精选病例 | 环杓关节脱位处理一例
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-6-11 22:18 编辑一例环杓关节脱位的处理
病例提供者：chenjianyong病例整理者：龚昌盛 沈丽 卜叶波 陈坚勇
病历摘要患者，女，68岁，因腹痛2小时于2017年10月26日急诊入院。术前诊断：1、急性胃肠道穿孔；2、2型糖尿病；3、高血压2级，极高危。拟于全麻下行急诊剖腹探查术+胃肠道穿孔修补术。
患者于凌晨01:15入室，常规快速诱导，普通喉镜下见喉头高，助手压迫甲状软骨协助暴露声门，顺利插入普通气管导管ID6.5mm，听诊双肺呼吸音对称，固定导管。术中泵入瑞芬太尼、丙泊酚，吸入氧气+七氟烷术中维持，生命体征平稳。手术于02:25结束。02:30拔出气管导管。观察十分钟，达到送出手术室的标准，顺利安返病房。
术后第一天访视：患者神清，诉无头晕头痛，无呕吐，皮肤无红疹及瘙痒，手术切口无明显疼痛。呼吸平稳，气道通畅，血压、心率正常。（术后患者持续声音嘶哑，声音低沉，接近失声。访视医生和病房管床医生未细致观察患者说话情况，未及早重视）。于11月3日请五官科会诊，诊断为慢性咽喉炎，予雾化治疗症状无明显好转。11月7日请麻醉科会诊，考虑环杓关节脱位，建议上级医院检查确诊。患者于下午到某上级三甲医院耳鼻喉科行电子喉镜检查诊断：右环杓软骨脱位。
11月9日下午邀请上级三甲医院耳鼻喉科医生行环杓关节复位术，复位后当时即可以较清晰发出“衣”音。11月10日查房，复位后第一天，患者发音已恢复至术前60%左右，估计还会继续好转。11月13日查房，复位后第四天，患者发音清晰度仅为术前的20%，发音反而变差了，没有预想中继续好转的情形，患者仍有声嘶，声音低沉、饮水呛咳、但较复位前稍好。
上级医院专家意见：水肿？或滑脱？能否血糖监控下用10mg地塞米松静脉输液三天？经与管床医生和患者商量使用地塞米松治疗，因患者术后血糖控制不理想，未使用地塞米松，仍决定继续观察和雾化治疗。
11月16日查房，发音恢复至原来五成，患者要求出院，门诊随诊。12月27日电话随访，患者儿子说患者发音已经恢复正常，和术前一样。上级医院专家意见：可能有些病人，特别是老年人，需要时间恢复。
专家特意修正前次关于复位的意见：原认为一个月内都可以进行复位，越早越好，一个月后因为脱位部位瘢痕化不建议再做复位；现在认为一般损伤后一到二周内进行复位比较好。也有学者认为损伤十周内复位也可以获得满意效果，所以即使脱位时间比较久，也应积极尝试进行复位。
1.该患者环杓关节脱位的原因？2.如何早期发现环杓关节脱位？3.环杓关节脱位如何处理？
病例讨论同 仁 精 彩 分 析
战友：作者本人（chenjianyong）
环杓关节脱位：环杓关节运动受损引起的声嘶及声带韧带固定不动。临床表现一般为：声嘶、咽下困难、喉痛、饮水呛咳、失声等。环杓关节脱位一般以左侧多见，与气管插管时麻醉医师左手持镜，气管导管右侧口角插入，导管前端翘起部分施力于左侧环杓关节所致。
环杓关节脱位属于罕见的气管插管并发症，有些文献报道发生率为0.088%，有些报道为0.059%。手术患者因切口疼痛、留置胃管等原因不愿意大声说话，早期症状不典型，未引起医护人员重视或误诊为“咽炎”、“喉炎”等，经超声雾化治疗无效后经耳鼻喉科检查才能明确诊断。
环杓关节脱位多发生于气管插管困难者，但也可发生于气管插管顺利的患者，亦有报道留置胃管者发生。大部分原因还是由于麻醉喉镜过深或过度上提，或是反复盲插致环杓关节脱位。对于气管插管术后患者出现不明原因的声嘶、喉痛、呛咳等症状，应警惕发生环杓关节脱位，做到早发现、早治疗，则预后多良好。
战友：沈丽全麻气管插管所致环杓关节脱位的原因分析可以有以下几种：（1）插管引起：插管时，喉镜片前端置入过深并偏向一侧，当用力向上提起显露声门时，可使一侧杓状软骨受到牵拉而脱位；管芯的使用增加了麻醉插管的硬度，当插管前端的凸面顶到杓状软骨时易发生环杓关节脱位。（2）拔管时机过迟或匆忙拔管：患者清醒后不能耐受导管，极度烦躁时会自行拔除导管，直接损伤环杓关节致环杓关节脱位；麻醉医师操作失误，在气囊未完全放气时匆忙拔管，致环杓关节脱位。（3）导管套囊位置过低：解剖研究表明，声带下缘6-10mm是喉返神经易损区，若导管位置过低，易造成喉返神经麻痹，致喉肌张力下降，外力作用致环杓关节脱位。（4）气管插管合并胃管同时存在：胃管的存在可导致杓状软骨后部溃疡，也可能是环杓关节脱位的原因。气管插管、胃管置入过程均严格按医疗诊疗常规进行，应考虑病人自身因素。
战友：龚昌盛1.术后随访医生不够仔细、认真，对回访内容不到位，导致术后一些少见、罕见并发症未及时发现。管床医生和护士对术后病人观察和查房不到位，术后一周才发现患者声嘶、呛咳，才请耳鼻喉科会诊。2.气管插管引起的环杓关节脱位医源性原因最常见，主要原因是由于麻醉诱导，肌肉松弛状态下麻醉喉镜上提会厌时，过度提拉会厌襞致使杓关软骨向前方脱出或未能看清楚声门情况下盲插时导管前端推压杓状软骨所致；麻醉状态下杓状软骨处弯曲的导管向后外挤压杓状软骨或气囊未完全放气拔管，造成了杓状软骨向后外移位。3.直接喉镜检查下可见一侧声带运动受限或双侧受限，喉部CT、环杓关节环重建、MRI等可以进行检查并确诊。4.环杓关节复位是治疗的主要方法，不同复位方法均取得了一定的疗效，但是目前仍没有专用的复位器械，缺乏基于精确诊断的、规范的复位方法的详细报道。建议在24-48小时内复位，越早复位的效果越好，因为时间越长出现炎症反应，有固定粘连现象。
战友：捻草飞笑
看了比较多的病例报道及自己身边发生环杓关节脱位的病例，大多数病例都涉及到术前胃管置入+全麻气管插管的患者，环杓关节脱位是术前胃管置入导致？还是因为暴力气管插管导致？或者是因为全身麻醉后环杓关节部位肌肉松弛，胃管长时间压迫一侧环杓关节导致其脱位？前两种原因各自导致环杓关节脱位的病例都非常少见。个人更倾向于第三种原因。
此类病人多见于瘦弱衰竭、且多为腹部手术，术前需要胃管置入及术后长时间留置胃管的患者。此类患者通常并不存在困难气道暴力气管插管的情况。其具体机制可能与肌松剂使原本薄弱的环杓关节囊及其附属韧带进一步松弛，且术后因胃管致口咽部不适，声门缺少活动，长时间盘曲的胃管可能着力于杓状软骨或环杓关节处致使其脱位。然而这种机制也只是一种猜测，仍需要大样本前瞻性研究进行证实。
此类患者应引起大家重视，预防是关键，术前置入胃管后及全身麻醉手术结束气管导管拔出后，需要患者尽早发声练习以排除上述原因导致的环杓关节脱位。若术后长时间留置胃管，也应每天嘱患者发声鉴别环杓关节脱位发声的原因。
战友：周磊
1.杓状软骨脱位的危险因素还应该注意以下情况：①老年患者，国外有研究显示老年人杓状软骨滑腔囊下纤维化和脂肪组织量增加，关节部分有肌肉的萎缩和纤维化，在施行气管插管操作时，更易发生关节的脱位；
②术后保留气管导管进行呼吸支持的患者中发病率较高，其原因可能与术后的长期带管过程中，吞咽、呛咳等动作使喉头上下移动牵拉使杓状软骨内收、声带与气管摩擦容易引起脱位；
③有研究显示大型心血管手术和困难插管是术后发生杓状软骨脱位的显著风险因素，尤其警惕这两种情况；
④有研究显示BMI指数和较长的手术时间可能是术后发生杓状软骨脱位的独立风险因素；
⑤也有国内研究显示气管插管使用管芯可能减少杓状软骨脱位的发生风险，尤其是对于初学者，但也有不同意见认为管芯可能增加术后声音嘶哑等并发症的发生率。
2.发病原因除了以上同道意见，还有学者认为气管插管只是引起关节囊松驰，充血滑膜挤入关节腔内，可以导致关节腔内积血和功能障碍。同时杓状软骨向后脱位不是发生于插管期间，而是在拔管时，未充分放气的套囊压迫杓状软骨，可能造成杓状软骨向后、外移位。
3.喉罩（LMA）作为一种新型的声门上通气道，近年来广泛应用于麻醉期间的气道管理。LMA原理上是通过气囊充气后在声门周围形成密封圈来进行通气，不通过声门，因此认为其一般不会引起杓状软骨脱位，但是目前LMA的放置通常是一种盲探技术，不能确保会厌等喉口的解剖结构不被接触。目前已有LMA使用后发生杓状软骨脱位的报道，该例患者既往无咽喉疾病，可能与咽喉部肌肉薄弱、软骨关节之间的连接牢固性差、环杓关节囊及韧带松弛等解剖因素有关。
知识小结环杓关节脱位的相关知识：环杓关节脱位是全麻插管的罕见并发症之一，一般发生率<0.1%。患者会表现为声嘶、吞咽困难、饮水时呛咳、吞咽痛、呼吸困难等症状，所以及早发现、及早治疗对患者预后有很大的帮助。这就要求我们要全面掌握环杓关节脱位的相关知识：
一. 环杓关节的解剖：环状软骨：位于甲状软骨的下方，居喉的最下部，其下缘与气管相连，它的形状似指环，是呼吸道唯一完整的软骨环，对支撑呼吸道通畅起着重要的作用，如有损伤，则可引起喉腔狭窄。
杓状软骨：位于环状软骨板的上方，是一对近似锥体形的软骨，可分为一尖、一底和二突。
环杓关节：由杓状软骨底的关节面与环状软骨板上缘外侧的关节面构成。杓状软骨可沿此关节的垂直轴作内、外旋转运动同时并伴有向内向外滑动，共同使两侧的声带突相互靠近或分开，因而使声门开大或缩小。图1 喉的解剖结构图2甲状软骨板深面的结构
二.环杓关节脱位的分型及常见原因：
脱位分型
常见原因
解剖位置分：左脱位/右脱位；双侧脱位气管插管喉镜置入过深；插管时颈部过度后仰；体位变换、麻醉时间较长使环杓关节受压；过度牵拉会厌襞；盲探插管；反复插管；暴力插管；插胃管；气管导管/喉罩置入过深挤压声带；喉镜检查；颈部外伤；导管向后挤压杓状软骨；气囊未完全放气拔管；气管导管质硬，远端凸面弯曲部直接损伤环状软骨；低BMI；TEE探头置入；老年人环杓关节退行性变，组织弹性下降；喉软化，喉部肿瘤侵入，长期皮质醇激素应用，肢端肥大症，肾衰（伴糖尿病）等。
脱位方向分：前脱位/后脱位
脱位程度分：全脱位/半脱位
图3 右侧环杓关节脱位图4 左侧环杓关节脱位
三.环杓关节脱位的临床表现：临床主要表现为喉部疼痛、声嘶、饮水呛咳，双侧脱位可有窒息感；还可出现气息声、言语困难、咽喉不适、呼吸困难和发声疲劳，甚至失声。间接喉镜检查可见一侧声带运动受限，杓状软骨处及会厌皱襞水肿，严重者可掩盖声带突和声带，两侧杓状软骨明显不对称，受伤侧前倾并转向内，声带呈弓形，固定于中间位。
四．环杓关节脱位的诊断及鉴别诊断：目前没有精确的诊断标准，但可以通过临床表现，喉部CT，杓状关节环重建，MRI，电子频闪，直接喉镜下检查等综合作出诊断。环杓关节脱位需要与声带麻痹鉴别诊断：可通过计算机声学分析、喉肌电图、基频声学分析等作出鉴别。五.环杓关节脱位的预防：1.规范麻醉插管操作，选取型号合适的气管导管。2.提倡在可视喉镜直视下进行插管。3.暴露声门时，避免猛力的杓状软骨达拉。4.避免气管内插管过程中、喉罩置入咽腔过深，用力牵拉声带。5.麻醉过程中尽量保持气管导管顺直，防止扭曲导管尖端过度推挤杓状软骨。6.拔管时要求在安静状态下，抽空导管气囊再行导管拔出。7.术中尽量避免过多搬动患者的头部，减少气管导管与喉之间的相对运动。
六.环杓关节脱位的治疗及预后：环杓关节脱位的主要治疗方法是环杓关节复位，不同复位方法均取得一定的疗效，但目前仍没有专用的复位器械。环杓关节脱位后，随即出现炎症反应，在24-48小时内复位，越早复位的效果越好。
2011年Byron K 综述报导58%接受闭合复位的患者得到了立即的效果改善。2016年Cao报导了33例接受闭合复位的病人，78-79%的病人得到了满意的效果（1个月后评估效果）。有脱位99天仍复位成功的报导, 效果取决于手术者的手术经验和脱位后时间的长短，一般预后较好。时间长易导致关节囊的僵化不利于复位。也有报导指出13-26天复位效果最好，他们认为早期局部炎症、疼痛、粘膜的肿胀、血肿等都会影响复位效果。
参考文献：1.张励才，张建一，邓兆宏.麻醉解剖学，第二版.人民卫生出版社：111-112.2.纪尧峰，刘军，尹瑞瑞，等.气管异物术后环杓关节脱位1例.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017，31（10）：811-812.3.马艳莉，周莉，王睿卿，等.基频声学分析在鉴别环杓关节脱位和声带麻痹中的作用。临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，310（10）：780-783.4.张庆翔，何双入，车子刚，等.“蛇口”复位钳杓状软骨复位术治疗环杓关节脱位的临床分析.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018，32（6）：404-407.5.Usni,Saito S,Goto F.Arytenoid dislocution while using a McCoy laryngoscope Anesth Analg.2001.92(5):1347-1348.6.PoulsenFP.Anesiology.1999.7.NOMS B K,SCHWEINFURTH J M.Arytenoid dislocation An amalgsis of the contemporary literature .Laryngoscope 2011,ǀZǀ:142-146.8.LEESW,PAPK.KN,WELHAM N V,etal.clinical features and curgical:outcomes following closed reduction of arytenoid discocation.JAMA Otolaryngol Head Neck Surg,2014,140:1045-1050.9.Byorn K ,Laryngoscope,2011.10.Cao;Acta.otolaryngologica.2016.
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