精选病例 | 完全性肠梗阻术后怀疑误吸病例一例
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-6-11 22:05 编辑图片来源于网络，与本文无关病例整理：蒋飞、卜叶波、周磊、龚昌盛、吴庭豪
病例摘要患者，男，70岁。入院前4天患者无明显诱因出现腹痛，为全腹持续性胀痛，阵发性绞痛，伴恶心呕吐胃内容物数次，非喷射状，吐后症状稍缓解，伴肛门停止排气排便，急诊以“右侧腹股沟斜疝伴嵌顿”、“完全性肠梗阻”入院。既往有“慢支炎肺气肿”病史，长期咳嗽、咳痰，否认冠心病、高血压、糖尿病、精神疾病等病史；否认病毒性肝炎、结核、梅毒等传染史；15天前在外院行“前列腺增生等离子电切”手术。
入院查体：T 37.5℃ ， P 105次/分，R 20次/分 ，BP118/72mmHg，SpO296%。桶状胸，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音及哮鸣音，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，活动正常。专科情况：腹部巨大膨隆，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未扪及，全腹散在压痛、反跳痛、肌紧张。术前实验室辅助检查基本正常。术前诊断：1.右侧腹股沟疝伴嵌顿？；2.完全性肠梗阻；3.前列腺增生术后；4.慢性阻塞性肺疾病。拟急诊行剖腹探查术。
患者入室精神较差。生命体征：P 102次/分，R 20次/分，BP 125/70mmHg，面罩吸氧SpO2 100%。患者入室带入鼻胃管，鼻胃管连接的负压吸引器内可吸引大量黄色胃内引流物。考虑患者饱胃，使用床旁超声评估发现患者腹部肠管大量积液积气，胃窦部超声提示大量胃内容物。在麻醉诱导前行左侧桡动脉穿刺置管，右侧颈内静脉置管术。采用静脉快速诱导：依托咪酯18mg、舒芬太尼20ug、罗库溴铵50mg。可视喉镜下顺利插入7.0#声门上及声门下给药型气管导管。术中发现右侧腹股沟嵌顿肠管，嵌顿肠管缺血坏死、近端肠管积气积液扩张明显，术中挤压肠管排除肠管积液，手术顺利。术中采用静吸复合维持麻醉，术中共用舒芬太尼40ug、罗库溴铵60mg，共输入晶体液1500ml，胶体500ml，尿量300ml，出血20ml。
手术历时2小时。术中生命体征平稳，体温正常。考虑手术结束后拔出气管导管送回病房。手术结束前30分停止吸入麻醉，手术结束前5分经导管喷注5ml利多卡因行气管表麻使患者耐受导管，术毕患者自主呼吸恢复潮气量450ml。术毕10分，患者呼之可应，但意识稍差。脱氧5分后SpO2 可维持在95%以上。待患者吸氧到SpO2 100%后、吸痰并拔出气管导管。面罩吸氧SpO2维持在95-98%、BP 132/76mmHg、P 92次/分。拔管后10分，患者SpO2突然开始下降，最低降到78%，患者呼吸急促，立即面罩加压给氧，SpO2维持在80%左右。听诊双肺呼吸音可闻及大量哮鸣音、湿啰音，右肺呼吸音低。此时患者呼吸急促，意识差，呼之不应。生命体征：P 132次/分，R 30次/分，BP146/78mmHg，SpO2 80%。
问题1. 患者发生严重低氧血症的原因考虑什么及如何做出鉴别诊断？
紧急处理经过患者发生低氧血症的时间很快，听诊双肺呼吸音可闻及大量哮鸣音、湿啰音、右肺呼吸音低。此时患者呼吸急促、意识差，呼之不应。生命体征P 132次/分，R 30次/分，BP 146/78mmHg，SpO2 80%。考虑患者既往有慢阻肺病史，及根据听诊及生命体征，当时考虑可能的诊断为：1.急性支气管痉挛？2.右侧气胸？3.急性左心衰？ 因患者病情进展较快，双手扣住面罩吸氧氧饱和度不能维持。立即决定行气管插管，静脉快速诱导舒芬太尼15ug、依托咪酯10mg、罗库溴铵40mg，在面罩辅助通气时手控气囊压力大，1分钟后气管插管，立即行机械通气，潮气量设置400ml，呼吸频率12次/分，气道压高达39mmHg，插管后生命体征：P 122次/分，BP 102/58mmHg，SpO2 89%。手控快速通气，SpO2 可上升到95%。此时听诊双肺呼吸音可闻及大量哮鸣音、湿啰音，右肺呼吸音低，考虑右侧气胸，行右侧锁骨中线第二肋间20ml空针针头穿刺，但并无气体溢出。考虑急性支气管痉挛，静脉快速滴注氢化可的松200mg，多索茶碱0.2g静脉滴注，经气管导管喷注沙丁胺醇喷雾剂10喷。双肺布满湿啰音，考虑急性左心衰，监测CVP 12cmH2O，静脉缓慢推注西地兰0.2g，经过上述处理效果甚微 。吸引气管导管发现导管内少量黄色样胃内容物，此时考虑胃内容物返流误吸导致的急性支气管痉挛。立即使用生理盐水每次20ml进行灌洗，待吸引出的灌洗液较为清亮后停止灌洗，经过灌洗后患者生命体征逐渐平稳，氧饱和度维持在SpO2 95%左右，气道峰压30mmHg。最后带管送入ICU进一步抗炎及呼吸机治疗。患者第二天呼吸平稳，生命体征平稳，于15:00拔出气管导管后送回病房。患者回病房后在夜间发生过2次呼吸困难、胸闷气促的情况、SpO2降低到65%，呼吸内科急会诊后经过解痉平喘、雾化吸入面罩吸氧等处理后好转。此例患者不排除合并有急性支气管哮喘病史的可能。
完全性肠梗阻患者饱胃，且手术过程中挤压肠道，肠内容物易进入胃内，甚至充满食道，这样的患者极易在拔管后出现返流误吸。手术结束后应该使用吸引器尽量充分吸引胃内容物，但也有可能吸引不尽。术毕应该床旁超声评估胃内容物多少，且等到患者意识足够清晰、呛咳反射充分，肌松恢复良好，才考虑拔出气管导管，否则应带管送入ICU待胃排空后拔出气管导管。本例患者术中生命体征平稳、手术顺利，术毕呼吸恢复较好，但意识稍差，且本例患者使用声门上下管，目的是让患者耐受气管导管，但喷洒利多卡因后导致患者声门的呛咳反射能力下降，也是导致患者发生返流误吸的原因。
2.重度返流误吸的处理？
战友精彩分析黄建华：1.此患者拔管后出现低氧血症的可能原因:支气管痉挛、复张性肺水肿、返流误吸、呼吸机性肺损伤、右侧气胸、急性左心衰。有纤支镜的话及时使用，可快速鉴别。2.快速诱导的目的是为了快速控制气道，保护气道，一般是镇静（丙泊酚/依托咪酯）+肌松（琥珀胆碱/罗库溴胺），舒芬需要吗？饱胃患者做表面麻醉后，拔管时应考虑到局麻药对呛咳反射的影响。3.完全性肠梗阻患者（返流误吸排名第一名）按饱胃处理，在诱导期间、插管过程、拔管后，都可能发生返流误吸，需要在整个环节进行防范。就此患者的拔管时机而言，需要延迟拔管，即使意识很清醒。因为清醒饱胃患者也有一定的误吸率，更何况是这样的 患者。4.发生返流误吸后，根据返流物是否粘稠和污染，进行必要的处理，使用盐水冲洗，抗生素，激素，定期复查胸片、血气。5.麻醉手术期间会发生很多危象，最重要的是防止其发生。大医治未病。
buyebo：
该患者术前诊断为完全性肠梗阻，术前我们不但要关注患者血容量、电解质情况还应特别注意此类患者为返流误吸的高危患者，应该按照饱胃来处理。除用药物预防外，入室后还用尽量减少胃内容物，教科书及指南都有这方面的流程及处理方法。此患者入室后使用床旁超声评估发现患者腹部肠管大量积液积气，胃窦部超声提示大量胃内容物，可以选择胃管内吸引来减少胃内容物预防返流误吸的发生。诱导时也应该高度警惕误吸的发生，可使用环状软骨压迫法，面罩加压给氧时保证气道通畅，防止过多气体进入胃内，引起胃内压进一步增高，增加返流误吸风险。所幸诱导过程比较顺利，危险发生在拔管后，患者血氧下降伴有肺部呼吸音的异常，主管麻醉医师积极查找病因进行相应的处理，在逐一排除其他原因后，我们仍可用纤支镜来检查患者气管及肺内情况，个人也觉得非常重要。我们一位患者在诱导后怀疑发生了返流误吸，也是经过纤支镜检查后很直观的发现患者确实存在误吸。该患者病史资料中提及有慢性阻塞性肺疾病，是一位气道高敏患者，只是肺内吸出少量黄色样胃内容物，也不能够完全诊断患者存在返流误吸。如果这位患者确实发生了返流误吸，可能原因为术中进行了肠道减压，由于手术医生在肠减压时胃内压增加导致肠内容物部分进入到肺内，出现返流误吸，此时是否在拔管前进行一下胃管内的吸引，减轻胃内压力减少其发生。至于误吸后是否可以进行支气管冲洗，个人认为如果饱胃后颗粒物质的误吸（如：食物残渣）应尽量不进行支气管冲洗，以免导致颗粒物质冲洗到细末支气管内，很难排出和吸收，导致患者术后肺内感染甚至发生肺脓肿。如果为液体类的误吸还是可以考虑少量的生理盐水进行支气管冲洗。这位患者术后也应该积极去回访，稳定后早期行肺部影像学检查，积极进行后续治疗。
专家点评黄绍强教授：
该患者术后低氧血症应该主要是由于返流误吸引起的，诊断依据是低氧血症伴双肺湿罗音及哮鸣音，再次插管后气道压力高以及饱胃的病史。后来经气管导管吸引出少量黄色样胃内容物就进一步明确诊断。实际上大多数返流误吸患者都可以在口腔内找到胃内容物的证据。这个病例的鉴别诊断包括：1、急性支气管痉挛。这确实是存在的，不过气道痉挛主要也是胃内容物误吸引起的，因为单纯的支气管痉挛不会有双肺的湿啰音，而且一旦应用支气管扩张剂后低氧血症应该比较快就会改善。2、急性肺水肿。从病史看，术中及拔管时生命体征都是平稳的，输液量也在正常范围内，所以没有急性左心衰引起肺水肿的证据。当然，患者存在感染和发热等危险因素，肺部可能因为炎症已经受到损伤，输液稍有不慎确实容易发生肺水肿。另外，因为患者拔管时意识还不是很清醒，说明药物的残余作用还比较明显，如果肌力完全恢复而同时存在嗜睡、舌后坠的话，可能因上呼吸道梗阻而发生负压性肺水肿。但不管何种原因引起的单纯的肺水肿，都没办法解释患者支气管痉挛的现象，并且最后气管导管内吸出的不是粉红色泡沫痰而是黄色胃内容物，所以肺水肿基本可以排除。3、右侧气胸。因为右肺呼吸音低，所以需要排除右侧气胸。但除了右侧颈内静脉穿刺外，似乎没有其他引起右侧气胸的潜在危险因素。而如果是颈内静脉穿刺引起的气胸，那不会等到术后才发生，术中由于正压通气应该很快就会发生了。
这是一个具有典型意义的病例。有个问题还需要明确一下，即患者入手术室时留有鼻胃管，这个胃管在麻醉诱导及术中是否一直保留着？很多医院的常规确实是一直保留着。其实这样存在一定的隐患，这个胃管可以起到引流的作用，在胃内压力发生变化时，胃内容物可以较容易地顺着胃管外侧壁返流到口腔，一旦未及时发现或处理不当就会发生误吸。因此对于留置了胃管的饱胃患者，最佳的处理是在麻醉诱导前用负压吸引尽可能地排空胃内容物，然后拔除胃管再进行诱导。即使不想拔胃管，也应先检查胃管是通畅的，然后在麻醉前尽量排空胃内容物。
这个病例发生误吸是在术后，但不排除其实术中就发生了返流，返流液积聚在咽部，拔除气管导管前没有对口腔及咽部进行充分的吸痰和清理，拔管后气道失去了保护，反流液即进入了气道，引起吸入性肺炎并诱发支气管痉挛，两者都会造成严重低氧血症。
当然返流也有可能是发生在术后拔管后，因为患者拔管时意识还未完全清醒，药物的残余作用还比较明显，尤其是术中追加过肌松药，拔管时很可能存在肌松残余，手术结束时又用局麻药抑制了气道反射，这些都会增加反流后误吸的风险。其实，既然做了让患者耐受气管导管的处理，就应该待其完全清醒、肌力完全恢复再拔管。
关于返流误吸的处理，很多教科书、工具书都有叙述，常规的内容这里不再重复。仅谈谈纤支镜检查的时机和肺灌洗的问题。如果误吸合并低氧血症的患者口腔内发现有固体胃内容物，那应该及时地用纤支镜检查气管、支气管，如果没有固体物质误吸的任何迹象，纤支镜检查并非必须。用生理盐水灌洗是否对改善误吸患者预后有益目前存在争议，多数专家意见不支持用生理盐水进行肺或支气管灌洗，认为并无益处，且可能增加肺损伤和肺水肿的严重程度。而如果用肺泡表面活性物质（医院有的话）灌洗，可能对减轻肺损伤是有利的。
有战友提出“快速顺序诱导（Rapid Sequence Induction，RSI）需要用舒芬吗”？传统的RSI用药确实并不包括阿片类药物，因为与现在使用的阿片类药物相比，提出RSI概念当时所用的老的阿片类药物起效较慢，作用持续时间较长，并不适合用于RSI。而新的阿片类药物（包括芬太尼和舒芬太尼）的出现改变了RSI内容，联合快速起效的阿片类药物可以抑制插管时应激反应，改善患者血流动力学，改善插管条件。所以目前联合阿片类药物进行RSI已成为趋势。当然在产科全麻中，常规的RSI仍然不推荐使用阿片类药物，除非是子痫前期或合并有其它心脑血管疾病产妇，并且只要应用了阿片类药物，就应做好新生儿复苏准备。不过在产科以外的RSI应用阿片类药物也要注意其潜在的风险，包括：（1）注射速度快诱发呛咳，会降低预氧合效果；（2）如插管失败，阿片类药物导致的呼吸抑制会使患者处境非常危险；（3）芬太尼剂量大而肌松不足时可能出现肌肉僵硬、声门紧闭等情况。
急诊肠梗阻患者返流误吸预防与评估返流（regurgitation）指由于贲门松弛或胃内压力过高等原因，胃内容物逆流到咽喉腔的现象。误吸指由于病人咽喉部反射迟钝或消失，胃内容物进入气道，造成气道阻塞或吸入性肺炎（Mendelson 综合症）。麻醉下返流较呕吐更常见，因为是一种“无声”的动作，不易被发现，更容易发生误吸，最常见于麻醉诱导和苏醒期以及牵拉腹腔脏器时。以下内容着重来介绍反流误吸的评估及预防。
返流误吸高危人群和高危因素及预防高危人群：颅内高压、妊娠，饱胃急症，消化道梗阻如幽门梗阻、肠梗阻等患者。高危因素：胃内压超过食管下段括约肌张力可以引起返流与呕吐。孕产妇存在饱胃状态、胃肠道张力降低、蠕动减弱、胃排空时间显著延长以及食管下括约肌松弛等生理改变，属返流误吸高危人群。急症手术饱胃患者通常没有足够的时间进行常规禁食和胃肠道准备，在全麻诱导过程中发生返流误吸的风险极大。尤其意识不清的患者气道保护能力下降，常合并颅内高压，在麻醉前或诱导期可能发生误吸。因此，预防非饱胃患者的返流误吸主要是识别有高危因素患者并做好评估、预防和准备。
评估肠梗阻是急腹症病人常见的病因，患者病情紧急而危重复杂，术前常无充裕的时间进行全面检查和麻醉前准备，需急症手术，麻醉危险性大，麻醉并发症发生率高，即便患者禁食时间很长发生返流误吸的风险依然很高，一旦发生常常导致严重的后果，为此针对该类病人提出可量化的评分，以协助判断：
急诊肠梗阻病人消化道发生返流的量化评分表
梗阻部位小肠3分升结肠至横结肠2分降结肠至直肠1分
梗阻时间三天及以上3分两天2分一天1分
梗阻程度完全性3分部分性2分不完全性1分
胃管（通畅）引流物质暗褐色3分引流物质墨绿色2分无引流物1分
腹压极度腹胀3分明显腹胀2分不明显腹胀1分
总计满分为15分最低分为4分4-8分表示发生返流的可能性较小9-11分表示发生返流的可能性较大12-15分表示发生返流的可能性极大
预防和准备1.择期手术：成人应禁固体食6~8小时，小儿禁固体食4~6小时。2.饱胃病人术前放置胃管，诱导前尽量将胃内容物吸尽，但对于昏迷患者或意识差不配合的患者，放置胃管可能会降低食管下括约肌压力或引起患者恶心呕吐导致返流误吸。3.组胺H2受体拮抗剂减少胃酸分泌。4.必要时清醒时气管插管（困难气道）。5.快速顺序诱导插管（Rapid Sequential Induction and Intubation ,RSII）时采用头部稍抬高和后仰体位，并使用Sellick手法，Sellick手法是对饱胃患者常用的方法。
美国困难气道协会RSII指南流程
时间步骤（七步）注意事项
RSI操作前5分钟准备： 气道困难评估仪器设备、插管用物、药物弥补计划（环甲膜穿刺、切开）准备所有必需的仪器设备和药物等
接下来2分钟预吸氧：四次深呼吸/高浓度给氧病人能够呼吸的最大深度
RSI操作前3分钟预处理：阿片类药物：芬太尼1-2ug/kg利多卡因1.5mg/kg给予药物来减轻插管带来的不良反应
操作时诱导麻醉：快速注入预先决定的诱导药物紧接着注入肌松药当注射RSI药物入静脉是确定静脉注射使最大速率来保证药物迅速进入中枢循环。
接下来20～30秒保护和摆体位：压迫环状软骨+适宜体位Sellick手法，不要提早操作-----可能会引起不适和呕吐。
接下来30～45秒评估颌部肌肉松弛度，实施插管，停止压迫环状软骨确定插管位置正确
接下来1分钟插管后处理确定麻醉深度
关于返流误吸的预防及处理部分争议：
1. Sellick手法能成功预防饱胃患者返流误吸的发生吗然而近年来，对CP（环状软骨压迫法）的质疑越来越多，有不少学者认为：即使正确实施，CP也不能完全避免反流误吸，有时甚至增加反流风险。Smith等对51名健康个体的颈部MRI分析发现，超过50％的人食道并不位于气管和颈椎椎体之间，即使位于两者之间，当实施CP时，大部分人的食道也不是被挤压靠近椎体，而是向侧方发生明显的移位。这似乎从解剖上就否定了CP存在的价值。针对这一结论，Rice等也进行了MRI的研究，他们发现，环状软骨后下咽部肌肉附着在甲状软骨下角，这种附着关系使环状软骨和软骨后下咽部前后紧密排列在一起，又可以称为CP解剖单位，即使施压时这一解剖单位从中线移位，压力作用于椎体旁的颈长肌群依然有效。实施CP时，压迫、封闭的是环状软骨后下咽部，而食道在封闭水平以下，因此封闭是否完全与食道的位置并无关系。因此北欧麻醉学会最新的临床指南认为，尽管CP仍旧是RSI的操作标准，但它存在很多问题，使用时要意识到它潜在的危险。是否实施CP不应是一个硬性的规定，而应该基于个人对临床情况的判断来决定，如果必须进行面罩通气，则推荐应用CP。出现以下情况时应释放CP的压力：（1）CP造成通气困难；（2）CP限制了置入喉镜时声门的暴露；（3）插管失败，准备置入LMA时。
2. 饱胃患者行快速顺序诱导后你会采取面罩正压通气吗？英国的困难气道学会发布了RSI的操作指南，他们认为：气管插管成功之前，轻微的面罩正压通气（吸气峰压<20 cmH2O）对于有经验的麻醉医生来说是可行的。实际上在早期的研究中就发现，当吸气峰压<15 cmH2O时，即使无CP，人工面罩通气也不会导致胃内容物误吸；而当进行标准的CP 时，即使吸气峰压达45 cmH2O也不会发生胃内容物误吸。不过由于尚缺乏足够多的证据，有返流误吸风险的患者，轻微的面罩通气不建议常规用于RSI，可作为抢救的后备处理手段。但在一些容易发生低氧血症的特殊患者，比如病态肥胖、妊娠、小儿、危重患者或由于情况紧急，预氧合不充分，可考虑预防性地应用正压通气，因为对这些患者而言，缺氧的风险比胃内容物返流误吸的风险更大。
3. 有学者认为返流误吸发生后，反复行支气管灌洗会使误吸物进入到更深的细支气管，会导致更严重的肺部损伤，行支气管灌洗并不会取得益处。有学者认为大量冲洗液有助于酸性误吸物到达更远的气管树；不可能混合酸与治疗液（接触面积太小）；盐酸短时间内就可导致损伤；等量盐酸与生理盐水混合，pH仅有小量上升（1.6 → 1.8）；混合盐酸与碳酸氢钠产生热灼伤。
参考文献：刘迁,许丽萍.结肠梗阻致麻醉后粪便大量返流1例.医药前沿,2014,(9):379-379.庄心良,曾因明,陈伯銮,等.现代麻醉学. 第3版. 北京:人民卫生出版社,2003:1012.Turgeon A F, Nicole P C, Trepanier C A, et al. Cricoid pressure does not increase the rate of failed intubation by direct laryn- goscopy in adults. Anesthesiology,2005,102(2):315-319.陈健,丛海涛,王惠琴.围术期返流误吸原因分析与对策.浙江医学,2012,(9):716-717. Kluger M T,Visvanathan T,Myburgh J A,et al. Crisis manage- ment during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration . Qual Saf Health Care,2005,14(3):e4.Hans-Joachim PriebeUse of cricoid pressure during rapid sequence induction: Facts and fiction,Trends in Anaesthesia and Critical Care, 2012; 2(3): P123-127.Smith KJ, Dobranowski J, Yip G, Dauphin A, Choi PTL. Cricoid pressure displaces the esophagus: an observational study using magnetic resonance imaging.Anesthesiology 2003;99:60e4.Rice MJ, Mancuso AA, Gibbs C, Morey TE, Gravenstein N, Deitte LA. Cricoid pressure results in compression of the postcricoid hypopharynx: the esophageal position is irrelevant. Anesth Analg 2009;109:1546e550. http://www.das.uk.com/guidelines/rsi.html .
往期精彩内容：精品病例 | 全麻苏醒期喉痉挛一例精品病例 | 全麻拔管后反复室颤一例精品病例 | 分娩镇痛术后顽固性头痛一例
精品病例 | 剖宫产术后低氧血症一例
精品病例 | 二次剖宫产疑似全脊麻一例
精品病例 | 胎盘早剥产妇术中心跳骤停一例
精品病例 | 脊柱手术全麻诱导后顽固性低血压一例精品病例 | 剖宫产术中产妇意识短暂丧失一例精品病例 | 宫腹腔镜术中空气栓塞死亡一例
精品病例 | 剖宫产术中患者反复呼吸困难一例精品病例 | 胸腔镜手术中心跳骤停一例精品病例 | 术中发生严重骨水泥植入综合征一例精选病例 | 大面积烧伤患者术中持续性严重低血压一例精选病例 | 臂丛阻滞患儿氧饱和度下降、意识丧失一例精选病例 |老年患者全麻术后苏醒期躁动一例
欢迎加入新青年病例学习与管理团队！
2021年仍将继续进行有奖原创病例征集。欢迎各位同仁参与并投稿。1、精品病例讨论微信群：邀请制，定期进行病例讨论和内部交流，凡在论坛发布或向版主提交原创病例者（请注明姓名，单位，微信，以word文件发送至版主邮箱）受邀加入。2、病例管理团队：有充足的业余时间和一定的专业能力，愿意积极参与病例数据库和相关事业群建设，有志向与新青年一同成长进步的精英。
联系方法联系人：卜版主微信号：buyebo蒋版主微信号：jf1277636690邮箱：[email protected]▼点击“阅读原文”发现更多精彩！
页:
[1]