病例分享 | 扩张型心肌病患者麻醉管理一例
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-6-11 22:19 编辑一例扩张型心肌病患者的麻醉管理病例提供：甘肃省人民医院 汪大彬病例整理：汪大彬、冯晓雪
病历资料患者女性，54y，主因胸背部、腰骶部肿胀、疼痛半年余，加重1月入院；诊断：骶髂关节结核、胸椎结核；拟行骶髂关节结核、胸椎结核病灶清除、内固定术。
患者既往患扩张型心肌病4年余，间断出现胸闷、气短、夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿；长期服用厄贝沙坦、螺内酯等药物治疗。
入院查体：体温37.2℃，血氧饱和度89%；神清、精神差，半卧位，口唇略发绀，颈静脉怒张，心浊音界向左扩大，可闻及舒张期隆隆样杂音及第三心音，双下肢水肿明显。
ECG提示：室性早搏；心超提示：左心增大、左室壁运动异常，二尖瓣近中量返流，肺动脉高压41mmHg，EF=43%； 胸部CT：双侧胸腔少量积液;实验室检查：脑利钠肽前体明显增高。
多学科会诊后，给出相关治疗方案：
麻醉诊疗过程术前评估：经半个月药物治疗后，患者自诉胸闷、气短好转，双下肢水肿减轻，血氧分压由56mmHg上升至64mmHg，行术前评估相关麻醉手术风险如下：
a)心脏风险指数改良Goldman评分21分，3级，围术期死亡率仍可达2%；
b) 运动代谢当量有2-3MET，6分钟步行试验320米，屏气试验12-15s；依据2014 美国心脏病协会关于心脏病人行非心脏手术评估与管理指南—心脏风险等级与MET负相关，若MET<4则患者耐受力差，手术危险性大；
c)结合患者术前心超及查体结果，亦有心脏结构改变并伴有心衰症状，AHA心衰分期为C期， NAHA心功能分级3级；
d)患者行髋部及脊柱手术，手术复杂、时间长、出血较多；依据外科手术风险评估标准属中等风险手术，术后30天心脏不良事件风险1-5%;
患者心功能虽经术前调整有所好转，但因其伴严重心脏疾患，心脏结构改变，心血管相关风险仍为高危，麻醉 ASA分级Ⅲ-Ⅳ级；因此选择全身麻醉；同时对术前用药进行相应风险评估：β受体阻滞剂、ACEI制剂或ARB制剂，围术期的应用能降低心脏不良事件发生率，改善心脏重构，但手术当日要停用，预防术中出现严重低血压；
麻醉管理原则：在保证适宜麻醉深度，满足手术需求的情况下实施精准麻醉管理，以改善心泵功能，维持血流动力学稳定、保证有效的组织灌注及内环境的稳定，降低围术期死亡风险，提供良好术后转归。
麻醉实施经过：患者入室后，即给予吸氧、保暖措施，常规监测生命体征，建立有创动、静脉监测，以右美托咪定0.5ug/kg·h适度镇静，降低机体应激，5ug/kg·min多巴胺泵注增强心肌收缩力；依据血压、心率、麻醉深度，选择对心血管影响小的药物缓慢诱导，维持术中血流动力学平稳，内环境稳定；
术中重要监测一---血流动力学监测：术中我们通过EV1000结合TEE监测以上指标，在SVV>13%，CO、CI下降时，提示容量不足，根据补液试验、结合TEE对心肌收缩力的监测，补充液体，调整多巴胺泵注剂量，维持有效循环血容量、合适的血管张力及心肌收缩力，改善心泵功能。患者术中EV1000监测各相关指标如下图所示：
术中重要监测二---麻醉意识深度监测（AI）：麻醉中的三低（低MAC、低BIS、低血压）可明显增加患者围术期死亡率，同时，麻醉过深造成循环抑制, 引起顽固性低血压，麻醉过浅导致机体应激, 增加心脏后负荷，还可能造成术中知晓、术后谵妄等一系列问题。故而在术中持续监测镇静深度，维持麻醉意识深度监测值（AI值）处于40-60，预防术中知晓，降低围手术期风险。
术中重要监测三---体温监测：心脏病患者是围术期低体温的高危人群，低体温可导致心血管不良事件增多、麻醉苏醒时间延长、术后切口感染等较为严重的不良结局。术中通过监测鼻温，暖风机加温、液体加温等措施，维持术中体温在36℃-37℃；
术中重要监测四---血气分析监测:术中失血、酸碱平衡紊乱、低钾可严重影响组织氧供需平衡，增加围术期风险；通过血气分析，术中及时发现并处理贫血、代谢性酸中毒，维持水、电解质平衡，结合血流动力学监测，实现了充分的组织灌注和氧供。患者术中血气分析各相关指标如下图所示：手术历时4.5h、生命体征平稳，麻醉深度适宜；出血500ml；输注液体2100ml，悬浮红细胞2u；
通过术中的精心管理，患者平稳度过了手术过程，麻醉管理是否到此结束？答案是否定的，手术结束后伴随患者体内麻醉药物逐渐代谢，出现镇静不足，疼痛、气管导管刺激，机体高应激等，均可导致严重围术期心血管不良事件；所以说术后的精准管理也是围术期安全的重要保障；
故而在手术结束前给予舒芬太尼替代瑞芬太尼，抑制术后爆发痛，给予切口局部浸润麻醉+ PCIA管理术后疼痛；停用七氟烷，以小剂量静脉麻醉药替代，适度镇静，预防吸入麻醉药物残留引起的术后谵妄等并发症；注意患者保暖，预防术后低体温；
可也正是因为对于术后体温管理中的细节关注不足（如外科冲洗切口、护理人员交接时的暴露、撤去暖风机等原因），患者在送至PACU 5分钟后，突发寒战，室性心动过速，血压下降，按照术前方案，立即给予保暖措施及胺碘酮治疗后，情况很快好转！
从上述患者的麻醉管理，可以看出精准麻醉，不止在于积极完善的术前评估，量身定制合理的麻醉方案，更在于对于整个麻醉管理细节的注重和完善，细节决定成败，从麻醉管理细节出发铸就精准麻醉。
相关知识点更新1.扩张型心肌病患者非心脏手术麻醉管理要点对于扩张型心肌病的患者，由于心肌收缩力下降，心房心室的扩大，每搏量减少，心输出量降低，要维持正常心排血量，需要增加的前负荷，适度降低后负荷，但容量过多，心室舒张末压增高，又容易导致肺水肿、体循环的阻力增高，增加心脏做功，心肌耗氧量增多，加重心脏泵衰竭。
在全麻诱导中应尽量减轻气管内插管及气管拔管时所致的心血管反应。应注意各种全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关。除维持呼吸道通畅外，应根据患者的情况进行合理的通气，避免缺氧和二氧化碳蓄积。过度通气使PaCO2降低，可降低肺血管阻力，但却可使冠状动脉收缩或痉挛，不利于冠心病患者。输血输液适当，保持适当的前负荷，避免血压明显波动。避免心律失常。一旦出现，除进行必要的对症处理外，主要应根据病因处理，否则难以收到良好效果。根据不同患者不同的病理生理特点，麻醉时在血流动力学方面有不同的具体要求。
2.降压药物知识点更新长期服用β受体阻滞剂的手术患者可继续服用，但术前临时加服无益； ACEI制剂或ARB制剂，围术期的应用能降低心脏不良事件发生率，改善心脏重构，但手术当日要停用，预防术中出现严重低血压；
加拿大关于成人和儿童高血压诊断、风险评估、预防和治疗的2018年指南指出：
a) 确诊冠心病的患者，在追求收缩压达标时应避免舒张压 ≤ 60 mmHg。近期发生心梗的患者，初始治疗应包括 β 受体阻滞剂与 ACEI，不耐受 ACEI 者可用 ARB 替代；不能耐受 β 受体阻滞剂治疗或治疗无效者，可选用 CCB。
b) 伴收缩性心衰的高血压患者初始治疗应包括 ACEI 与 β 受体阻滞剂；不耐受 ACEI 者可用 ARB 替代；血压不能控制者可谨慎应用 ACEI 联合 ARB，但需要密切监测可能出现的不良反应（低血压、高血钾或肾功能恶化）。
c) 高血压伴糖尿病患者的降压目标值为 <130/80 mmHg，推荐 ACEI 或 ARB 作为首选药物。需要联合用药者，可在 ACEI 或 ARB 基础上加用二氢吡啶类 CCB 或噻嗪类利尿剂，优先推荐前者。
3.麻醉意识深度监测知识点更新BIS具有“前驱性改变”，其变化可优先于血流动力学改变，可前瞻性预测低血压。
大规模的队列观察研究提示，如果患者术中同时出现BIS<45，平均动脉压（MAP）<75 mm Hg与MAC < 0.8，即“三低”，则预示术后死亡率高；同时提示任一情况“双低”（低MAC和低MAP，低MAP 和低BIS，低MAC和低BIS）的累积时间对术后死亡有预警作用。
BIS可预测心跳骤停事件：在24小时内，有较低的BIS值和高爆发性抑制的病人，更易出现心跳骤停。
参考文献： Colantonio LD , Booth JN , Bress AP , et al. 2017 ACC/AHA Blood Pressure Treatment Guideline Recommendations and Cardiovascular Risk.Journal of the American College of Cardiology. 2018, 72 (11 ):1187-1197. Juneja R , Nambiar PM .Cardiomyopathies and anaesthesia. Indian J Anaesth. 2017, 61 (9): 728-735. Gillies MA , Edwards MR . Performance of cardiac output monitoring in the peri-operative setting. Anaesthesia 2018, 73 (12): 1457-1459.Oh TK , Park YM , Song IA , et al. Association of Low Blood Pressure, Low Bispectral Index and Low Minimum Alveolar Concentration of Anaesthetic during Surgery with Postoperative 30-day Mortality: A Systemic Review and Meta-Analysis. Turk J Anaesthesiol Reanim. 2017 , 45 (6): 346-352. Cook KA , MacIntyre PA , McAlpine JR .A retrospective observational study of patients with dilated cardiomyopathy undergoing non-cardiac surgery. Anaesthesia and intensive care. 2017, 45 (5 ):619-623. Nerenberg KA , Zarnke KB , Leung AA , et al. Hypertension Canada's 2018 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults and Children. Can J Cardiol. 2018, 34 (5):506-525. Smith MM. BiSpectral Index (BIS) monitoring may detect critical hypotension before automated non-invasive blood pressure (NIBP) measurement during general anaesthesia; a case report. British Journal Of Anaesthesia. 2017,119(1):40-49. Willingham MD, Avidan MS. Triple low, double low : its time to deal Achilles heel a single deadly blow. British Journal Of Anaesthesia. 2017,119(1):1-4. Eveson L , Vizcaychipi M , Patil S .Role of bispectral index monitoring and burst suppression in prognostication following out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review protocol. Systematic reviews. 2017, 6 (1 ):191.
图文编辑：黄丽
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