精选病例 | 合并上腔静脉综合征患者气管插管失败一例（附专家精彩点评）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-6-11 21:09 编辑图片来源于网络，与本文无关
病例提供：建三江人民医院麻醉科潘春峰孙庆江病例整理：许燕蓝 蒋飞 卜叶波
病例资料1、一般情况：
患者男性，73岁。诊断：结肠癌，拟施剖腹探查手术。
既往史：18年前胃大切手术史，3年前肠梗阻保守治疗病史，尘肺病史，无高血压、糖尿病史，无药物及食物过敏史。
实验室检查：血尿常规正常，肝肾功能正常，凝血功能正常，电解质在正常范围内。心电图：窦性心律心电轴左偏 不完全性右束支传导阻滞 肢导低电压不正常心电图。胸部平片：右侧胸膜肥厚伴膈肌粘连。主动脉粥样硬化。腹部透视：不完全性肠梗阻
术前访视患者：血压：140/80mmHg心率：75次/分，张口度及头颈活动度良好，Mallampati气道分级Ⅲ级，患者头面颈部及四肢水肿明显，自述睡觉不能平卧。
2、病情经过：
8:15患者入手术室、吸氧监护体征：BP：140/70mmhg P：75次/分 SPO2：97%，意识清晰，身高：175cm体重：85Kg，开放静脉。
8:30依次静脉给予：咪达唑仑 2mg,舒芬太尼20ug,维库溴铵6mg,依托咪酯12mg,地塞米松10mg.静脉持续泵入丙泊酚25ml/h,瑞芬太尼0.1ug/kg/min,右美托咪定0.2ug/kg /min。
8:36可视喉镜下行气管插管，可视喉镜下见口腔黏膜严重水肿，会厌及声门显露不清，盲探三次气管插管失败，改为面罩吸氧15分钟后追加维库溴铵2mg后选用普通喉镜大号镜片仍无法暴露声门，气管插管失败，同时发现患者左上肢静脉输液管内回血液返流，挤压后输液无法进入，上肢皮肤出现花斑。SPO2持续下降约5min，SPO2最低时达78%，此时改为持续面罩加压吸氧，SPO2逐渐恢复至97%，下肢开放静脉。
3、抢救经过
9:30自主呼吸恢复，因舌后坠明显且SPO2持续下降至85%置入口咽通气道,面罩持续加压吸氧维持SPO2：93%。
9:40给予甘露醇250ml。
10:30给予氟马西尼0.3mg,新斯的明1mg，患者意识仍未恢复，PetCO2逐渐升高至55mmhg， 此时依旧面罩加压吸氧SPO2:90%，且呈下降趋势。
11:30患者SPO2持续下降至86%，PetCO2则升高至88mmHg.
12:18血气分析：PH：6.94 PCO2:144mmHg PO2 129 mmHg BE:-5.6 余离子正常。
12:20给予5%NaHCO3: 50ml12:45给予5%NaHCO3: 50ml 。
13:05血气分析：PH：6.93mmHg PCO2:156 mmHg PO2：152mmHgBE:-4.9余离子正常。
13:15给予呋塞米20mmHg。
13:18给予甘露醇250ml。
13:20血压：86/50mmHg,心率：120次/分,血氧85%,PetCO2:100mmHg,送入ICU病房，患者意识仍未恢复。
4、入ICU后随访
患者入ICU后患者呈昏迷状态，呼吸性酸中毒纠酸治疗，行气管切开后呼吸机辅助呼吸。给予血管活性药物治疗，BP：106/70mmHg,P：105次/分，SPO2：98%。术后第二日6:00患者神志清醒，呼吸机机械通气，BP:105/66mmHg,P:112次/分，SPO2：100%。
5、术后CT片子——显示原因
肺动脉浸润
纵膈肿物浸润上腔静脉，回流受阻引起上肢及头颈静脉回流受阻，口腔内及喉头粘膜水肿。
气管被浸润压迫
讨论1.此患者术前评估应该关注些什么？诱导插管时考虑些什么问题？
2.该患者麻醉管理需要注意的问题？
专家点评首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科高学本病例为一例合并纵隔肿物的气道处理，肿物引发了上腔静脉综合征，对上腔静脉和气道均造成了明显的压迫，对麻醉医生的麻醉管理和气道管理提出了相当大的挑战，特别是实施麻醉前尚未诊断为纵膈肿物。对于本病例，笔者将从气道评估、诱导方式的选择、人工气道的选择、气管插管失败后的处理、低氧血症和高碳酸血症的处理、上腔静脉综合征及其麻醉管理、病例回顾等几个方面展开评述。
[*]一、气道评估
颜面部和颈部水肿术前和术后均可见，术前的颜面颈部水肿较常见于上腔静脉阻塞等，术后则常见于喉手术、甲状腺手术、颈动脉内膜剥脱术、颈椎手术以及长时间头低位手术术后等，患者因外在水肿、血肿、占位等因素形成外在压迫或静脉内血栓或占位形成，引发静脉回流不畅，亦可造成淋巴回流不畅，进而导致颜面颈部的水肿，严重者可致气道水肿。
术前气道评估发现患者头面颈部及四肢水肿明显，且睡觉无法平卧，术前应进一步完善检查，如颈胸部CT和电子喉镜，明确水肿原因，确定有无气道水肿，了解气道、食道及其周围组织与血管的状态与解剖关系。
患者睡眠无法平卧，应追问病史，分析是心脏原因还是呼吸道原因，有无打鼾，有无夜间憋醒，明确体位代偿情况，采取何种体位入睡，何种体位下憋气状态可以缓解。
[*]二、诱导方式的选择
本例患者在未排除气道水肿的情况下直接全麻诱导，风险较高。充分气道局麻下行清醒气管插管是最安全的方法，如果不采用清醒插管，则建议吸入七氟醚后（可较好的保留自主呼吸）使用可视喉镜或其他可视化工具二次评估气道，检查咽喉部解剖结构，明确有无组织水肿，能否显露声门。如果声门显露困难，唤醒病人行清醒插管，如果声门可以正常显露，口内无明显组织肿胀，可以行全麻诱导后气管插管。增加二次气道评估的步骤，为后续的气道处理增添了退路，也进一步保障了病人的安全。
[*]三、人工气道的选择
本例患者首次气管插管选择了可视喉镜，会厌及声门均显露不清，对于此类气道水肿较为严重的病例，口内空间往往非常小，严重者水肿组织可包裹可视喉镜的镜头致无法显露镜片前方解剖，另外由于可视喉镜自身的结构特点，无法显露声门下病变，因此在该类病例可视喉镜的作用有限。
纤支镜（或可视软镜）是困难气道中最常推荐的工具，也是该类病例优先考虑使用的气管插管工具。可视管芯弥补了可视喉镜无法窥视声门下结构的缺点，也是可以考虑的工具。以上两类工具的缺点是自身无法创造空间。对于口内肿胀较为明显者，推荐联合应用喉镜类工具与纤支镜。
逆行气管插管和经喉罩气管插管也是可以考虑的方案，逆行气管插管解决了无法显露声门的问题，插管喉罩则可以在水肿的气道组织中开辟一条通向声门和气管的隧道，但是需要注意声门同样有可能是水肿的，因此喉罩的使用要慎重，有时仅作为过渡气道使用。
[*]四、气管插管失败后的处理
当首次气管插管失败后，应寻求帮助、优化插管条件并注意以下几点：
1.寻求帮助：快速请求更专业的人员帮助是非常重要的。
2.限制次数：严格控制插管次数(3+1次)，珍惜每一次插管机会，尽量避免无变化的重复操作，插管失败后要分析原因，优化插管条件，条件改变后再尝试下一次插管。本例患者已经发生气道水肿，气道组织非常脆弱和敏感，每一次插管操作均可能进一步加重气道水肿。连续做了三次可视喉镜下的盲探气管插管并非恰当的选择。
3.优化插管条件：优化体位，将肩后和枕后垫高，助手协助托下颌或/和按压环状软骨，有助于打开气道，使会厌和舌体抬离咽后壁，可能对改善声门显露有益。
4.切换思路：当首选工具插管失败后，可以尝试不同原理的插管工具或方法，如纤支镜或可视管芯。本例可视喉镜失败后，采用普通大号喉镜片笔者认为是可行的，直接喉镜与可视喉镜的插管原理有较大不同，直接喉镜的优势是创造空间的能力更好，并且可以直接抬升会厌，同时自身镜片更薄，在口内占用空间更小。但是要注意直接喉镜常常损伤更大，注意用力轻柔，避免暴力操作。
5.工具联合：工具联合容易获得更高的成功率，同时能发挥各项工具自身的优点，例如可视喉镜或直接喉镜联合可视管芯或可视软镜实施插管。
根据英国困难气道学会（DAS）2015版的成人未预料的困难气管插管指南，当多次气管插管失败后(3+1次)，不应继续尝试气管插管，宣布气管插管失败，置入喉罩应作为首选，视通气效果决定下一步决策，如喉罩置入和通气成功，手术为非紧急手术，唤醒病人是最安全的做法，应作为首选。如喉罩通气亦失败，则应宣布其失败并做最后的面罩通气尝试，此时常需双人四手正压通气并置入口咽和/或鼻咽通气道。如果面罩通气可以维持氧合，唤醒病人应作为首选；如果面罩通气失败，应在进展为严重的低氧血症之前给予全量的肌松药保证肌松，这是避免进入颈前有创气道的最后一次机会。
[*]五、低氧血症和高碳酸血症的处理
全麻后患者自主呼吸消失，通常以面罩正压通气作为过渡气道，随后以气管插管或喉罩作为维持气道。本例患者气管插管失败，面罩正压通气困难，是造成低氧血症和高碳酸血症的主要原因。
临床上低氧血症通常不难诊断，高碳酸血症则容易被忽略，在未插管的全身麻醉和气管拔管后尤为常见。诊断的关键是加强监测，不仅要密切监测脉搏血氧饱和度，还应持续监测自主呼吸或正压通气的通气量和呼气末二氧化碳分压与波形。心率和血压同样是非常重要的监测指标，低氧血症和高碳酸血症常伴心率增快和血压升高。
完善的监测有助于更早的发现高碳酸血症，以便尽早诊断和尽早处理。应积极的改善通气，缓解气道梗阻。对于本例患者，可能有效的方法包括：置入口咽通气道和/或鼻咽通气道，注意效果常难以保证，因为水肿组织可将通气道包裹；优化体位，将枕后和肩部垫高，头高20-30度体位，助手协助托下颌，可能有助于开放气道，使膈肌下移，改善肺顺应性；置入喉罩，可能创建隧道撑开水肿组织建立有效通气。
病例总结回顾该病例是一例术前未明确诊断的“上腔静脉综合征”患者，在历经全麻诱导后气管插管失败、面罩通气困难、低氧血症和高碳酸血症后，经气管切开成功脱离险境。需要注意的是本例患者从8点30分开始全麻诱导，直到13点30分送ICU，患者在较长时间内基本处于低氧和高碳酸血症的状态，虽然患者转归是好的，处理过程值得商榷。笔者按照时间线与关键事件重新梳理本病例，绘制“气道处理过程回顾”图（见下图），有几个节点是处理过程中的关键点，如果能妥善处理，则有可能终止进程，避免患者进入下一个危险状态。
[*]A.气道评估至全麻诱导
患者术前已表现为“头面颈部水肿和睡眠无法平卧”的状态，如能进一步完善影像学检查，找到水肿和呼吸困难的原因，后续不会贸然选择全麻诱导的方式处理气道。而即使术前未能完善检查明确诊断，对于“头面颈部水肿”需高度警惕合并气道水肿的可能，清醒气管插管或至少保留自主呼吸的诱导方式则比常规全麻诱导的方式更为恰当。
[*]B.困难气管插管至困难面罩通气
可视喉镜插管时发现“口腔粘膜水肿严重，会厌及声门显露不清”，水肿粘膜本身已经很敏感脆弱，气管插管则可能加重水肿，此时应警惕患者极易陷入“既不能通气也不能插管”的极端状况，严格限制次数非常有必要，注意插管操作轻柔，如果没有行之有效的方法完成气管插管，维持患者通气，待自主呼吸恢复后唤醒病人是更为恰当的做法。
[*]C.困难面罩通气至高碳酸血症
此时患者自主呼吸恢复，出现明显舌后坠的表现，虽然置入口咽通气道，但血氧难以维持，呼气末二氧化碳分压逐渐升高。由于气道水肿严重，口咽通气道很容易受到肿胀组织的包绕而难以发挥解除气道梗阻的作用，选择更大尺寸的口咽通气道可能有效，但需要注意避免刺激会厌声门区域引发喉痉挛。亦可考虑置入合适尺寸的鼻咽通气道，或与口咽通气道同时使用。喉罩较口咽和鼻咽通气道具有更佳的开放气道的作用，但是需要注意患者可能合并声门水肿而限制喉罩的作用，同时要注意喉罩需要一定的麻醉深度以避免喉痉挛的发生。托下颌、嗅物位有助于开放气道，头高位或半坐位有助于缓解气道水肿。
[*]D.高碳酸血症至气管切开
本例由于二氧化碳的不断蓄积，加之可能合并的脑水肿，患者难以唤醒，且通气与氧合难以稳定维持，最终送入ICU后行气管切开。从患者开始全麻诱导到最终实施气管切开，时长超过5个小时，其中高碳酸血症的时间至少为3个小时，随着高碳酸血症的不断加重，在已有的气道策略效果欠佳的情况下，可以预期的是患者将进入二氧化碳麻醉阶段，抑制中枢神经系统，严重者可致患者死亡。因此，在无有效措施改善二氧化碳的蓄积时，应积极推进有创气道技术，包括逆行气管插管、环甲膜切开与气管切开术。
知识点小结（一）上腔静脉综合征
1.定义
上腔静脉综合征( superior vena cava syndrome，SVCS) 又称上腔静脉阻塞综合征，是指上腔静脉由于外压、肿瘤侵犯血管壁或内梗阻引起的机械性阻塞而引发的一组临床症候群，患者可表现为急性或亚急性的呼吸困难和上肢、颈和颜面部瘀血水肿，上半身浅表静脉曲张，进一步发展可导致缺氧和颅内压升高。
2.历史
1757年Hunter在一位患有梅毒主动脉瘤的患者身上首次描述了SVCS，随着抗生素的使用，感染在上腔静脉综合征中的作用已经下降，而恶性肿瘤已经成为最常见的罪魁祸首，肺癌和非霍奇金淋巴瘤是最常见的。而良性原因引起的SVCS的发病率正在上升。
3.病因
大约90%的SVCS是由恶性肿瘤引起的，其中75%继发于肺癌，15%继发于非霍奇金淋巴瘤。乳腺癌、食管癌、生殖细胞肿瘤、胸腺瘤、甲状腺癌和转移性疾病构成了剩余的恶性病因。右侧肺癌更容易引起SVCS，其中小细胞肺癌是最常见的类型。SVCS的良性病因包括血管内装置与相关的血栓、心脏原因、纵隔纤维化、良性纵隔肿瘤、血管疾病和感染等。
4.病理生理
上腔静脉是一种薄壁的低压静脉，它为从头部、颈部、上肢和胸腔向上回流到心脏的大部分血液提供了通道。它位于右纵隔，很容易受到相关结构的异常压迫，如气管、右支气管、主动脉、肺动脉、肺门周围和气管旁淋巴结。通过上腔静脉的血流受损导致阻塞部位附近的静脉充血，导致典型的体征和症状。侧支血流进入奇静脉系统或下腔静脉，随着时间的推移这些侧支系统扩张。
5.临床表现
1)静脉回流障碍：表现为面部、颈部或手臂肿胀或非凹陷性水肿，护肩状水肿及发绀，通常在早晨更严重。当阻塞发展迅速时症状加剧，水肿可涉及颜面、颈部甚至全身，有时还可并发胸腹水及心包积液。颈部和胸壁可出现静脉扩张。
2)气管、食管及喉返神经受压：表现为咳嗽、呼吸困难、进食不畅、声音嘶哑及 Horner 综合征。
3)颅内压增高：如导致不可逆性静脉血栓形成和神经系统损害，如脑水肿、椎弓根压迫等，可出现颅内压增高症候群，患者可出现头痛、头晕或头胀。
临床表现取决于阻塞发作的速度及位置，当阻塞缓慢而渐进时，会形成侧支通路，症状通常较轻或无明显症状。症状可受体位影响，通常头前倾、咳嗽或平躺时症状加重，坐位或站立时症状可减轻或缓解。
6.诊断
结合典型临床表现和各项辅助检查，诊断一般不困难，胸片、CT、MRI、经胸超声心动图和上腔静脉造影对SVCS的诊断意义很大。
1)胸片胸片能够了解大多数纵膈肿瘤的大小和位置，为肿物、肺门周围淋巴结病和纵隔疾病提供证据。
2)CT与MRICT与MRI不仅能提供SVCS的诊断，而且能提供重要的病因诊断信息，指导治疗。加强CT和MRI是明确纵膈肿物与其周围结构之间关系的最为有用的方法。CT和MRI可以给操作者提供必要的相关信息，例如是否有心包积液、气道组织受压的等级，周围组织结构例如肺动脉、右心房流出道以及心脏是否受到压迫，是否合并血栓。对于恶性肿瘤，还可以提供恶性肿瘤的诊断和分期信息。当患者对静脉造影剂过敏或有肾功能衰竭时，MRI可以提供帮助。
3)TTE经胸超声心动图（TTE）对于评估心包积液以及肿物对于心脏和大血管的压迫是非常有用的。明显的心包积液可能导致在全麻诱导和正压通气时出现心力衰竭。
4)上腔静脉造影上腔静脉造影是诊断SVCS的金标准，它可以提供有关梗阻确切位置的信息。静脉造影可以发现阻塞的范围、程度和侧支循环情况，适用于预期手术的患者。
7.治疗
SVCS 的病因复杂，临床表现轻重不一，应对症治疗与病因治疗并重。对症治疗可以迅速缓解患者痛苦，减缓症状，并为病因治疗争取时间；依据病因进行个性化的病因治疗，才能从根本上解决梗阻问题。
1)一般治疗一般治疗以对症治疗为主，SVCS 患者宜取头高位，给予吸氧、减少心输出量和降低静脉压，限盐饮食，液体尽量避免经上肢静脉输入，同时给予大剂量糖皮质激素及利尿剂或脱水剂，对于缓解局部的炎症和水肿有一定的作用。但不能忽视利尿脱水治疗后有可能引起血栓形成和电解质紊乱。对于有明显凝血倾向的的患者可给予肝素治疗。防止感染也有重要的支持意义。一般内科治疗可能起到姑息性治疗的效果，为进一步对症治疗和病因治疗赢取时间。
2)化学治疗当前恶性肿瘤是 SVCS 的主因，而其中小细胞肺癌、肺鳞癌和恶性淋巴瘤占绝大多数。化疗是此类 SVCS 最为常用的治疗方法之一。
3)放射治疗放射治疗适用于由支气管肺癌等恶性肿瘤所致的 SVCS，对大多数恶性肿瘤所致的 SVCS 有效， 能使 70%～90% 的患者症状缓解。然而并非所有的患者都有明确的病理诊断，因此对无病理诊断，但病情危急时放疗可作为首选。
4)外科治疗过去一直将恶性肿瘤引起的 SVCS 作为手术禁忌，随着外科操作的进步，手术已成为不可替代的 SVCS 治疗手段，根据 SVCS 的病因，病变范围及患者的一般情况决定手术方式已成为共识。恶性病因引起 SVCS的病例术后远期效果较差，但只要手术成功，就可以减少患者痛苦，延长生存期。凡良性病因者，手术后效果很好。
5)介入治疗自 1984 年 Charnsangavej 等首先报道使用内支架植入术治疗 SVCS 以来，已成为近年来治疗SVCS日益成熟的一种血管内介入技术。
（二）上腔静脉综合征患者的麻醉管理
1.麻醉前评估
有呼吸困难、端坐呼吸、头晕、头痛史，体检发现面颈部水肿、胸壁静脉扩张、声嘶等典型临床表现者要高度警惕SVCS，应要求完善术前检查，明确诊断。了解病史与体征，有助于预判可能合并的问题，为进一步诊治提供思路。
咳嗽、呼吸困难、端坐呼吸、喘鸣、发绀、咯血和反复发作的肺部感染常常预示可能存在气道压迫或肺组织的压迫。呼吸困难合并晕厥史，还要考虑有可能是由于右心室流出道或是右心受到压迫引起。颜面部水肿的患者可能存在气管插管困难。心包积液、 心律失常预示心脏及大血管压迫。吞咽困难提示有食道压迫。声音嘶哑多数是由于喉返神经受损或声带水肿所致。霍纳综合征提示压迫颈交感干。上肢麻痹疼痛则提示压迫臂丛神经。
通过病史、体格检查和影像学检查进行充分的术前气道评估。了解既往有无困难气道处理史，体检评估张口度、Mallampati分级、下颌关节活动度、甲颏距离等指标。对于合并明确的困难气道危险因素者或合并颜面部水肿者需高度警惕，常常合并困难通气与插管，行头颈部CT和纤维喉镜检查有助于了解气道各组织结构的解剖关系，明确气道梗阻和困难的位置和程度，为麻醉诱导和气道处理方案提供依据。合并颜面颈部水肿者，环甲膜切开和气管切开可能困难，超声可在气道处理前用于识别气管和环甲膜，但在紧急情况下其作用有限。术前行肺功能检查可以预测患者术后的呼吸功能，血气分析则可了解患者的心肺代偿能力。合并呼吸困难者，需明确最适体位，何种体位困难加重，何种体位可减轻症状，为气道处理和术中体位摆放提供参考。
颜面部水肿出现困难气道的原因可能有：A.上腔静脉回流受阻，导致气道周围组织水肿；B.双侧肺动脉干受压狭窄，肺内血流减少，通气/血流比值失调；C.麻醉后气管塌陷；D.淋巴回流受阻。
2.麻醉前准备
1)减轻梗阻若评估全麻存在较高风险，应在麻醉和手术前积极治疗，减轻静脉梗阻的程度。在麻醉前行放化疗或血管内支架植入术，以减轻静脉梗阻的程度、症状及全身麻醉的风险。支持治疗包括头高位、氧气吸入和类固醇激素的应用。
2)静脉通路选择在下肢建立静脉通路和输液，以便避开受阻的锁骨下静脉和上腔静脉迅速回流心脏，亦可避免因输液增加上腔静脉内压力而加重症状。
3)完善监测除了常规的心电图、脉搏氧饱和度、无创血压、呼气末二氧化碳监测，麻醉前建立有创动脉置管与测压，可在颈内静脉建立通路用于测压。
4)体外循环如果存在明显的右心室流出道梗阻或者直接的心脏压迫的临床症状和CT与TTE的影像学证据，应考虑计划实施股-股动脉体外循环术（CPB），出现循环衰竭后尝试股动脉插管建立CPB多数不能成功。若计划行肿瘤切除术，麻醉诱导前可建立体外腋-股静脉转流以缓解SVCS的梗阻症状，梗阻严重者需在体外循环辅助下完成手术。术前气道狭窄超过50％的患者，建议在全麻诱导前局麻下行股动脉插管,为体外循环做准备。
3.麻醉方式
对于风险较高的患者，应尽可能避免全身麻醉，尽可能采用区域或局部麻醉技术，维持自主呼吸及手术期间半坐位姿势。当需要全身麻醉时，必须在手术前与手术团队一起制定综合计划，应有多种治疗选择，以预防或管理心肺并发症。对必须采取全身麻醉的患者，首选清醒气管插管。体外循环需要时间来实施，因此应尽早考虑并在开始麻醉前进行适当的准备。
4.麻醉相关并发症
SVCS患者行全身麻醉可能会危及生命，最常见的并发症是全麻诱导后的完全气道阻塞和心血管衰竭。
全麻诱导时一旦气道塌陷，往往是致命性的。麻醉时气道塌陷的原因考虑：1）全麻时支气管平滑肌松弛，大气道更易受压；2）肌松药使气道扩张能力及跨胸膜压降低或消失，增加了胸腔内气管受压；3）仰卧位时颈部水肿组织因重力作用直接压迫气道；4）因颈部淋巴瘤及水肿的长期压迫，不排除气管软化的可能。
存在纵膈肿物的患者，麻醉诱导期和进行正压通气时可出现循环衰竭。纵膈肿物可导致右心室流出道梗阻，肿物可直接压迫心脏或心包积液压迫影响心排量。需要注意的是，术前就有心血管系统功能损害的患者可能出现呼吸困难、端坐呼吸或晕厥病史。胸腔内压力的增加和静脉回流的迅速减少可能会通过正压通气进一步加剧血流动力学不稳定。
5.麻醉管理要点
1)循环管理首选对血液动力学影响小的吸入麻醉药（如七氟醚）和静脉麻醉药（如依托咪酯）。应考虑增加预负荷，因为纵隔肿物可能导致SVC明显受压，从而降低预负荷和心输出量。保持足够的血容量非常重要，可以使正性肌力药和血管升压药迅速起效。
2)气道管理患有SVCS的成年患者需要考虑的气道问题包括水肿、有出血倾向的粘膜充血、显露声门与插管困难以及潜在的拔管风险。
对于合并明确的气道梗阻或心血管损害者，首选的插管方式是清醒经纤支镜插管，纤支镜检查有助于确定气道梗阻和狭窄的部位和程度。应将上呼吸道阻塞、屏气和喉痉挛的风险降到最低，这在存在气管支气管阻塞的情况下可能是有害的。应选择钢丝加强管，结合气道狭窄情况选择合适尺寸的导管，需注意导管长度是否足以通过狭窄段。气管导管需推送至通过气道狭窄段，如果气管远端、隆突和/或两侧主支气管受压，需注意可能无法将气管导管推送过气道梗阻处。
考虑有气道水肿和气道塌陷的可能，须避免过度镇静，慎用镇痛药。干燥剂可以提高表面麻醉的效果并改善纤支镜插管的视野，应在患者进行麻醉与气道处理前20分钟至1小时通过皮下注射或者静脉注射。头高位有助于减少气道水肿，通常围术期都一直保持这种体位。
如无明确的气道梗阻或心血管损害，是否采用清醒气管插管和保留自主呼吸则有争议。尽管全麻诱导后有完全性气道梗阻和循环衰竭的风险，有观点认为，全程保留自主呼吸未必有益处。患者的吸气流量和呼气流量同样会减少，如正压通气，有潜在的自发PEEP可能，使胸内压整体升高并导致静脉回流减少，心血管系统的危害增加。
对于高风险病例，气道计划应考虑到失去气道控制的可能性，应有备选方案和紧急救援方案。如果手术前怀疑有纵隔肿物，应考虑采用多种气道管理方法。当气管插管无法超过气道狭窄段时，推荐使用硬质支气管镜提供通气，通常由耳鼻喉科医生操作，症状严重者还需要有一位心胸外科医生和体外循环医生为可能的股动脉转流做准备。
一旦失去气道控制，麻醉医生必须为紧急气道操作做好准备，包括快速唤醒患者，将患者摆放至预先计划的“救援体位”，或使用硬质支气管镜通气。硬支镜可以越过气管中部的狭窄部位放置，也可以放置于主支气管。可以通过静脉维持麻醉，通过自主呼吸或喷射通气维持呼吸。在看到气管和支气管的解剖结构后，可以确定继续使用硬支镜通气，直视下插入单腔或双腔气管导管，或是等待自主呼吸恢复。对于颈椎固定不动或上呼吸道解剖结构不利的患者，需要注意硬质支气管镜可能很难或不可能。
SVCS患者可能由于气道水肿而面临气管拔管后呼吸困难，术前有明显气道压迫症状的患者还可在术后出现肺炎和肺不张。此类患者需要加强术后监测和护理，延迟拔管送ICU是比较稳妥的做法，对于计划拔管的患者则应按照“高风险”拔管的处理流程，在分步、可逆、可控的原则下谨慎实施。
3)救援体位在手术开始前确定手术所需体位是否损害呼吸和心血管功能是有益的。当患者通气明显困难时，快速采取“救援体位”可能改善即将发生的呼吸衰竭。尽可能在术前确定最适合的“救援体位”，包括坐位、侧卧位和俯卧位，可根据肿物与气道之间的解剖关系以及特定位置的症状改善情况进行选择。
严重的低血压也可能需要快速采取救援体位。心输出量轻度至中度下降可能对麻醉深度减轻和心包填塞的基本治疗有反应，包括血浆扩容和/或用升压药或强心治疗。如果对以上措施反应迟钝，将需要立即开胸以解除或减轻肿物的压迫。
4)颅内压调控合并SVCS的患者可因静脉回流受阻导致颅内压升高，从而损害脑灌注压。为避免以上情况，避免低血压，动脉平均压维持在接近诱导前水平。避免使用可能造成大脑膨胀的吸入性麻醉药，可以考虑实施过度通气以及全凭静脉麻醉。可降低脑代谢率的麻醉药与头高位一起使用，有助于减少颅内压升高。
参考文献
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