精选病例 | 全腔镜三切口食管癌根治术中呼气末二氧化碳分压异常升高一例
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-6-11 21:59 编辑病例提供者：池子池子大池子病例整理：于学来蒋飞 卜叶波
病史摘要✎基本情况： 患者男，52岁，农民。因“食管恶性肿瘤放化疗后一月余”入院。1、病史：患者4月前无明显诱因下出现进食干饭后梗噎感，偶伴胸骨后疼痛，无胸闷气促、胸痛心悸、恶心呕吐、腹痛腹胀、反酸嗳气、咳嗽咳痰、畏寒寒战等症状。于外院就诊胸部CT（2018.01）示：食管中上段肿瘤。为寻求进一步诊治，于我院就诊。2、辅助检查：胃镜（2018.01）：距门齿23-30cm处食管全周溃疡。活检病理：食管坏死组织内见退变及重度异行增生的细胞，考虑食管鳞状细胞癌。左锁骨上近气管旁结节针吸：转移或浸润低分化癌伴坏死。3、诊疗经过：三个月前先行放疗。两个月前同步行新辅助化疗。目前复查胸部CT：食管中上段不规则增厚，较前缩小。诊断：食管恶性肿瘤放化疗后。现拟行全腔镜三切口食管癌根治术。
✎麻醉计划：1、患者男，食管癌放化疗后拟行全腔镜三切口食管癌根治术（经右胸）。身高160cm，体重44kg。RR 18次/分、HR 91次/分、BP 105/85mmHg。2、查体：颈部活动可，Mallampati分级Ⅰ级。心肺听诊无殊，ASAⅡ级。3、辅助检查：CT同上。支气管镜：气管下段膜部呈外压性隆起，表面粘膜光整。心电图:窦性心律，电轴右偏。心超、肺功能、实验室检查均在正常范围。拟行全麻+硬膜外麻醉。
✎麻醉、手术过程：（以下图片可点击放大查看）
讨论1.早期呼气末二氧化碳升高应该考虑哪些原因？当时应如何处理？选择双腔管是否可以避免气道失控？为什么在食道手术中会较少选择双腔气管导管？2.气管撕裂的主要危险是什么？气道损伤手术和麻醉方式有哪些？术中处理有哪些地方可进一步优化？
战友精彩分析龚昌盛：1.术前病例未描述气管受压程度，CT扫描看气管是否有狭窄。用了3个月的化疗药，气管可能硬化，增加术中插管出血风险，可选用小一号或半号管子减少管子对气管的损伤，双腔管更粗，损伤机率更大，所以选择单腔和使用封堵器是合理的。
2.翻身进行体位摆放好后，常规听诊肺部情况，必要时用纤支镜确保管子在正确的位置。
3.术中持续增高的气道峰压，应首先暂停手术，排除气管被痰液堵住，立即吸痰或改手控测试气道压力，采取相应措施；避免麻醉减浅，致气管/支气管痉挛，加深麻醉或气管喷入沙丁胺醇喷雾剂；必要时用纤支镜检查气管位置是否移位或气道损伤，及时处理，避免缺氧时间过长。
4.单肺通气可进行肺保护通气策略，潮气量使用6ml/kg，加PEEP5cmH2O，应尽量控制平台压与PEEP的差值小于14，减少术后肺部的损伤和相关并发症。
buyebo：该患者为食管癌辅助放化疗后行全腔镜三切口食管癌根治术，术前支气管镜提示：气管下段膜部呈外压性隆起。由于肿瘤浸润及压迫和辅助放化疗导致患者气管结构破坏，术前应该要考虑术中可能存在气管破裂的情况发生。所以，术前更应该充分的评估气道，制定详细的麻醉计划，选择合适的气管导管，个人觉得这位患者考虑插入双腔管，能更好的管理气道。术中由于腔镜压力及操作原因导致气道峰压增高使病变的气管破裂，随之出现患者氧供下降，PETCO2增高，排除麻醉原因由手术医生探查后发现气管膜部存在破口，这一过程处理过长，患者由于二氧化碳潴留，导致PETCO2升高达到140mmHg，而Bis值为5显然我们只是一味的加深麻醉而未考虑其它原因导致二氧化碳潴留，患者已经是一个二氧化碳麻醉了，后期在处理气管破口的同时也要关注患者二氧化碳排出情况，避免出现二氧化碳排除综合征。患者虽然平安渡过围手术期，但术中仍有许多处理值得我们思考和改进。
专家点评浙江省肿瘤医院麻醉科方军主任医师解康杰副主任医师：
本病例为全腔镜三切口食管癌根治术术中游离胸段食管过程中损伤气管隆突上膜部，但是没有及时发现，导致外源性CO2经气道-肺吸收入血，产生高呼末二氧化碳、高碳酸血症、二氧化碳麻醉。在气管修补过程中为维持氧合采用8#气管导管进入左主支气管通气，使原0.5-1cm气管破口撕裂至5-7cm。后采用左主支气管造口通气维持氧合，完成气管重建术。缓慢排出二氧化碳致患者恢复正常。
高呼气末二氧化碳和高碳酸血症是腔镜手术中常见的不良反应，主要原因为外源性二氧化碳经机体吸收。但是一般PaCO2不会超过70mmHg。其它导致高呼气末二氧化碳和高碳酸血症的病因还包括低通气量、高代谢性疾病、恶性高热等。本例患者为比较罕见的并发症，气管破损后胸腔内充气的二氧化碳经气道-肺吸收入血，长时间未发现导致呼气末二氧化碳高达140mmHg，动脉血内二氧化碳超过血气分析仪的上限值。
高碳酸血症会使脑血管扩张、脑血流量增加、颅内压升高；高碳酸血症还会增加血-脑屏障通透性，导致脑水肿；高碳酸血症会抑制脑细胞代谢，导致细胞功能紊乱，早期出现烦躁不安等精神兴奋症状，晚期产生麻醉状态和昏迷。本例患者BIS值最低为5，因麻醉药物和二氧化碳麻醉共同作用，脑电受到严重抑制。高碳酸血症对循环系统的影响比较复杂。高碳酸血症可以直接抑制心肌细胞和血管平滑肌细胞，但是其兴奋交感肾上腺系统可以补偿对心血管的抑制。因此高碳酸血症早期表现为心动过速和高血压。本例患者早期心率120次/min，血压190/100mmHg，为高碳酸血症早期表现。严重高碳酸血症可以使乙酰胆碱合成增加，延长副交感反应，但是交感效应更为显著。因此高碳酸血症晚期表现为心动过速和低血压。本例患者后期应用去甲肾上腺素来维持血压，为高碳酸血症晚期表现。高碳酸血症应缓慢排出二氧化碳，避免二氧化碳排出综合征，导致血压剧降、脉搏减弱和呼吸抑制。
以前食管癌手术中常用左双腔支气管导管，但是双腔支气管导管会使气道坚硬，在游离食管过程由于气管的阻挡增加手术难度。所以现在食管腔镜手术常用支气管封堵器单肺通气或单纯单腔气管导管低潮气量通气。本例患者食管癌放化疗后，放化疗可导致组织弹性减弱，脆性增加。气管下段膜部呈外压性隆起，存在气道受压但是无肿瘤侵润。气管可能存在放疗性损伤，为避免双腔导管损伤气管和利于手术操作，本例患者选用了支气管封堵器。但是手术操作导致气道破损后，呼吸回路密闭性受损和胸腔内高气压导致通气障碍，血氧饱和度下降。在调节单腔导管进入左主支气管通气时不慎进一步加大原来气道损伤，使原本的气道修补术变为气道重建术。提示我们在临床工作中要汲取教训，遇到食管癌放化疗后或气管受侵的食管癌患者，应详细评估患者气管和主支气管内径，选择恰当的气管导管，操作过程中注意动作轻柔。
知识小结
医源性气管支气管损伤-气管支气管破裂 （TBR）
✎气管支气管破裂(Tracheo-bronchial ruptures,TBR)：气管支气管损伤是一种少见但严重的气管插管并发症。医源TBR与创伤源性气管支气管损伤不同，创伤性损伤多是高速横截面损伤。而典型的医源性损伤多是局部的、低冲击力的纵向损伤以气管后壁(膜部)纵向撕裂多见。
医源性TBR是非常罕见的。单腔气管内插管的发生率在1:2万至1:7.5万之间。双腔气管导管直径较大，双腔管插管更易导致气管破裂(0.05-0.19%)。由于部分病例气管受损伤口非常小，以及不完全撕裂后期自身修复愈合而未被发现，因此气管和支气管损伤的发生率仍然是未知的。
TBR的致命危险在于形成纵隔气肿导致急性呼吸、循环衰竭。潜在的致命后果有气胸、纵隔炎、气管狭窄。在围术期发现TBR应尽量在完成原手术的同时做裂口修补。早诊早治极为重要。
✎TBR致病因素：解剖因素：先天气管畸形、肿瘤压迫等致气管支气管变形狭小；气管支气管炎症；气管壁菲薄等。TBR多累及隆突附近主支气管，较少有气管撕裂扩展到支气管。由于左主支气管成角度大、气管内径更窄，因此左主支气管较右侧易发生支气管撕裂，但主气管撕裂相对来说更容易累及右支气管。
操作因素：1.导管型号不适合，导管位置不正确；2.反复试插或管芯使用不当；3. 套囊过度或过快充气导致套囊压力过大；4.套囊与气管粘膜反复摩擦；5. 套囊饱和状态突然移动改变患者体位；6.置管过程中导管尖端钩住气管后壁膜部的褶皱而造成划伤穿破；
其他因素：长期应用免疫抑制剂、糖皮质激素，接受化疗或胸部放疗、困难气道、急诊插管等。（性别因素存在争议，以往认为女性、矮胖、50岁以上是高危因素）
✎TBR的诊断：机械通气的患者：TBR常见症状纵隔气肿和皮下气肿、气管导管内出血、肺叶膨胀不全和肺不张；出现麻醉机漏气、 手术野漏气 、低氧血症等现象，排除呼吸机本身问题后，也应该怀疑有气道损伤。这些症状没有特异性，整个围手术期都可能发生，甚至有病例损伤4天之后确诊。因此要结合病史以及胸片、CT检查尽早做出诊断（CT对于气道损伤的敏感性85%）。早诊治避免发生更为严重后果。
拔管后出现以下情况应该警惕气管、支气管破裂发生：皮下气肿、纵隔气肿、气胸、呼吸道出血、胸骨后疼痛等。
纤支镜检查(FOB)是诊断TBR的金标准，评估病灶的位置和范围以及监测治疗进展具有重要意义。但在开胸手术中纵隔气肿和手术野漏气是常见症状，出现可疑TBR时，打开纵隔胸膜检查一般可目测诊断。
✎TBR预防措施：1.支气管壁异常患者谨慎使用双腔气管导管。
2.个体化选择导管型号：除传统选择方法以外，目前有研究将胸片、胸部CT用于DLT适合型号的预测，获得了满意的临床效果，降低了气管损伤的发生。CT扫描可重建气管、支气管解剖，了解其内径，形态及变异，在气道评估上具有优势；
目前超声选择DLT也有了研究成果, 奥利维尔等人通过CT测量发现了主支气管宽度和左主干支气管宽度两者之间的相关性较好，结合相关研究表明超声测量的气管直径与CT测量的气管直径相关性较好，推荐超声用于DLT型号的预测。发表在2019年3月Eur J Anaesthesiol 杂志的一篇前瞻、描述性研究报道了采用超声联合临床参数来帮助选择LDLT的大小：采用超声测量气管直径联合临床参数（身高性别）可显著增加LDLT选择的准确率。因此超声是选择合适LDLT型号的另一种方法。
3.套囊通过声门后及时拔除管芯，减少气管损伤的风险；
4.吸入氧化亚氮时使用吸入气体或者液体给套囊充气；
5.监测套囊内压。气囊致气管黏膜损伤,主要取决于气囊压力与气管黏膜灌注压(正常值22-32 mmHg)的关系，Brimacombe等报告,气囊压力在17 cmH2O时黏膜灌注正常、34 cmH2O时灌注开始减少、73 cmH2O时黏膜灌注被完全阻断导致气管黏膜损伤及术后长期并发症。为避免因气囊过度充气导致气管黏膜缺血损伤,许多学者建议气囊压力应＜25 mmHg(34 cmH2O)。气管导管气囊应定时放气,充气,其主要目的是通过放气,恢复气管黏膜血液供应,防止气囊压迫导致气管黏膜损伤；
6.保持气管导管位置正确。在翻身摆体位或扭动头颈部时，维持一定的麻醉深度，避免突然扭动及呛咳。术中突然出现气道压升高、低氧血症、通气困难等情况，应听诊法与支气管镜相结合，快速、准确定位导管，应用支气管镜插管或定位可以减少TBR的发生；
✎TBR的治疗：
目前TBR治疗存在争议。首先根据患者的临床情况，其次是气管病变的性质(位置、长度和深度)来选择治疗方式。
以往主张早期进行气管支气管修补手术是金标准，目的：早期恢复通气、避免纵隔感染、避免远期气道狭窄的发生，例如与在胸科术中发现同时修复患者组相比，术后发现气管破裂的患者延迟手术修复撕裂的死亡风险增加了一倍。尤其重症患者，通过开胸手术进行重建的死亡率高达71%。
目前不断有少量患者组成的病例报道保守治疗TBR是可行的选择。尽管尚未达成共识，也缺乏明确的指南，但是除了采取传统的手术修补外，更多倾向于采取保守或微创的方法治疗。
A保守治疗：适应证：1.仅有较轻的非进展性症状(皮下气肿或纵隔气肿)，有自主呼吸或者24h可能拔管的病例；2.合并症严重，状态差，手术高危患者应保守治疗。
技术：1.桥接治疗，损伤旷置，使人工通气道置入到损伤远端建立气道，待旷置损伤部位自愈，主要针对于气管上三分之一处的短撕裂者，但可能导致瘢痕和狭窄；
2.左、右支气管分别插管，隆突附近损伤桥接旷置困难。除手术外，可以经气切口对左、右支气管分别插管来处理这类情况，避免了体外循环和手术可能导致的并发症；
3.气管支架，适用于呼吸循环状态差，例如ARDS 等需要通气支持以及死亡率过高无法接受手术患者，但支架附近肉芽组织形成需要激光气化治疗，可移动气管支架可以避免这种情况。
有个例报道，气管切开+经验性广谱抗生素治疗气管插管后撕裂伤是一种安全有效的治疗方法，气管切开术减少了气管内压力和撕裂处的漏气，从而允许破裂的自发愈合，并且使气管镜更容易控制。
B手术治疗：适应症：1.在围术期发现TBR应尽量在完成原手术的同时做裂口修补；
2.伴食管损伤/纵隔炎患者应立即进行外科修复；
3.长度超过1 cm的透壁撕裂引起气胸和/或纵隔气肿时应考虑手术治疗；
4.在膜部长期破坏的情况下，食管壁脱出进入气管腔，引起急性呼吸窘迫；
5.对于气管隆突以下或附近的病变伴血流动力学不稳定，治疗的优先选择应是急诊开胸手术修复。
开胸修补：手术难点在于通气的建立和不能避免的呼吸氧合暂停，可能需要喷射通气、高频正压/喷射通气、远端气管造口插管、ECMO/CPB等保证氧合。正压通气会加重气体外漏，症状会迅速加重，可能情况下尽量维持自主呼吸，采用严重气道狭窄手术麻醉办法。麻醉后发生的气管损伤，尝试将气管导管跨过损伤置于远端，或者远端气管造口插管。手术部位根据损伤部位确定。
微创手术：气管内修补属于微创手术，损伤更小，患者状态要求相对低。恢复气道结构防止气肿、纵膈炎症加重，降低病死率。通过特制的持针器经气管内修补破口，取得了满意效果。
由于手术是在气管镜和喷射通气下进行的，患者要耐受较长时间喷射通气；如果破裂位于主支气管，会因持针器长度不够而受到限制；如果破裂位于气管的右侧，因为管壁缺乏膜部而无法进行缝合。因此这种技术还需要不断改进。
非胸科手术发生支气管破裂导致严重低氧血症，且发生严重纵隔气肿，应尽快请求援助或转入有条件的医院进行体外膜肺（ECMO）氧合治疗,待氧合好转后采取进一步治疗措施。
总结作为气管插管的固有并发症，气管相关损伤的风险只能最小化，而不能完全消除。因此对于高危人群在选择及插入DLT时要格外谨慎，围术期要精细化麻醉管理，插管后要常规使用软镜进行气道检查，密切注意呼吸参数、生命体征的变化，做到早发现和早治疗。
参考文献
郭曲练, 姚尚龙. 临床麻醉学. 人民卫生出版社, 2011.米勒, 邓小明, 曾因明. 米勒麻醉学. 北京大学医学出版社, 2011.庄心良, 曾因明, 陈伯銮. 现代麻醉学. 人民卫生出版社, 2003.于布为, 吴新民, 左明章, et al. 困难气道管理指南. 临床麻醉学杂志, 2013, 29(1).刘超群, 张析哲, 孙义. 困难气道患者肺隔离技术的应用进展. 中国微创外科杂志, 2017(17):1136.吴镜湘, 邱郁薇, 朱宏伟, et al. 不同气管插管方式在食管癌微创手术中通气效果比较. 中华胸部外科电子杂志, 2014, 1(1). Clayton-Smith A ,Bennett K ,Alston R P , et al. A Comparison of the Efficacy and Adverse Effects of Double-Lumen Endobronchial Tubes and Bronchial Blockers in Thoracic Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2014:S1053077014006004.脱立雄, 张惠曼, 王宏. 双腔支气管导管致气管破裂一例. 临床麻醉学杂志, 2015(5):519-519.乔迎帅, 卢锡华. 胸腹腔镜联合食管癌根治术中气管破裂致心跳骤停一例. 临床麻醉学杂志, 2018, 34(4): 416-416.Conti M ,Pougeoise M ,Wurtz A , et al. Management of Postintubation Tracheobronchial Ruptures. Chest, 2006, 130(2):412-418.韩冬, 严文俊, 薛东明, et al. 双腔支气管插管患者气管支气管破裂五例临床分析. 江苏医药, 2016, 42(4):434-436.卢紫云, 王绍林. 双腔支气管导管致气管、支气管破裂. 国际麻醉学与复苏杂志, 2016, 37(4).Attila Ovári,Just T ,Dommerich S , et al. Conservative management of post-intubation tracheal tears- report of three cases. Journal of Thoracic Disease, 2014, 6(6):E85-91.Chen J D ,Shanmuganathan K ,Mirvis S E , et al. Using CT to Diagnose Tracheal Rupture. American Journal of Roentgenology, 2001, 176(5):1273-1280.?Usti? A ,Mileti? D ,Proti? A , et al. Can ultrasound be useful for predicting the size of a left double-lumen bronchial tube? Tracheal width as measured by ultrasonography versus computed tomography. Journal of Clinical Anesthesia, 2008, 20(4):0-252.Kaloud H ,Prause G ,List W F , et al. Iatrogenic Ruptures of the Tracheobronchial Tree. Chest, 1997, 112(3):774-778.Stone M E ,Yun J ,Chui I , et al. Successful Conservative Management of a Tracheal Tear in a Septic Octogenarian. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, 2009, 23(4):513-514.Welter S ,Jacobs J ,Krbek T , et al. A New Endoscopic Technique for Intraluminal Repair of Posterior Tracheal Laceration. Annals of Thoracic Surgery, 2010, 90(2):686-688.Welter S ,Krbek T ,Halder R , et al. A new technique for complete intraluminal repair of iatrogenic posterior tracheal lacerations. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 2011, 12(1):6-9.刘成武. 四川大学华西医院胸外科在体外膜式氧合辅助下成功抢救一例重症外伤患者. 中国胸心血管外科临床杂志, 2013(4):429-429.Lampl L . Tracheobronchial injuries. Conservative treatment.. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2004, 3(2):401-405.郭加书,黄金剑,马岩伟等.气管插管与气管黏膜损伤进展.中国实用医药,2010,05(31):256-257. .Emanuela Roldi, Paolo Inghileri, Oph_elie Dransart-Raye, Silvia Mongodi, Pierre-Gr egoire Guinot Use of tracheal ultrasound combined with clinical parameters to select left double-lumen tube size Eur J Anaesthesiol 2019; 36:215–220.
往期精彩内容：精品病例 | 全麻苏醒期喉痉挛一例精品病例 | 全麻拔管后反复室颤一例精品病例 | 分娩镇痛术后顽固性头痛一例
精品病例 | 剖宫产术后低氧血症一例
精品病例 | 二次剖宫产疑似全脊麻一例
精品病例 | 胎盘早剥产妇术中心跳骤停一例
精品病例 | 脊柱手术全麻诱导后顽固性低血压一例精品病例 | 剖宫产术中产妇意识短暂丧失一例精品病例 | 宫腹腔镜术中空气栓塞死亡一例
精品病例 | 剖宫产术中患者反复呼吸困难一例精品病例 | 胸腔镜手术中心跳骤停一例精品病例 | 术中发生严重骨水泥植入综合征一例精选病例 | 大面积烧伤患者术中持续性严重低血压一例精选病例 | 臂丛阻滞患儿氧饱和度下降、意识丧失一例精选病例 |老年患者全麻术后苏醒期躁动一例精选病例 |巨大甲状腺肿瘤麻醉处理一例精选病例 |大剂量儿茶酚胺辅助成功救治“重度失血性休克”一例精选病例 |剖宫产术中频发胸痛呼吸困难一例
新青年麻醉论坛病例版2021年有奖原创病例征集活动进行中，欢迎各位同仁参与并投稿。1、精品病例讨论微信群：邀请制，定期进行病例讨论和内部交流，凡在论坛发布或向版主提交原创病例者（请注明姓名，单位，微信，以word文件发送至版主邮箱）受邀加入。2、病例管理团队：有充足的业余时间和一定的专业能力，愿意积极参与病例数据库和相关事业群建设，有志向与新青年一同成长进步的精英。
联系人：卜版主微信号：buyebo蒋版主微信号：jf1277636690邮箱：[email protected]
文章好看就点这里☟
页:
[1]