访学见闻 | 中美儿童医院麻醉手术科不同管理的思考
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-6-11 18:12 编辑仲山1 仲巍21中国南京医科大学附属儿童医院 麻醉科2美国德克萨斯州达拉斯儿童医学中心 麻醉科
2019年-2020年，在江苏省政府留学基金的资助下，本人来到了美国德克萨斯州儿童医院和达拉斯儿童医学中心进行访问学习，期间在麻醉手术科，术后苏醒室，心脏中心参观学习，零距离的接触到了美国儿童医院麻醉手术科的工作和学习，并留下了深刻的印象，获得了许多值得学习的地方，感触颇丰。
1、医院简介
德克萨斯州儿童医院和达拉斯儿童医学中心都是历史悠久的医院，其中德克萨斯州儿童医院，2020年全美最佳儿童医院排名第三名，儿童心脏中心和癌症中心排名第一。达拉斯儿童医学中心是私立非盈利儿童医院，床位数496张，2019年麻醉手术数量达到46000余例。是地区性重要的儿童医学中心。
2、麻醉手术科的日常工作的几点感触
[*]2.1 交班：
中国儿童医院麻醉科早上八点交班，交班内容为：夜班手术情况，毒麻药品管理交接，当天特殊病例讨论，科室主任提醒科室医疗，教学，科研管理注意事项，尤其需要各麻醉医生注意要点。
美国儿童医院麻醉科每个工作日早上6点30分开始科室业务学习，早上7点30分开始麻醉工作，雷打不动的执行。早上不集中交班，所有需要传达的关于科室管理，以及临床，教学，科研注意内容，都由麻醉科秘书通过群发电子邮件发送给每一位麻醉医生，或者点对点发送，每一位麻醉医生都会严格执行，只要制定好制度，每个人都会无条件执行。通过各种管理制度来进行科室运行，责任到人。
[*]2.2Time-out
中国手术室进行Time-out时，在麻醉前，常常是由麻醉医生主导，提醒外科医生，护士进行核对，一般核对病人信息，手术部位，尤其左右侧等信息，按照要求进行三方核对，通常从接病人到手术开始核对三次。
美国手术室进行Time-out时，一般由主刀医生负责开始第一次核对，核对时，全体在手术时的人员均要站到各自岗位，不能随意走动，仿佛是在进行一个神圣的仪式，核对的内容除了病人信息，手术部位外，主刀医生需要介绍病人一般情况，手术大体方式，手术的风险性，可能的出血情况。麻醉医生手术需要介绍自己，然后是患儿的准备麻醉方法，术中麻醉风险，准备的操作内容。洗手护士需要介绍手术台上手术器械准备情况，巡回护士需要介绍台下需要配合的注意点等，就是像麻醉助手，以及参观人员都需要介绍一下自己，名字，是来干什么的，全场人员都介绍完成后，Time-out才宣布结束，麻醉医生才开始麻醉病人。
这种每天严格而全面制度化的核对方式，能看出他们对待每项制度的遵守，即使在常人眼里是习以为常的事情，只要建立了清单，都一丝不苟按照清单来进行。
对于一些突发的事件，还会有相应的处理指南，在每个手术间都能看到这些指南的文件，大家在遇到紧急的时刻，都能够有理论依据可以去遵循操作，可以在第一时间降低医疗的风险，增加救治的成功率。
[*]2.3 术中麻醉管理
中国小儿麻醉的术中麻醉管理和美国的同类手术的麻醉管理都大体相同，美国儿童医院手术室里，由于各种设备都很齐全，比如每个病人都可以使用超声辅助下动静脉穿刺，增加成功率，减少并发症，国内儿童医院无法做到这么全面。
儿童麻醉诱导阶段，首先患儿入室后，吸入七氟醚和N2O的混合气体进行吸入诱导，准备各种口味的液体涂于面罩，让患儿能够接受面罩，减少恐怖感。等吸入麻醉起效后，再穿刺外周静脉，常规诱导，麻醉维持阶段主要以吸入七氟醚为主，辅以其他镇痛药物等，麻醉苏醒阶段，主要以深麻醉下拔管，维持一定镇静，让患儿安静状态下从手术室进入麻醉苏醒室，麻醉苏醒室非常强大，麻醉苏醒室为一个个隔间的分布，每个隔间有一张病床，有监护仪，中心供氧，呼吸机等，条件相当于国内的监护室的标准，手术结束后由麻醉医生和巡回护士陪同送入麻醉苏醒室，麻醉医生，巡回护士，麻醉苏醒室护士，医生一起参与交班，交流患儿情况，手术情况等。在麻醉苏醒室每个隔间都有一名护士负责监护，家长也被允许在这个地方陪同患儿，可以安抚患儿的情绪，但是一切护理工作都由护士来进行。麻醉手术科室的这种管理充分体验到了医院的人文关怀精神，即照顾到了患儿的安全，又减少家长的焦虑情绪。
[*]2.4手术室的标准化流程
在美国访问期间，我有幸参观过美国德克萨斯州儿童医院，达拉斯儿童医学中心，赫尔曼医院，波特兰医院的手术室，给我的感触是，在手术室里，麻醉机，监护仪，手术床等设备摆放位置都是固定的（每台手术如果需要移动手术床，可以移动，但是手术结束后都需要归位）。麻醉机和监护仪，以及微量输液泵等常规设备都是相同的品牌，药品的使用，摆放的位置，气管插管的准备，都可以说是相同的，可以说都是标准化流程进行。
标准化流程的进行，我想不得不提及美国强大的医学专业规培体系的运行，使得麻醉科的医生，就是在不同医院，无论是私立还是公立，无论是顶级还是普通医院，思维方式，操作步骤，物品摆放都是标准化。
规培体系可以培养出牢固的理论基础和临床操作能力，他们的医生培训体系，普通本科毕业要考入医学院不是件很简单的事情。对医学生质量的高要求使得对每年的医学生源的人数加以限制，这就使得医学生本身就成了高素质的群体。医学生的培训也是十分辛苦的（早6点几乎是他们开始每天繁重工作的时间），期间不仅要掌握各自专业的实际操作能力还要对相应的理论基础知识加以补充学习，常常看到这些规培医生拿着一本本厚厚的专业书。所以能成为合格的主治医师是要经历艰苦的一段时光，当然，医生的待遇还是很高的，也受人尊重，我想这也是医学生奋斗的动力吧。
[*]2.5 日间手术的模式管理
能够保持高效运作的同时又能保证患者的安全。美国强大的日间手术的模式管理得益于美国医院发展的思路，就是大门诊，小病房，许多服务都可以在门诊完成，包括所有实验室和影像学检查，术前检查。依靠信息系统建立的强大的预约制度，缩短候诊时间，形成了比较先进的完善的私人医生诊疗体制，实行24小时应诊，私人医生可以推荐转诊。美国医疗机构设置合理，私人诊所，大中小型医院，针对不同人群做好服务工作。
美国儿童医院的日间手术的模式管理特点，美国儿童医院的床位数不是很多，尤其是外科病房，但是每年的手术量很大，国内同等的手术量，需要几倍的床位数，这主要得益于美国儿童医院的日间手术的模式管理。在美国儿童医院，患儿都是在手术当天入院，包括简单手术和复杂的心脏手术，神经外科等手术，手术结束病人在回家后，在家人，家庭医生或者社区医生的照顾下度过术后恢复期。
美国儿童医院日间手术量可以占到总体手术量的80%以上。这样既可以节约医疗费用，医院资源，又可以降低感染等并发症的发生率。
日间手术操作按部就班，首先按照预约时间准时来到医院办理入院，安排好床位后，由专门的护士可以负责照顾，麻醉科医生就会到病房前交代麻醉风险及术后注意事项。回答患儿家属的问题，签过字统一接受麻醉后，由医生和护士护送进入手术室。在手术室里，外科医生，麻醉医生，巡回护士核对患儿的身份和手术相关信息，确认无误后，开始麻醉，手术结束后拔出气管导管或者喉罩，患儿镇静状态下送入恢复室，家长会在患儿旁边守候，也有专业的护士进行护理，一对一服务。等患儿平稳后，精神恢复，评估达到出院标准后，安排出院。出院回家后，有什么问题，可以联系私人医生进行诊断，治疗。
从门诊预约手术，到手术当天住院，麻醉科麻醉手术，术后苏醒室的复苏，术后评估出院标准等等，都有一整套为日间手术服务的流程。在美国这套日间手术服务流程从二十世纪80年代就开始推广了。
每天在不多的床位数条件下能完成那么多手术，日间手术的开展是重要的一环，而高效的信息系统支撑是维持麻醉手术科运行顺畅的重要保障。稳定的信息系统支撑着高效的医院运转。
中国医院日间手术模式的探索和尝试从2007年开始，2013年日间手术在中国进入快速发展时期，2015年国家卫生计生委发布了《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》中，特别提出了要“推行日间手术”。2016年，日间手术被列为医改重点工作内容之一，将在全国大力推行。目前国家卫计委对大型医院绩效考核中日间手术的标准是要求10%以上，以后应该会不断增加。
链接开展日间手术，一方面可以促进医生护士不断增强自我医疗服务能力和手术能力，往更微创，更精准，更高效的方向发展；另一方面，可以节约有限的住院床位给病情更重，或者需要更大手术的患者，还能节约患者的医疗费用，减少整个社会的医疗支出。2020年南京医科大学附属儿童医院在全院7个科室推广日间手术病房，目前共设有53张床位，包括25个病种。共完成日间手术7千多例，占所有手术的29.2%。由于我们医院一院两院区模式的特点，日间手术服务模式以集中与分散管理并行的方式开展。
在美国儿童医院的访问学习，短暂而充实，使得我对美国儿童医院麻醉手术科室的日常运行，美国医学教育，培养，顶级医院的临床和科研水平有了初步了解，开阔了视野，发现了自身的不足。这次的访问学习必将会受益终生。
作者及所在科室简介
仲山，男，南京医科大学附属儿童医院麻醉科副主任，博士，主任医师，硕士生导师，江苏省麻醉分会小儿麻醉学组委员兼秘书，擅长于小儿复杂心血管手术麻醉管理，食道超声在先心病人的应用，小儿胸科手术的麻醉管理，单肺通气，低体重儿手术的麻醉管理，以及小儿疼痛的管理等。在小儿神经外科手术麻醉管理，小儿骨科手术的麻醉管理，超声定位下小儿上下肢神经阻滞的应用，小儿困难气道管理，小儿术后镇痛治疗等方面也具有丰富的临床经验，具有较强的急危重疑难病例抢救处理能力。
[*]学科概况
科室目前是南京医科大学及南京市级临床重点专科，中华麻醉分会小儿麻醉培训基地。国家级小儿麻醉规培基地、专培基地（2018批准为）。是集临床麻醉、教学、科研于一体的二级学科，一级临床科室（围术期医学科）。科室工作活动范围涵盖临床麻醉、预麻及麻醉后复苏、危重症抢救、术后镇痛治疗、麻醉及疼痛门诊治疗、镇静下功能检查及无痛胃肠镜纤支镜检查等舒适化麻醉医疗服务。
现有工作人员46人，其中主任医师5人,副主任医师5人，主治医师12人，住院医师26人，麻醉护士7人。科室目前有获得博士3人，硕士学位8人，博士在读1人，硕士在读6人。手术室现有手术间40个（含介入），实际开放26间，苏醒室床位20张，2019年手术麻醉量32150例，其中小儿心脏直视手术1200余例。
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