，下级医生、同级医生、上级医生或科主任等均可（最好是有丰富处理困难气道经验的人），这样才能保证有后续的强有力的支持。当事者由于紧张和恐惧，往往手忙脚乱，难于做出最佳的处理方法，而局外人旁观者清，处理起来会比较从容。
B即breath转变
（二）：要彻底改变插管第一的思维
即任何时候碰到困难气道问题，首先要解决呼吸通气问题，而不是插管问题。喉罩类应作为首选工具（之所以不是面罩，是因为面罩通气困难本身就是困难气道的一种），不管是用喉罩、I-gel、口咽通气道还是食管-气管联合导管，喉管等，只要患者能够维持通气（不管是控制呼吸还是自己呼吸），患者就安全了，也就给后面来的上级医生赢得了时间。
S即Spontaneous breathing
转变（三）：要彻底改变反复用药、反复试插的思维
在用喉罩、I-gel、口咽通气道、喉管或食管-气管联合导管通气良好的基础上，应设法让患者尽快恢复自主呼吸甚至清醒，而不宜再反复插管（最忌讳反复试插，插得血肉模糊，组织水肿，会给上级医生后面的处理带来极大的困难）。此时应耐心等待上级医生，让上级医生来处理后面的问题。即使上级医生也未能插管成功，但患者的生命安全却得到了保证。
如果上面三步可行，就不用后面的S了。否则立即实施第二个S。
S即Stick cricothyroid membrane or surgical airway
转变（四）：要彻底改变依赖术科行有创气道的思维
每一个麻醉医生都应该在模型上接受环甲膜穿刺或切开的训练。紧急气道时立即穿刺环甲膜或气管切开。这个S是指在A（ask for help）后，B（breath）也无法奏效，即碰到患者不能插管、不能通气的紧急的情况下，如喉罩插不进，或插进去也不能通气，或病人口腔大出血，或上呼吸道完全梗阻，则必须立即用环甲膜穿刺套件（常规备用）进行穿刺或紧急气管切开以保证通气。通气保证了，后面的后续处理才可以得以继续。任何时候，任何情况碰到问题均可按照此ABS安全快捷流程来进行。
三、困难气道常用工具和方法
谨记几点：
1、安全至上。至于具体用什么方法和工具进行插管，不必硬性规定，可以因地制宜。
2、应遵循先无创后有创的原则建立气道。
3、处理非紧急气道的目的是无创，而处理紧急气道的目的是挽救生命。
4、麻醉医生应熟悉多种困难气道工具，在处理困难气道时，要选自己熟悉和有经验的技术。
（一）、声门上通气工具SAD：包括喉罩、插管型喉罩、喉管、食管-气管联合导管以及其它。
A.喉罩（laryngeal mask airway，LMA）：包括一代喉罩和二代喉罩，一代喉罩（LMA－Classic）因其密封性差，且反流误吸风险高，在临床应用已越来越少。二代喉罩为胃食道引流管型喉罩（双管喉罩），ProSeal喉罩（LMA-ProSeal）、Supreme喉罩（LMA-Supreme）和i-gel喉罩是应用最广泛的二代喉罩。特点为置入成功率高，既可改善通气，也可代替气管插管维持气道。
B.插管型喉罩：常用的有Fastrach喉罩（LMA-Fastrach）、Cookgas喉罩（Cookgas air-Q）、Ambu喉罩（Ambu Aura-i）和鸣人插管型喉罩等。插管型喉罩的优点是可同时解决困难通气与困难气管插管，插管成功率高，但受患者张口度限制。
C.喉管（laryngeal tube，LT）：套囊封闭咽腔与食管开口从而进行通气，置入简便，损伤较轻。
D.食管-气管联合导管（esophageal-tracheal combitube)：联合导管是一种双套囊和双管腔的导管，无论导管插入食管还是气管均可通气。
E.其它：SLIPA等声门上工具，免充气型，置入成功率高。
（4）其它方法：经鼻盲探气管插管也是临床可行的气道处理方法，其优点是无需特殊设备，适用于张口困难或口咽腔手术需行经鼻气管插管者。
（二）、喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜。
A．直接喉镜：包括弯型镜片（Macintosh）和直型镜片（Miller）。选择合适的尺寸类型非常重要，必要时需更换不同尺寸类型的镜片和不同型号的喉镜柄。
B．可视喉镜：包括Glidescope、McGrath、C-Mac、Tosight和UE可视喉镜等，不需要口、咽、喉三轴重叠，可有效改善声门显露，但一般需借助管芯，以防显露良好却插管失败。
（三）、经气管导管类：包括管芯类、光棒、可视管芯、可视插管软镜四类。
A.管芯类：包括硬质管芯、可弯曲管芯以及插管探条(gum elastic bougie，GEB)。需喉镜辅助，方法简便，可提高插管成功率。
B.光棒：如Lightwand等，利用颈前软组织透光以及气管位置比食管更表浅的特性。优点是快速简便，可用于张口度小和头颈不能运动的患者。
C.可视管芯：如视可尼（Shikani）等，优点是结合了光棒和电子镜的优势，快捷可视。
D.可视插管软镜：包括纤维支气管镜和电子软镜。此方法能适合多种困难气道的情况，尤其是清醒镇静表面麻醉下的气管插管，但一般不适合紧急气道，操作需经一定的训练。
（四）、有创工具与方法：
（1）逆行气管插管：适用于普通喉镜、喉罩、可视插管软镜等插管失败，颈椎不稳、颌面外伤或解剖异常者可根据情况选择使用。
（2）环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（transtracheal jet ventilation，TTJV）：指应用粗口径静脉套管针穿刺环甲膜后，将其直接与高频喷射呼吸机相连接后给患者进行给氧和通气。
（3）经环甲膜穿刺通气：采用环甲膜穿刺套件，导管直径为4mm，经环甲膜穿刺，可直接进行机械或手控通气。
（4）经环甲膜切开通气（简称手术刀技术）：紧急气道处理流程中的最终解决方案。操作虽然简便，但必须事先在模型上接受过训练才能迅速完成。
（五）、简易急救方法：
1、10-20ml注射器急救法：用10-20ml注射器接一大针头刺入环甲膜后回抽，确认位置后，拔出注射器内芯，插入4.5-7.0气管导管，给套囊充气密封注射器，接上呼吸囊通气给氧。
2、3ml注射器急救法：经环甲膜插入大套管针或大针头，拔出针芯连接3ml注射器，回抽空气确认位置后，出注射器内芯，连接标准气管导管接头后接上呼吸球囊快速通气。
3、3.5号气管导管接头直接连接急救法：用3.5号以下导管接头直接和各种套管针或大头针相连接，然后直接通气。为了放在移位和方便通气操作，可在导管接头和套管针之间连接输血管。
四、困难气道处理ABS流程的优势
1、简单快捷：
（1）、对于已预见的困难气道只有2步，A+S,即在寻求帮助的情况下，保持自主呼吸，再在表面麻醉复合镇静的情况下，根据各科现有的各种器械插管。
（2）、对于未预见的困难气道有3步，即A+B+S,只是S根据情况分自主呼吸S1、环甲膜穿刺S2或外科气道S3（环甲膜切开或气管切开）。在全身麻醉诱导后碰到的困难气道，立即给予声门上工具通气，然后尽快让患者恢复自主呼吸。如患者恢复自主呼吸，则按已预见的困难气道处理。若通气失败，立即实施环甲膜穿刺、环甲膜切开或气管切开，以挽救生命。
2、易记：只要记住ABS每个字母的含义，就能掌握处理困难气道的原则。
3、实用：任何时候碰到困难气道，严格按照ABS操作即可安全解决问题。
4、安全：在处理困难气道时，应该清醒插管还是全身麻醉诱导后插管、是否保留自主呼吸都是比较难以抉择的。ABS流程明确建议选择清醒插管，最低限度也是选择保留自主呼吸的全身麻醉。在遇到未预见的困难气道时，ABS流程明确建议用声门上工具通气，并尽快让患者恢复自主呼吸，然后在患者自主呼吸的情况下从容插管。不建议在患者没有恢复自主呼吸的情况下插管，因为在没有自主呼吸的情况下反复插管最终总有一些患者会陷入不能通气也不能插管的危险境地。一旦通气失败，则要穿刺环甲膜进行通气，或直接环甲膜切开或气管切开，不能有丝毫犹豫，否则会错失抢救时机。
五、小结
1、马武华教授的困难气道ABS流程，为困难气道处理提供了一个简单明了的有效方案。
2、每一位麻醉医生都必须熟练掌握除直接喉镜以外的至少一种气道处理方法，并根据情况选择不同的应对措施。
3、以保证患者生命安全为首要目标。患者只会死于通气或氧合失败，而不会死于气管插管失败。
4、气道处理不仅要求熟练掌握各种困难气道工具，亦要求能冷静处理紧急气道，更重要的是要有处理气道的正确思路，积极预防紧急气道的发生。
指导老师点评
困难气道的处理是我们麻醉医生每天均可能面临的问题，因此，每个麻醉医生均应牢记处理流程，掌握临床正确的处理方法。马武华教授总结的困难气道处理ABS流程简单、易懂、易记。对临床上处理困难气道有很好的指导意义。对困难气道处理ABS流程的公开课及学习记录很好地抓住了重点：如要转变四个思维；对已预见的困难气道的2步处理（A+S）;对于未预见的困难气道的3步处理（A+B+S）等。近几年，困难插管工具有了较大的改进，使我们对困难气道的处理有了更多更好的方法，但在临床上，对困难气道的处理程序并没有大的变化。其实更重要的还是麻醉医生做好每一例患者的围术期评估、麻醉等，才会减少因困难气道等给患者带来的伤害甚至是死亡。
指导老师
曾繁荣 副教授、副主任医师
从事临床麻醉30余年，发表多篇论文，在危重、疑难病人 、心脏、颅脑外科、新生儿外科及器官移植 等手术的临床麻醉及疼痛治疗领域具有较丰富的临床经验。
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