精选病例 | 急性阑尾炎发热伴心动过速一例
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-6-11 22:04 编辑图片来源于网络，与本文无关一例急性阑尾炎发热伴心动过速的原因讨论病例提供：危倩病例整理：高洪光 陈东文 吴庭豪 卜叶波
术前情况患者，女性，51岁，身高160cm，体重53Kg。以“右下腹疼痛1+天”入院，入院诊断：急性化脓性阑尾炎伴局限性腹膜炎。拟在全麻下行急诊“腹腔镜下阑尾切除术”。患者诉于1+天前无明显诱因出现脐周胀痛，后转移至右下腹并固定，呈持续性胀痛，阵发性加剧，伴发热；无恶心、呕吐、腹泻等不适；既往体健，否认高血压、糖尿病，否认过敏及手术史，平素可上三楼，偶有双下肢水肿及心悸情况，心功能II级。入院查体：T 39.3℃、P 131次/分、R 22次/分、BP 155/83mmHg；腹平软，右下腹压痛及反跳痛（++），余未见明显异常。辅助检查：血常规WBC 16.26×109/L、N% 0.82。肝功能：DBIL 12.4umol/L、CPR 72.0mg/L。肾功能、电解质、心肌酶、凝血、输血全套等未见明显异常。急诊ECG提示：窦性心动过速，HR 125次/分。腹部CT：急性阑尾炎改变。
手术过程患者于21:30入手术室，生命体征：BP 168/95mmHg、HR 130次/分、R 22次/分、SpO2 99%、T 39.2℃。21:40开始麻醉诱导：力月西2mg, 维库溴铵6mg, 舒芬太尼20ug,丙泊酚100mg。诱导后2分钟测得BP:120/75mmHg，HR 132次/分，SpO2 99%，予以气管插管，插管顺利，此时生命体征BP 190/108mmHg，HR 155次/分，SpO2 99%。立即予以对症处理：加深麻醉，同时艾司洛尔10mg 间断静推2次，地塞米松10mg静推。处理后血压、心率好转：BP 140/88mmHg、HR 131次/分、SpO2 99%、PetCO2 35mmHg。 22:10开始手术，追加维库溴铵2mg。术中麻醉维持：丙泊酚7mg/kg/h，瑞芬太尼0.1ug/kg/min，七氟烷2-3%。术中血压维持在120/70-150/90mmHg之间，心率存在多次波动，最高达160次/分，给予间断推注艾司洛尔，可维持在130次/分左右（图1）。手术顺利进行，阑尾取出后给予地佐辛5mg静注，关闭气腹后停麻醉药。23:10 手术结束（生命体征如图2），行麻醉复苏。气管拔管过程，患者循环再次出现剧烈波动（如图3），伴大汗淋漓，测体温39.6℃，扪及患者颈部肿大，遂给予静注乌拉地尔20mg、艾司洛尔30mg，监测生命体征：BP 145/75mmHg、HR 142次/分、SpO2 99%、PetCO2 40mmHg。后患者呼吸、意识恢复良好，拔除气管导管，进一步观察无特殊，于23:45送入ICU治疗。术中输液量1100ml，失血量5ml，尿量无(未置尿管)。▼图1：▼图2：▼图3:患者术后回访（病例发布战友分析后补充内容）：入ICU后急查患者甲状腺功能结果回报：TSH:0.003uIU/ml、T3 :6.81ng/ml、T4 :27.2ug/ml、FT3:＞20.00pg/ml、FT4 :8.03ng/ml。内分泌会诊考虑诊断：甲状腺功能亢进症，甲亢危象。
讨 论1、患者发生了什么？2、围术期处理有哪些不妥？如何完善？
战友精彩分析✎stone：1、从患者入室生命体征看，不排除高血压可能。患者术前存在双下肢水肿及心悸症状，不排除心功能不全可能，应完善心脏彩超后手术。2、结合患者高热、心率快、感染症状重，不排除感染性休克可能，在诱导药物的选择上应用依托咪酯减少循环的干扰。患者呈现高代谢状态，麻醉深度应加深，用药剂量应适度加大。诱导后患者持续高热、高代谢表现，应警惕恶性高热。 3、麻醉诱导后30分钟手术开始，应追加镇痛药及肌松药以达到足够的麻醉深度。手术开始前，疑似扪及甲状腺肿大，考虑是否存在甲状腺毒症及甲亢危象，此时应急查甲功能，并积极对症处理，请内分泌科急会诊。 4、疑似甲亢危象，术后应呼吸机继续支持治疗，待甲功能得以控制后再拔管。术毕拔管有待商榷。
✎string：1、对患者术前评估不足，术前心率快可能与感染、紧张等有关，建议慢诱导，泵注右美十分钟，患者镇静后，再测基础生命体征较真实反映患者实际生命体征；急诊最好有一次术前的血气分析。 2、诱导深度偏浅，患者处于应激状态下麻醉，还没达到可插管的临床麻醉深度； 3、术中及术后，个人觉得镇痛不足所致抑制不良应激不足； 4、术中维持方案，镇静深度过深，然后镇痛以及抑制不良应激的处理不足，单纯加大镇静而已对症处理循环问题，不是对因处理，人工气腹和患者感染因素导致的循环问题。建议术中追加舒芬，自切皮开始泵注艾司洛尔，甚至复合硝酸甘油。 5、镇痛不足，以致患者不敢呼吸，加重二氧化碳潴留，炎症因子的释放等等皆加重患者应激加重，血糖升高，乳酸增加，不利于康复，延长住院时间。 6.诱导后实施，可行腹横肌平面阻滞可减少镇痛药物的使用，减轻因阿片类用药过多所致术后呼吸抑制，加速康复。
✎phxiu：
1.患者发生的问题主要是心动过速和高血压，术前血压不高，但心率偏快，应该有一定的原因，首先考虑有高热，高代谢状态心率快也可以解释。 2.心动过速在麻醉前已经存在，说明这种心率快和高血压不是麻醉深度不足所致。应该寻找麻醉不足和手术刺激之外的原因，单纯给与β阻滞剂虽然也是一种临时性治疗措施，但是不能治本。 3.在感染得以控制的情况下，麻醉减浅拔管前心率快达到175次/分，收缩血压高达200mmHg以上，伴有大汗（交感神经亢进）等。可能发生高动力型心功能不全，说明是一个麻醉和外科以外的因素所致。在诱导和插管时心率加快但并未导致心脏功能亢进，而拔管时发生严重高血压和心动过速，并扪及颈部肿大，除了麻醉抑制因素解除后手术刺激疼痛所致，还应考虑其他疾病，如甲状腺毒症及甲亢危象等。 4、围术期处理的见解：
（1）结合患者病史，术前访视很难详细的排除其他原因引起的高代谢状态。 （2）下肢有水肿，心悸等，对于急性阑尾炎的患者术前心脏超声检查应该完善。（3）如果首选考虑腹痛、高热导致心动过速，在诊断已经清楚的前提下，外科常常不太在意镇痛和降温的处理，他们一般认为只要去除病灶，感染控制后就可以很快缓解了。而麻醉常规使用激素和阿片，基本达到了治疗疼痛和降温的目的。 （4）使用β阻滞剂减慢心率，当反复使用效果不好时，是否考虑换一种更合适的减慢心率的药物，比如普罗帕酮？而不是单纯反复使用艾司洛尔或加量。
总之，该患者不应该是单纯麻醉或手术因素，很可能有其他疾病导致了心动过速和拔管时的心脏功能亢进。而麻醉中临时性的处理，也不应简单给与单一措施抑制心脏自律性，对处理无效者应进一步查找可能的原因，给与针对性的治疗。当然，在一个短时间的手术麻醉中，做到这一点并不容易，也不太可能。
相关知识点一、甲亢危象相关知识点:甲亢危象是指由于应激使甲亢症状的急骤加重而恶化，多发生较重甲亢未与治疗和治疗不充分的患者，不常见，但死亡率较高。甲亢危象是危及生命的急重症，一经诊断应立即开始治疗。
一．诱发因素甲亢危象不单单见于甲状腺手术，一些非甲状腺手术包括拔牙等小手术也可诱发，我们麻醉医师应该特别注意，尤其在未诊断甲亢的患者更易发生。常见诱发因素包括以下几点：
1、患者因素 基础病因为甲亢未经治疗或治疗效果不佳，诱发因素常见为感染、精神极度紧张、过度劳累、高温、饥饿、妊娠及分娩及前置胎盘等应激情况及不适当停用抗甲状腺药物等内科原因。2、手术因素 甲状腺手术或身体其它部位的急诊手术。3、其他因素 水杨酸、呋塞米、巴比妥等药物。另外，围术期遇心动过速及发热的患者可考虑由以下原因导致：
围术期心动过速的原因：围术期发热的原因：
1、疼痛、焦虑、发热2、低氧血症、高碳酸血症3、低血压、贫血、低血容量、充血性心力衰竭、心脏压塞、张力性气胸、血栓栓塞4、抗毒蕈碱药物、β-受体激动剂、血管扩张剂、过敏代谢紊乱、低血糖、甲状腺毒症、嗜铬细胞瘤、肾上腺危象、类癌综合症、急性卟啉病
1、感染2、免疫介导的过程、药物反应、血液反应、组织破坏（排斥）、结缔组织疾病、肉芽肿性疾病3、组织损伤：创伤、梗死、血栓形成4、肿瘤性疾病5、代谢性疾病甲亢危象、肾上腺危象、嗜铬细胞瘤、恶性高热、神经阻滞剂恶性综合征、恶性痛风、恶性卟啉病
二．临床表现及诊断：对甲亢危象的诊断目前无特异的诊断标准，主要靠临床表现和实验室检查来综合判断，对临床高度疑似患者及有危象前征兆者应按照甲亢危象来对待。常见的临床表现有以下几点：
1、全身症状典型表现为发热，高达39℃以上，伴大汗淋漓、皮肤潮红湿润，重症者可有脱水、电解质紊乱、周围循环衰竭、血压下降及休克。2、心血管系统突出表现为心悸、心动过速、心率达140-160次/分以上，心动过速是甲亢危象的典型表现之一，并伴有心律不齐、房颤、心力衰竭等。3、神经系统 极度兴奋、躁动不安、谵妄、精神异常，严重者意识模糊、昏迷。4、消化系统 常见食欲不振、恶心、呕吐、腹泻。5、实验室检查（1）多数患者T3、T4增高；（2）FT3、FT4升高，以FT4明显，有重要临床意义；（3）其他：白细胞升高、肝功能改变，血糖、血钙、血钾等升高，血钠多降低。
术前最好纠正甲状腺功能至正常，抗甲状腺药物、药物碘和β受体阻滞剂应应用至术中。甲亢患者更适合区域麻醉，因其可阻断交感神经反应。
1、急诊手术：应于术前1小时内静注大剂量普萘洛尔或艾司洛尔（100-300ug/kg/min），调整心率低于100次/分。快速准备还包括应用地塞米松。2、呼吸系统：如无气道功能受损情况，应考虑使用大量镇静药；避免交感神经兴奋（如疼痛、氯.胺.酮、局麻药中加肾上腺素）。甲状腺肿可能压迫气道影响气道通畅，做好困难气道准备。3、循环系统：甲亢患者可能存在血容量不足，对低血压宜选用血管收缩药和液体治疗。抗胆碱药更易引发心动过速。甲亢患者代谢快速，药物代谢及麻醉药学药量增加，但肌松剂量增加应谨慎。4、Graves病患者眼皮可能无法完全闭合，应注意眼球保护。甲状腺功能亢进患者的麻醉决策
参考文献
（1）屠伟峰,徐世元.麻醉相关并发症处理手册 中国医药科技出版社 P225-226.（2）王俊科，马虹，张铁铮等.麻省总医院临床麻醉手册原书第9版中文翻译版 科学出版社,P107-108.（3）徐世元,刘斌,马虹,李文志,姚尚龙,郭曲练,喻田等.当代临床麻醉管理规范与麻醉质量控制评价标准.人民卫生出版社,P660-662.（4）岳云,吴新民,罗爱伦.摩根临床麻醉学第4版 人民卫生出版社 P676-677.（5）陆再英,钟南山.内科学第7版,人民卫生出版社,P714.（6）徐启明.临床麻醉学第2版,人民卫生出版社,P293-296.（7）王军,贾东林译《麻醉决策》第4版,北京大学医学出版社.
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