精选病例 | PACU发生非计划二次气管插管困难气道一例（附专家精彩点评）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-6-11 21:27 编辑图片来源于网络病例整理：蒋飞 陈秋香 卜叶波
病例资料患者情况：男，49岁，72kg ，172cm ，因外伤致全身多处骨折。术前诊断：寰椎骨折，颈椎、胸椎、腰椎骨折，肋骨骨折，双侧胸腔积液。拟行手术：经颈后路行颈枕融合术+左侧髂骨取骨植骨术术前访视：既往无特殊，各项实验室检查皆正常，Mallampati Ⅲ级，头后仰困难。麻醉经过：入室后常规麻醉诱导，可视喉镜下行气管插管，暴露困难，仅见声门一点点，所幸插管成功，手术历时3小时，手术顺利，麻醉平稳。13:40带管入PACU，呼吸机支持呼吸。14:05患者自主呼吸恢复，清理呼吸道、吸痰后常规给予拮抗药新斯的明1mg+阿托品0.5mg静脉滴注，患者意识恢复正常。14:10拔除气管导管，给予面罩吸氧3min/L。14:30发现患者呼吸道梗阻，呼吸抑制，立即面罩通气，面罩通气困难，氧和不能维持。14:45给予维库溴铵8mg ，丙泊酚50mg ，可视喉镜（光棒已尝试失败）行气管插管，暴露困难，插管失败，面罩给氧。15:00给予地塞米松10mg，面罩给氧只能维持87%左右，请示上级医师，上级医师到场后可视喉镜进入后发现气道水肿严重，放弃插管给予放置喉罩通气，勉强可以通气，接呼吸机支持呼吸，氧和达98%左右，但是有漏气，患者自主呼吸恢复，烦躁，给予丙泊酚镇静。16:40主任外出回来，了解情况后：患者自主呼吸恢复，烦躁，喉罩移位，SpO2再次下降，拔除喉罩，决定再次插管，给予顺式阿曲库铵10mg,面罩通气后，可视喉镜进入，水肿严重，不能暴露声门。16:50给予丙泊酚80mg，环甲膜穿刺后给予利多卡因2ml，用硬膜外穿刺针行环甲膜穿刺后，向头端置入用中心静脉置管的引导钢丝，可视喉镜暴露，尽量让钢丝从鼻孔出，在引导钢丝下经鼻逆行插管插入ID6.5mm气管导管，插管成功后待自主呼吸恢复后带管送ICU，与ICU医师完整交班，待其完全清醒后拔管。第二天下午回访患者，已经完全清醒拔管送病房。
问题1.该手术麻醉管理不足之处？2. 非计划二次气管插管时遭遇困难气道如何处理？
精彩讨论修培宏：第一，术前评估出错，环椎骨折多处颈椎骨折，能做头后仰测试吗？不怕加重损伤甚至一仰头死了？这种外伤要严格固定限制颈椎活动的，转动后仰都不允许，又怎么做试验？
第二，即然已知是困难气道，就应选择一个安全的建立人工气道的方法，而贸然快诱导，差一点插管失败。估计此操作中也没有按规范固定颈椎，用力翘动会引起严重后果的。按照原则，这种限制颈椎活动的人，最佳方法是软镜引导，至少是喉镜帮助下探条引导才安全，如果无条件或经验，逆行也是可选安全方法。最不济就经鼻保留自主呼吸表麻下气管插管。快诱导插管显然是撞大运。
第三，过早拔管！颈椎外伤和手术，局部组织血肿难免，创伤水肿难免。咽喉组织血液回流障碍，必然发生咽喉水肿，只是程度不同，不一定都会窒息。
常规的处理方法是：1、要想拔管，先用可视喉镜看看咽喉是否肿了？肿就不能拔。2、更安全的方法是不拔，因为水肿要48小时以上才会减轻或消退，保留导管镇静2天后再看看再决定。3、减轻水肿的方法有：头高位、激素、限制入量，局部喷含肾上腺素的溶液。
蒋飞：可视喉镜下一次性插管成功，并不会导致严重的喉头水肿，那又是什么原因导致患者出现严重的喉头水肿呢？我想最可能的原因就是长时间俯卧位，颈部前倾，组织长时间受压导致静脉回流障碍，该患者术前评估为困难气道，又是长时间颈椎俯卧位手术，术毕拔管一定要十分小心，建议拔管时留置换管器或者探条避免拔管后形成紧急气道。
如果发生了紧急困难气道，需要立即建立气道可考虑使用喉镜联合纤支镜、或者可视喉镜＋探条（我曾经就遇到一例紧急困难气道使用探条插管成功），有创操作可选择环甲膜穿刺置入导丝行逆行气管插管，或者遇到更紧急的情况，可选择直接经环甲膜切开插管通气，相对气管切开时间更快，避免患者出现严重缺氧产生并发症。
朱晓军：声门水肿，可视喉镜无法识别声门，可先施行快速环甲膜切开保障氧合，而后行气管切开是最稳健的。当然，也不是没有微创方法。可以用硬膜外穿刺针环甲膜穿刺，朝头端插入硬膜外导管，顺硬膜外导管插入吸痰管（剪去后端接头），以硬膜外导管和吸痰管为支架引入ID4.5～5.0mm加强型气管导管。剪去颈部露出皮肤的硬膜外导管，继续推送气管导管至适当深度，拔出导管内硬膜外导管和吸痰管，充分镇静行机械通气。声门虽然水肿，但中间有缝隙，在硬膜外导管引导下，吸痰管和气管导管经充分润滑后由细到粗逐渐扩张应能挤入。虽然导管内径较细，但勉强能维持氧供和排出CO2。损伤在所难免，但比气管切开算是轻微的创伤了，病人及其家属更能接受。
刘海：1、该病人72kg， 172cm，寰椎骨折，Mallampati Ⅲ级，头后仰困难。各个信息都提示该患者可能是一个困难气道，随后“可视喉镜下行气管插管，暴露困难，仅见声门一点点”，证实了该患者有插管困难，术毕拔管的时候就应该小心，不要轻易拔管，任何术后拔管的病人，都有再次插管的可能，但该患者如果再次插管，就更加困难。该患者考虑是困难气道，“入室后常规麻醉诱导”的做法就欠妥，因为常规给镇静镇痛肌松，患者自主呼吸消失，这时候要是不能插管，又不能通气的时候，你怎么办？
2、14:05患者自主呼吸恢复，常规给予拮抗药，患者意识恢复正常，仅仅5分钟后（14:10）拔除气管导管，这种拔管流程有问题，特别是对于术前插管困难的患者。行颈椎手术后，颈部后仰更受限，可视喉镜的暴露会更加困难，而且插管后气道会有一定水肿，也会影响暴露效果。果然在拔管20分钟后（14:30）发现患者呼吸道梗阻，呼吸抑制。面罩通气，结果面罩通气困难，氧和不能维持。在通气不能保证的情况下，竟然敢给予维库溴铵8mg 打断自主呼吸，你能保证给予肌松剂后就面罩通气不困难，气管插管能够成功，而且是在明确气道水肿的情况下反复使用肌松剂，这种情况，要是SpO2不能维持，可能不是反复插管，而是应该考虑气切或环甲膜穿刺通气的问题！
3、该患者是全身多处骨折的病人，“肋骨骨折，双侧胸腔积液”，术前有可能肺功能受损，不该术后过早的拔管，应该等病人平稳后，再考虑拔管。术后个人觉得应该转入ICU，不该急于拔管！
专家点评高学博士首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科《困难气道管理指南》共同执笔者这是一例比较有代表性的困难气道病例，涉及到气道评估、诱导方式的选择、人工气道的建立、气管拔管、非计划的二次气管插管困难的处理和紧急气道的处理等。
一、气道评估【病例回顾】“术前访视：既往无特殊，各项实验室检查皆正常，Mallampati Ⅲ级，头后仰困难。”
根据困难气道管理指南（ASA和CSA），气道评估由体格检查、影像学检查和气道病史三部分组成。体格检查方面，患者Mallampati Ⅲ级，头后仰困难，需要注意的是做头后仰的测试有潜在的颈髓损伤的风险，应避免。患者为寰椎和颈椎骨折，气道处理时要求颈椎严格制动。其他气道评估的体格检查指标资料中未予以说明，根据已有评估项目，提示患者为困难气道。资料中亦未说明颈部影像学检查的情况，颈部CT对于气道评估具有非常重要的作用，有助于发现困难气道及其特征、位置和困难程度，对于建立人工气道具有较强的指导意义。
二、诱导方式的选择【病例回顾】“麻醉经过：入室后常规麻醉诱导。”
基于气道评估结果，加上颈椎严格制动的要求，患者气道评估可确定为已预料的困难气道，此类患者诱导方式以表面麻醉清醒插管为首选，保留自主呼吸的浅全麻亦可考虑，直接全麻诱导有潜在的困难通气和困难喉镜显露和气管插管的风险。如计划采用全麻诱导，建议采用分步诱导的方式，充分预充氧后，静脉给予丙泊酚或吸入七氟醚后，增加二次气道评估的步骤，置入可视喉镜或其他可视化工具试暴露声门，如果声门可见，全麻诱导后气管插管，如果声门不可见或部分可见，唤醒病人后清醒插管更为稳妥。
三、人工气道的建立【病例回顾】“可视喉镜下行气管插管，暴露困难，仅见声门一点点，所幸插管成功。”
对于颈椎骨折的病人，气道处理过程中颈部制动非常重要。可视喉镜、可视软镜（或纤支镜）和插管型喉罩均对颈部活动影响较小，可用于实施气管插管。方案选择注重遵循最熟悉、最适合和联合的原则。
本例采用了可视喉镜气管插管，“仅见声门一点点”，此时可以考虑优化插管条件，包括助手托下颌、按压环状软骨以改善声门显露，保持管芯远端在声门口固定，以管芯作为支撑滑轨推送气管导管也是一种切实可行的提高气管插管成功率的方法，另外可以采用联合的策略，联合探条、可视硬镜或可视软镜实施气管插管。
四、气管拔管【病例回顾】“14:05患者自主呼吸恢复，清理呼吸道、吸痰后常规给予拮抗药新斯的明1mg+阿托品0.5mg静脉滴注，患者意识恢复正常。14:10拔除气管导管，给予面罩吸氧3min/L。”
1、拔管前评估与准备与建立人工气道前需要对气道进行评估一样，所有气管导管拔除前，同样需要对气道进行评估，着重了解有无合并拔管的危险因素。本例患者气管插管属于“困难插管”，颈椎手术存在围术期气道恶化的可能，手术创伤引发的颈部血肿或水肿以及较长时间的俯卧位均可能导致静脉回流不畅，可进一步引发颈部和口咽喉部的水肿。基于以上，本例属于“高风险拔管”。颜面、眶部、结膜水肿，颈静脉怒张，头部静脉充血等体征均提示可能存在上气道的水肿。拔管前可使用可视喉镜或纤支镜等查看声门显露状况较气管插管时的状态有无明显改变，同时确定声门及声门周围组织有无水肿、出血等。套囊漏气试验可用于评估有无声门下气道水肿。
本例未交待拔管前是否做气道评估，从后续的可视喉镜再次插管时发现气道水肿严重的描述，估计气管拔管前并未评估口内和喉周组织有无水肿，错过了拔管前一个非常重要的参考指标。需要注意的是，即使拔管前喉镜下未发现明显的气道水肿，拔管后仍然有可能进展为气道水肿。
2、拔管时机的选择气管导管的拔除可选择术后在手术室内拔管或带气管导管送ICU后延迟拔管，本例气管插管困难，颈椎手术创伤本身也可能造成气道进一步创伤或诱发水肿，延迟拔管是比较稳妥的做法，如选择手术室内拔管，则应遵循“高风险”拔管的处理原则，谨慎操作。
3、拔管的实施要点气管拔管可以理解为气道管理逻辑上的延伸，拔管前麻醉医生要制定一套方案来应对拔管失败的突发情况。理想的气管拔管方法应该是待病人自主呼吸完全恢复，在可控、分步且可逆的前提下拔除气管导管。每一次“高风险拔管“都是一次潜在的“重新插管”，因此需准备与插管时相同水平的监护、设备与人员。
“高风险拔管”较多的采用清醒拔管技术，拔管前患者应完全清醒，全麻药充分代谢，气道保护性反射恢复，血流动力学和内环境稳定并提供良好镇痛。气道交换导管辅助技术可用于本例患者，当立即重新插管的把握不大时，可在拔管前把气道交换导管、插管探条、硬质胃管或者纤支镜等工具置入气管内，使气道可以在需要时快速重建，气道内局麻药的应用有助于更好的耐受气道交换导管。喉罩替代技术亦可以用于本例，特别是插管型喉罩，心血管刺激轻、可保证拔管后的通气，同时更便于纤支镜定位和经喉罩气管插管，但是需要注意维持一定的麻醉深度以避免不良反射。
五、非计划的二次气管插管困难的处理“非计划二次气管插管”，亦可描述为非计划的拔管后重新插管，是“高风险拔管”流程中的一个环节。需要注意的是，在麻醉和危重症患者的监护中，气道不良事件多发生在拔管期而非气管插管时，而拔管期的处理往往重视程度不如插管期。此类二次气管插管的患者，常常麻醉诱导期的气管插管已面临困难，或是麻醉和手术期间有气道恶化的因素，当患者在拔管后需要再次插管时，插管医师对于患者病史的了解程度、气道设备、预案以及人员的准备往往都是不足的，属于“遭遇战”。此外，患者由于气道梗阻、低氧血症或酸中毒可能引起血流动力学的不稳定，加上可能会加重气道梗阻，插管医师常常对全身麻醉药的使用比较谨慎。时间紧迫或存在分泌物或水肿，表面麻醉效果常难以保证。“非计划二次气管插管”比首次气管插管过程更具挑战性，如果首次气管插管已经面临困难，二次插管则随时有生命危险。
对于“非计划二次气管插管”，预防远重于处理。严格按照上一段提到的“高风险拔管”原则实施拔管或延迟拔管，即使需要二次气管插管，也能在短时间内快速完成，将会大大的提高患者的安全性。贸然实施不可逆转的拔管，病人将非常危险，此时首要的目标是保证通气，同时尽快寻求帮助，积极准备气道处理方案和对应的设备与工具，将“遭遇战”转化为“阵地战”。
【病例回顾】“14:45给予维库溴铵8mg 丙泊酚50mg 可视喉镜（光棒也试了）行气管插管，暴露困难，插管失败，面罩给氧。“15:00上级医师到场后放弃插管给予放置喉罩通气，勉强可以通气，给予丙泊酚镇静。“16:40主任外出回来，了解情况后：患者自主呼吸恢复，烦躁，喉罩移位，SPO2再次下降，拔除喉罩，决定再次插管，给予顺式阿曲库铵10mg,面罩通气后，可视喉镜进入，水肿严重，不能暴露声门。”
此处笔者有几个疑问和我的个人看法：1、为什么血氧再次下降？患者表现为烦躁，此时麻醉较浅，喉罩易诱发喉周不良反射如声门反射性关闭甚至是喉痉挛，亦容易发生喉罩对位不良与移位，是血氧下降的原因之一。另外，气道水肿可能进一步进展使得气道梗阻加重，是另一个重要因素。
2、血氧再次下降后，给肌松药后气管插管是否恰当？类似场景中，肌松药的使用，常常容易引发争议。英国《DAS2015版成人未预料的困难气管插管指南》指出，肌松药有助于改善面罩通气的效果，改善声门显露和气管插管条件，改善喉罩置入与通气条件。当患者无法气管插管且无法喉罩通气时，该指南中明确提出要在确保充分肌松的前提下尝试最大努力面罩通气，同时积极准备颈前有创气道如环甲膜切开术。结合血氧再次下降可能因麻醉较浅、喉罩诱发的不良反射引起，本例中在以上时机给予肌松药本人认为对患者是有益的。
3、喉罩置入后至主任回来近两个小时，有无其他有效处理改善气道状况？此时患者面罩通气困难、气管插管失败、喉罩通气不稳定，等待主任近两小时回来处理有潜在的风险，因为气道不稳定，随时有可能进展为更严重的气道水肿而丧失处理机会。个人建议可以采取一些可能有助于减少气道水肿的措施，包括：1）糖皮质激素的应用，对于颈椎手术，建议在麻醉前就提前应用；2）体位调整，头高位可增加静脉回流；3）局部应用肾上腺素（1:1000溶液），使局部血管收缩，可快速改善气道水肿，但是在高血压、心动过速等患者要慎用，同时要注意反弹性血管舒张；4）限制液体和应用利尿剂；5）如果手术区域有明显的血肿压迫，局麻下切开伤口减低压力以改善静脉回流也是可以考虑的方案。同时要积极思考和准备如果喉罩通气也失败该如何处理，此时需要准备建立有创气道的人员和工具。
4、主任回来再次尝试气管插管是否恰当？此前患者已尝试至少三次插管均失败，分别是一次可视喉镜、一次光棒还有一次上级医师的可视喉镜插管，此时面罩通气不稳定，效果难以保证，喉罩通气一度有效，但是16:40时出现了喉罩移位与血氧下降。按照指南中3+1次气管插管的原则，仅在操作人员气道管理经验更丰富或采用不同原理的插管方法时才考虑第四次气管插管尝试。本案例中主任作为经验丰富的操作者，且采用了逆行气管插管的方法，属不同原理的方法，处理思路恰当。但是务必要注意，一是操作者是否能胜任逆行气管插管的方法，二是要积极维持氧合，给予面罩正压通气，如血氧快速下降，给予肌松药后的喉罩通气仍然是可以尝试的，三是水肿的气道随时可能进一步恶化，因此要同时积极准备环甲膜切开等有创气道的设备和人员。
六、紧急气道的处理“不能插管，不能通气（CICV）”或“不能插管，不能氧合(CICO)”是麻醉医生在气道处理中最危险的状态，病人的生命将以秒倒计时，必须在短时间内采取行之有效的方法建立通气以挽救病人生命。本例中在面罩通气和气管插管均困难时，喉罩的置入挽救了病人，而喉罩亦通气失败时，采用了逆行气管插管的方式挽救了病人。
根据CSA、ASA和DAS的最新指南，对于CICO的处理，比较推荐的措施包括：1）给足肌松；2）继续尝试双人四手+口/鼻咽通气道面罩正压通气的同时积极准备喉罩和有创气道工具；3）尽快置入喉罩；4）喉罩亦失败（3+1次尝试）则继续尝试面罩通气同时建立有创气道，可选的优先方案包括手术刀联合探条经环甲膜置入ID6.0mm的气管导管、经环甲膜一步到位置入ID4.0mm的QuickTrach环甲膜切开导管或同类产品。本例中采用的逆行气管插管也是可选方案，但是要考虑该方案用时相对更长，如果没有相关培训或使用经验，不建议优先考虑。
七、小结非计划的二次气管插管极具风险和挑战，对麻醉医生的气道处理水平提出了更高的要求，严格按照拔管指南的原则实施拔管可有效的降低非计划的二次气管插管，提高拔管期的安全性。
《逆行引导气管插管》知识点小结请关注明天内容
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