珠江视界 | 麻醉学科相关最新重要文献导读（2021.6）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-6-8 15:11 编辑译者按
每月《Anesthesiology》杂志会从最新出版的科学、医学及麻醉学杂志（SCIENCE, MEDICINE, AND THE ANESTHESIOLOGIST）中选出与麻醉学专业密切相关的专业文献进行介绍；同时从《Anesthesiology》杂志中选出重点推介的最新文献。
本期《Anesthesiology》杂志节选的相关最新重要文献为：大剂量巴氯芬对不健康饮酒患者接受机械通气后躁动相关事件的影响:一项随机临床试验（PMID: 33620407）；经颈动脉血管重建术与重建中心级别围手术期结果的相关性（PMID: 33616666）；早期启动预防性抗凝对美国COVID-2019住院患者死亡率的影响：一项队列研究（PMID: 33574135）；在接受大型择期手术的老年患者术后谵妄相关的一年医疗保险费用（PMID: 33625501）；血糖指数、血糖负荷、心血管疾病和死亡率（PMID: 33626252）；右美托咪定或丙泊酚用于脓毒症机械通气成人患者镇静中的作用（PMID: 33528922）；低温机器灌注在肝脏移植中的随机试验-一项随机试验（PMID: 33626248）；吗啡作用于脊髓强啡肽神经元，通过去抑制作用引起瘙痒（PMID: 33536279）；一种减少医疗服务不足的人群中无法解释疼痛差异的算法（PMID: 33442014）；对髋关节置换术后运动干预和结果的评价：系统回顾和荟萃分析（PMID: 33635329）；维生素C、硫胺素和氢化可的松对败血症患者无呼吸机和无血管活性药物天数的影响：VICTAS随机临床试验（PMID: 33620405）；严重创伤接受接受大量输血患儿使用冷沉淀与存活情况的关系（PMID: 33595600）
译者：黎淑婷指导：张庆国校对：张瑞
(Effect of high-dose baclofen on agitation-related events among patients with unhealthy alcohol use receiving mechanical ventilation: A randomized clinical trial). 大剂量巴氯芬对不健康饮酒患者接受机械通气后躁动相关事件的影响:一项随机临床试验。（JAMA 2021; 325:732–41. PMID: 33620407）
目前对因其他原因入院的重症监护病房(ICUs)患者潜在的酒精戒断或躁动进行预防性药物治疗是有争议的。这项多中心、双盲、安慰剂对照试验(法国18个ICUs)调查了预防性使用大剂量巴氯芬（一种若每天50-150mg服用便可能抑制酒瘾的γ-氨基丁酸B型受体激动剂），对于有酗酒史(定义为男性每周饮酒14次或以上，女性每周饮酒7次或以上者，或65岁以上人群)的机械通气成年患者，可以减少躁动事件的发生。监测患者至少一次躁动事件(主要终点)以及18项预先确定的次要结果。在314例随机患者中(巴氯芬组159人，安慰剂组155人；平均年龄57岁；女性占17%；大约80%的患者由于医疗原因入院)，接受治疗的患者经历至少一个主要终点的可能性较低(19.7% vs 29.7%;差异-9.93% ;校正后的优势比为0.59 。然而，接受治疗的患者机械通气时间更长(9 vs 8天，2天的差异)，ICU住院时间更长(14 vs 11天，2天的差异)。(选文:Marilyn D. Michelow,M.D;图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock)
关键信息：对于需要机械通气的重度饮酒患者，在标准监护的基础上预防性使用巴氯芬，可略微减少躁动事件，但可使患者镇静程度加深，机械通气持续时间延长，ICU停留时间延长。
(Association of adoption of transcarotid artery revascularization with center-level perioperative outcomes). 经颈动脉血管重建术与重建中心级别围术期结果的相关性。（JAMA Netw Open 2021; 4:e2037885. PMID: 33616666）
经颈动脉血管重建术可以在处理颈动脉粥样硬化病变之前进行血流逆转栓塞保护，并有助于修复具有手术挑战性的病变。采用差异分析法（一种记录操作者为每位患者选择最佳术式的能力和患者潜在结果的综合关联的技术）对经颈动脉血管重建术与颈动脉内膜剥离术进行疗效对比研究，，该研究中86,027名因颈动脉狭窄需行血管重建术的患者(2015年至2019年)采取了北美血管质量指导注册(不包括经股动脉支架置入术)。主要结果是严重心血管不良事件的发生率。共有7664例患者(9%)接受了经颈动脉血管重建术(平均年龄73±10岁);78363例(91.1%)接受颈动脉内膜剥离术(平均年龄71±9岁)。实施颈动脉血管重建术和颈动脉内膜剥离术的中心数量从2015年的15个增加到2019年的247个。经颈动脉血管重建术也从1%增加到17%。倍差法分析表明,经颈动脉血管重建中心在采用经颈动脉血管重建术后12个月发生严重心血管不良事件的可能性比那些仅继续行颈动脉内膜剥离术的中心低10% (优势比,0.9;P = 0.04)。(选文: Martin J. London, M.D.;图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock)
关键信息：颈动脉血管重建中心经颈动脉血管重建术的实行与围术期严重心血管不良事件较少相关。
(Early initiation of prophylactic anticoagulation for prevention of coronavirus disease 2019 mortality in patients admitted to hospital in the United States: Cohort study ).早期启动预防性抗凝对美国COVID-2019住院患者死忘率的影响：一项队列研究。BMJ 2021; 372:n311. PMID: 33574135.）
COVID-19感染与血栓并发症的发生率高度相关。一些科学协会建议需对住院患者进行预防性抗凝治疗，以减少血栓栓塞的风险。在这项观察性队列研究中，作者评估了2020年3月1日至7月31日在美国退伍军人管理局医院住院的4297名COVID-19患者(既往无抗凝治疗)，对比早期启动预防性抗凝治疗与无预防性抗凝治疗对30天死亡率的影响。在这些患者中，84%在入院24小时内接受了皮下注射肝素或依诺肝素进行预防性抗凝治疗。大多数的死亡病例(622人中510例，82%)发生在住院期间。使用逆概率治疗加权倾向性评分分析，接受预防性抗凝治疗的患者30天累计死亡率为14% (95% CI, 13 -16%)，未接受预防性抗凝治疗的患者30天累计死亡率为19% (95% CI, 15 -23%)。接受预防性抗凝治疗的患者30天死亡风险降低27%(风险比，0.73 )。预防性抗凝治疗与需要输血治疗的出血风险无关 (比值比，0.87 )。(选文: David Faraoni, m.d.，Ph.D;图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock)
关键信息：对COVID-19住院患者早期实施预防性抗凝降低与30天内死亡率的较低风险相关，且不增加严重出血事件的风险。
One-year Medicare costs associated with delirium in older patients under- going major elective surgery. 在接受大型择期手术的老年患者术后谵妄相关的一年医疗保险费用 （JAMA Surg 2021 Feb 24 . PMID: 33625501.）
术后谵妄是老年人的常见问题，与住院时间延长、认知功能下降以及死亡有关。或腹主动脉瘤修补术，并参与了择期手术后成功老龄化研究。作者前瞻性地评估了497名70岁或以上的患者与谵妄相关的医疗费用，这些患者在2010年至2013年接受了髋关节或膝关节置换术、结肠切除术、椎板切除术、下肢动脉搭桥术或腹部动脉瘤修补术，并被纳入为顺利的高龄患者择期手术相关顺利的研究。使用医疗保险行政申索评估住院指数、30天、90天和1年随访期间的医疗保健费用。谵妄评定采用意识混乱评估法，谵妄严重程度采用意识混乱评估法-严重程度详细表格评定。25%的患者在住院期间出现谵妄，未经调整的医疗费用(146,358美元)明显高于无谵妄患者 (94,609美元)。在对混杂因素进行调整后，与谵妄相关的累计费用为每位患者每年44,291美元。费用增加与谵妄的严重程度增加有关。对国家医疗保健费用的推断表明，每年的费用估计为330亿美元。(选文:Charles W. Emala Sr., m.d.,M.S.图片: M. Lane-Fall/Adobe Stock)
关键信息：这项研究表明，在接受大型非心脏手术的老年患者中，谵妄的医疗费用与谵妄的严重程度相关，与心血管疾病或糖尿病相关的年度费用相当。
(Glycemic index, glycemic load, and cardiovascular disease and mortality).血糖指数、血糖负荷、心血管疾病和死亡率。（JAMA Surg 2021 Feb 24 . PMID: 33625501）
研究人员使用特定国家的食物问卷调查表，对137,851名参与者(年龄在35岁至70岁之间)心血管疾病和血糖指数之间的关系进行了评估。血糖生成指数是指特定食物如何增加血糖的数值。血糖负荷是平均净碳水化合物摄入量(以克为单位)乘以血糖指数。食物分为低、中、高负荷。参与者来自五大洲的20个高、中、低收入国家。参与者报告7类碳水化合物食物的消耗量;中位随访时间为9.5年。主要结局是严重心血管事件(包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、卒中和心力衰竭等)或任何原因的死亡。在随访期间，有8,780例死亡和8,252例出现严重心血管事件。在已有心血管疾病的参与者(风险比为1.51 )和无心血管疾病(风险比为1.21 )的参与者中，高血糖指数饮食增加了严重心血管事件或死亡的风险。仅在既往有心血管疾病的患者中，血糖负荷与预后之间存在显著相关性(风险比为1.34 )。(选文: BobbieJean Sweitzer，图片: M. Lane-Fall/Adobe Stock)
关键信息:在一个大型多国队列研究中，高血糖指数饮食与心血管疾病和死亡的高风险相关。
(Dexmedetomidine or propofol for sedation in mechanically ventilated adults with sepsis). 右美托咪定或丙泊酚在脓毒症机械通气成人患者镇静中的作用。（N Engl J Med 2021; 384:1424–36. PMID: 33528922）
右美托咪定和丙泊酚广泛用于危重插管患者的镇静。一项多中心(涵盖美国13家医院)的双盲试验，是在机械通气的脓毒症成人患者中，随机分配静脉注射右美托咪定或丙泊酚，采用Richmond躁动镇静量表(−2至0)进行评估以达到轻度镇静程度。主要终点是在14天研究期间内未出现谵妄或昏迷的存活天数。次要终点为28天无使用呼吸机天数，90天时死亡，6个月时认知状态问卷总分。422名研究对象中,51%静脉注射右美托咪定(中位剂量0.27μg · kg–1 · h–1),49%静脉注射丙泊酚(中位剂量10μg · kg–1 · min–1)，中位持续时间为3.0天 (四分位距,2 - 6天)以及Richmond躁动镇静量表得分中位值为−2(四分位距,−3至−1)。右美托咪定组与丙泊酚组比较，两组间主要预后无差异(校正中位数为10.7天 vs 10.8天;优势比，0.96 )，无呼吸机天数(校正中位值23.7 vs 24.0天; 优势比，0.98 )， 90天时死亡(38% vs 39%;优势比，1.06 )，6个月时的认知状态(校正中位数评分，40.9 vs. 41.4;优势比为0.94 )。两组安全终点相似。(选文:Martin J. London, M.D.，图片: M. Lane-Fall/Adobe Stock)
关键信息:在机械通气治疗的脓毒症成人患者中，使用右美托咪定或丙泊酚的轻度镇静的治疗方案，患者在各项临床重要结果中没有发现差异。
(Hypothermic machine perfusion in liver transplantation — A randomized trial). 低温机器灌注在肝脏移植中的应用--一项随机试验（N Engl J Med 2021; 384:1391–1401. PMID: 33626248）
移植肝脏的低温氧合机器灌注与后续胆道并发症发生率之间的关系尚不清楚。一项多中心(含6个欧洲中心)对照试验，将接受肝移植的患者随机分配移植低温氧合机灌注后(机器灌注组)或常规静态冷藏后(对照组)的肝脏。主要终点是6个月内非吻合性胆道狭窄的发生率。次要终点包括其他并发症。纳入了160名患者，其中78名接受了机器灌注肝脏，78名接受了静态冷藏肝脏，4名患者没有接受肝移植。机器灌注组非吻合性胆管狭窄发生率为6%，而对照组为18%(风险比，0.36 ;P = 0.03)。机器灌注组发生再灌注后综合征的比例为12%，对照组为27%(比值比为0.43 )。早期同种异体移植肝功能障碍发生率机灌组为26%，对照组为40%(风险比，0.61 )。械器灌注组治疗非吻合性胆管狭窄的累积治疗次数减少了近4倍。(选文:Martin J. London, M.D.，图片：M. Lane-Fall/Adobe Stock)
关键信息:在一项随机研究中，与常规静态冷藏相比，低温氧合机器灌注供肝发生非吻合性胆管狭窄的风险更低。
(Morphine acts on spinal dynorphin neurons to cause itch through disinhibition). 吗啡作用于脊髓强啡肽神经元，通过去抑制作用引起瘙痒。（Sci Transl Med 2021; 13:eabc3774. PMID: 33536279）
神经轴向给予阿片类药物经常引起瘙痒，这种作用被认为是由于肥大细胞释放组胺所致。在这项新的研究中，研究人员目前记录了脊髓强啡肽的作用，这是一种与疼痛信号密切相关的内源性阿片肽。使用被证实对剖宫产产妇鞘内注射吗啡的瘙痒敏感的测量方法，研究人员首次设计了类似的小鼠瘙痒试验。这个小鼠模型帮助研究者通过药物性肥大细胞去除和基因敲除实验证明，这些细胞介导了全身吗啡引起的瘙痒。然而，鞘内吗啡引起的瘙痒并不需要肥大细胞。其他的遗传学和药理学研究表明，强啡肽通过特异性抑制脊髓背角神经元上κ受体的表达来抑制吗啡引起的瘙痒。最后，研究人员测试了一种高度选择性的κ受体激动剂纳布啡，发现它能有效地减少小鼠鞘内注射吗啡后的瘙痒行为。尽管尚未批准用于人类，研究人员也证实了纳布啡在恒河猴身上可以减少鞘内吗啡引起的瘙痒。(选文:J. David Clark, m.d.， Ph.D. ,图片: M. Lane-Fall/Adobe Stock)
关键信息:这篇报道描述了一种新的脊髓强啡肽-κ受体介导瘙痒的信号机制，这可能是治疗轴向阿片相关瘙痒的一个潜在靶点。
(An algorithmic approach to reducing unexplained pain disparities in under-served populations). 一种减少医疗服务不足人群中无法解释疼痛差异的算法（Nat Med 2021; 27:136–40. PMID: 33442014）
慢性疼痛很常见，但在人群中分布不均，有色人种的疼痛水平往往更高。在与骨关节炎相关的膝关节疼痛的受试者中， 标准的影像学评分方法对疼痛的预测较差，并且在不同种族中不一致。使用神经网络机器学习法和Osteoarthritis Initiative(一项多中心、由美国国家卫生研究院资助的10年观察性研究，研究对象为年龄在45至79岁之间，有症状的股骨-胫骨膝骨关节炎患者或有患病风险的男性和女性)中4172名参与者的X射线数据，作者得到了一种减少与种族相关评分差异的分析算法。在他们的数据集中，58%的黑人患者经历了严重的疼痛，相比之下，总体为38% (P < 0.001)。低收入和教育程度较低的受试者也有类似的过度严重疼痛发生率。Kellgren-Lawrence骨关节炎评分系统是一个主要使用白人数据开发的系统，它仅占种族疼痛差异的9% (95% CI, 3 - 16%)，而机器学习算法占43% (95% CI, 33 - 56%)。该算法在解释与收入和教育相关的疼痛差异方面表现更佳，而基于移除非白人和低收入患者数据的数据集构建的模型表现更差。(选文:J. David Clark, m.d.， Ph.D. 图片: M. Lane-Fall/Adobe Stock)
关键信息:从代表目标患者群体多样性的数据集得出的预测算法可能会减少在获得治疗方面的差异。
(Evaluation of exercise interventions and outcomes after hip arthroplasty: A systematic review and meta-analysis). 对髋关节置换术后运动干预和其结果的评价:系统回顾和荟萃分析（JAMA Netw Open 2021; 4:e210254.PMID: 33635329）
人们普遍认为，术前和术后的运动干预可以改善全髋关节置换术后的康复。一项系统回顾和荟萃分析使用推荐评估、发展和评价分级(GRADE)方法对髋关节置换术患者术前和术后地面活动干预的随机对照试验进行了分析，其定量综合包括26项研究(n = 1004)，运动干预通常持续4至12周。与常规医疗相比，术后运动训练在术后26周内并没有改善患者身体功能自我评分(如Harris髋关节评分)(标准化平均差−0.04 和中等确定性)。同样，术前运动干预也显示，在住院时间(平均差异为- 0.21 ，中等确定性)和术后1年功能获益(标准化平均差异为0.01 ，非常低的确定性)方面没有差异。(选文:Jamie W. Sleigh, M.D.图片:M. Lane-Fall/Adobe Stock)
关键信息:“康复”和术后运动干预似乎对全髋关节置换术患者的平均恢复的益处极小。
(Effect of vitamin C, thiamine, and hydrocortisone on ventilator- andvasopressor-free days in patients with sepsis: The VICTAS randomized clinical trial). 维生素C、硫胺素和氢化可的松对败血症患者无呼吸机和无血管活性药物天数的影响:VICTAS随机临床试验（JAMA 2021; 325:742–50. PMID: 33620405）
脓毒症在世界范围内仍然是一种常见的致命疾病。最近，维生素C、硫胺素和氢化可的松联合疗法被提出，但仍有争议。一项多中心(43家美国医院)、安慰剂对照、随机试验研究针对心脏或肺功能障碍的脓毒症患者，每6小时静脉注射维生素C(1.5 gm),硫胺素(100 mg)和氢化可的松(50 mg) ，共进行 96 小时(或者直到出院重症监护室或直到死亡)。该研究主要结果是患者30天内连续不呼吸机和血管活性药物的天数，次要结果是30天的死亡率。从2018年8月到2019年7月，501名患者被随机分配:干预组252名，安慰剂组249名。预计样本量(使用适应性试验设计)为2000，但试验因发起人撤回资金而提前终止。接受治疗的患者不呼吸机和血管活性药的平均天数为25天(四分位间距，0至29天)，而安慰剂患者为26天(四分位间距，0至28天)(中位数差异- 1天;P = 0.85)。两组间30天的死亡率相似(治疗组为22%，安慰剂组为24%)。(选文:Beatrice Beck-Schimmer, M.D. 图片 M. Lane-Fall/Adobe Stock)
关键信息:在有心脏或肺功能障碍的脓毒症患者中，静脉注射维生素C、硫胺素和氢化可的松不会影响无呼吸机通气和无血管活性素的天数。由于早期终止，这项研究证据可能不强大。
(Association of cryoprecipitate use with survival after major trauma inchildren receiving massive transfusion). 严重创伤接受接受大量输血患儿使用冷沉淀与存活情况的关系（JAMA Surg 2021 Feb 17 . PMID: 33595600）
大量输血的流程确保了血液制品的合理使用，以优化患者大出血后的结果。它们通常包括冷沉淀，但其在儿科患者中使用的证据很少。这项回顾性多中心队列研究分析了来自2014年1月至2017年12月的美国儿科创伤质量改善项目的1948名严重创伤患儿(71%为男性；平均年龄16岁)，这些患儿在到达急诊室后4小时内接受了大量输血(定义为至少40毫升/公斤血液制品)，对前4小时内接受冷沉淀的患者(54名,28%)与未接受冷沉淀的患者进行了比较。主要结果是住院24小时死亡率，使用逆概率加权倾向评分分析进行评估，以调整多个基线和损伤相关的临床潜在混杂因素。与未接受早期冷沉淀的患者相比，接受早期冷沉淀的患者校正后的住院24小时死亡率更低(-6.9%;95% CI， -10.6 - -3.2%)。早期冷沉淀也降低7天死亡率，但仅限于穿透创伤后(校正差异，- 9.2% )和接受至少100 ml/kg血液产品的患者(校正差异，- 7.7% )。(选文:Meghan Prin, m.d.， M.S.图片:M. Lane-Fall/Adobe Stock)
关键信息:对需要大量输血的创伤患儿，伤后早期使用冷冻沉淀与24小时整体死亡率降低相关，7天内穿透性创伤或非常大容量输血的患者也可以受益。
指导老师简介：
张庆国，医学博士，副主任医师，学术型硕士研究生导师，南方医科大学珠江医院麻醉科副主任。现为广东省医学会麻醉学分会委员；广东省医师协会麻醉科医师分会常务委员；广东省医学会麻醉分会血流动力学学组副组长；意大利SIENA大学附属医院访问学者。主持省部级科研基金项目3项，主要成员参与国家自然科学基金项目4项，发表SCI及核心期刊论文40余篇，参与编写（译）专著4部。近年来主要研究局麻药神经损伤机制与防治，围术期器官功能保护，术后谵妄与认知功能障碍。
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