珠江视界 | 田鸣教授：困难气道管理指南解读
编者按随着气道可视化技术的普及，困难气道的处理较以往有了大幅进步，甚至曾经被认为困难插管的病例在可视技术的背景下已经不再被视作困难。但尽管如此，气道是所有患者的生命线，任何时候都不容疏忽大意。困难气道管理作为麻醉医生的核心技术之一，应时时更新，时时牢记于心。本期珠江视界的学习笔记整理自田鸣教授的《困难气道管理指南解读》。
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田鸣教授：困难气道管理指南解读整理：陈耿松 点评：范凤飞
一、困难气道的定义及分类
定义：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。
2013年美国版困难气道指南的分类：
1.面罩/声门上设备通气困难
2.声门上设备置入困难
3.喉镜暴露困难
4.气管插管困难
5.插管失败
附：ASA 2013不良通气指征
没有或不充分的胸廓运动、听不到或听不清呼吸音、听到严重梗阻的声音、紫绀、胃胀气或膨起、SPO2下降、看不到或异常的呼末CO2波形、测不到或微弱的呼出气流、低氧血症或高碳酸血症所致的血流动力学改变（HR↑、NBP↑）
其中紫绀、胃扩张、血流动力学改变为较晚、不灵敏的指标（发生时已陷入低氧血症的状态）
困难气道的分类
1.困难面罩通气（DMV）
有经验的麻醉医师在无他人帮助下、经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得合适的面罩通气评估面罩通气分级：
如何判断：
条件：面罩与面部贴合、不漏气
中间指征：
手控气囊的阻力（增加）
病人上腹部或胸廓起伏（看不见、不明显）
呼末CO2的波形（看不见、波形小、不规则）
最终指征：SPO2＜90%
扣面罩方法：
（1）单手EC手法
（2）双手托下颌：仰卧位、头伸展，操作者在病人头部、双手紧握下颌的上升支，着力点恰好在耳垂下方，用力向上推起、下巴引导前移的方向，下门齿移至上门齿前方
（3）双人最大努力面罩通气：主麻单手EC扣面罩同时捏气囊、助手双手提颏
双人最大努力面罩通气手法
2.困难喉镜暴露
直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分
3.困难气管插管（DI）
无论存在或不存在气道的病理改变，气管插管需要三次或以上的努力
4.困难声门上通气工具（supraglottic airway device，sad）置入和通气
无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师sad置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。
5.困难有创气道建立
：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。
依照有无DMV又可分为：
非紧急气道:单纯DI、无DMV紧急气道：DMV/DMV+DI/CICV（既不能插管也不能通气）
二、困难气道的预测与评估
麻醉前评估要注意的事项：
1.所有病人在麻醉前必须评估气道
2.关注困难通气而不仅限于插管困难
3.询问病史：麻醉的困难气道史、颈部或气道的手术、放疗史、鼾症的程度、对缺氧的耐受能力等
预测与评估指标
三、建立气道的工具和方法
非紧急无创：常规直接喉镜、可视喉镜、光棒、可视硬质管芯类、喉罩（声门上气道工具、插管型喉罩）、插管用纤支镜
非紧急有创
紧急无创：面罩正压通气、喉罩、食管气管联合导管、喉管
紧急有创：环甲膜穿刺或切开
四、困难气道处理
1、预充氧：
发生困难面罩通气时，能推迟低氧血症出现的时间。因此应当确保在任何时候都给病人吸氧。
方法：①100%氧气，12L/min ②呼吸球囊保持充盈 ③APL阀置于开放位 ④嘱患者深呼气⑤面罩紧贴在面部 ⑥较深的呼吸＞1.5min或潮气量呼吸＞3min ⑦FEO2（呼出氧浓度）＞90%
2、区别气道类型
3、诱导方式困难气道
4、评估喉镜显露分级
5、选择建立气道的方法
6、即刻判断是否成功
7、最终处理：进还是退，是否取消手术，避免多次插管
流程归纳:（点击图片放大查看）
五、注意事项
1、注重平时培训和掌握多种气道工具和方法，选择自己最熟悉的技术，两种工具或方法联合使用
2、麻醉前确定首选方案和备选方案
3、处理的全过程确保呼吸和氧合，SPO2下降至90%前要及时面罩辅助通气
4、插管失败后：更换思路和方法或更换人员或手法，反复三次以上未能插管成功时要学会放弃
特别注意：病人只会死于通气失败，不会死于插管失败。
建立自己的气道流程可从以下方面入手：
1、麻醉前评估
2、选择方法:首选、替代
3、计划路径：急症、非急症
4、设备用具准备、预充氧
5、诱导方式：维持自主呼吸？清醒？
6、面罩通气：单人、双人
7、气管插管或喉罩
8、监测和判断
9、失败后脱险的方法
点评
气道管理是麻醉科医生的日常工作，困难气道在临床工作中时有发生，2011年英国皇家麻醉学院和困难气道协会报道在麻醉诉讼死亡患者中，约25%与困难气道处理失败相关。
麻醉医师需重视患者诱导前的预充氧气（给氧去氮），健康成人呼吸空气时呼吸暂停时间（停止呼吸到SpO2<90%）为1～2分钟，采用预充氧气可延长呼吸暂停时间至8分钟，可争取到更多的时间来建立人工气道，此技术对未预料的困难气道有明确的价值。
困难气道管理指南内容详细、具体、权威，但也较繁琐和复杂，很多麻醉医生尤其年轻医生掌握不全，处理困难气道特别是紧急气道是没有时间去复习指南流程的，马武华教授的“困难气道处理ABS流程”简洁、实用，为年轻医生处理困难气道提供了一个安全、快捷的流程。
困难气道管理指南多聚焦在困难气管插管的识别和建立气道上，对气管拔管重要性有所忽略，困难气道病人气管拔管为高风险拔管，拔管前的评估和准备是非常重要的，气管拔管可以理解为气道管理逻辑上的延伸，拔管前麻醉医生要制定一套方案来应对拔管失败的突发情况，拔管时准备与插管时相同水平的监护、设备与人员，确保在最短的时间内对病人进行有效通气或再插管，保证拔管时的安全。理想的气管拔管方法应该是待病人自主呼吸完全恢复，在可控、分步且可逆的前提下拔除气管导管，清醒拔管和气道交换导管辅助技术是相对安全的做法。当气道损害严重时，往往需要延迟气管拔管；如果病人在24小时内有再回到手术室的可能，明智的做法是保留气管导管。
点评老师简介
范凤飞主治医师
范凤飞，主治医师，从事麻醉工作10年，擅长神经外科术中唤醒和心脏大血管手术的麻醉管理，对感染性休克、失血性休克等急危重症的抢救有一点心得。
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