精选病例 | 臂丛阻滞患儿氧饱和度下降、意识丧失一例
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-6-11 22:24 编辑图片来源于网络，与本文无关病例摘要患儿，男，10岁，身高120cm，体重25kg。诊断：右肱骨髁上骨折并右腕关节脱位。术前所有检查结果均正常。查体：一般情况可，神清，双肺呼吸音清，无啰音。于8：10入手术室，拟行右臂丛肌间沟神经阻滞，生命体征：R：20次/分，HR：90次/分，BP：100/70mmHg，SpO2:98%。用0.75%罗哌卡因75mg（10ml）+0.9%生理盐水至40ml，于右臂丛肌间沟缓慢推注20mL，15分钟后患儿诉手麻不痛、害怕，稍紧张，测试整右侧手麻木，骨折处无触痛，被动活动无疼痛，生命体征正常。予右美托咪定100ug+0.9%生理盐水至50ml，微量泵泵注10ml/h，瑞芬太尼1.0mg+0.9%生理盐水至50ml，微量泵泵注7ml/h。于8：30开始手术，患儿仍紧张害怕，反复问医生什么时候可以睡着，于是予丙泊酚50mg静注，5分钟后氧饱和度突然由98%下降到89%，血压100/60mmHg，心率90次/分，立即暂停泵注的所有药物及暂停手术，予5L/min氧气加压给氧，患儿呼之不应、意识丧失，准备气管插管。1分钟后患儿氧饱和度上升到98%，再次呼叫患儿，患儿出现呛咳，予地塞米松5mg，意识恢复，诉想咳嗽，余无不适，继续泵注所有药物，改为3ml/h，继续手术，生命体征平稳，15分钟后改为原来药物泵注剂量，手术顺利，术后安返病房。
问题及讨论1、术中患儿出现意识丧失、氧饱和度下降的原因？
2、本例患儿用药及出现意识丧失及氧饱和度下降处理有什么缺陷？
3、该患儿手术麻醉方式选择是否恰当？
病例讨论同仁精彩分析网友：blueliyan10岁小孩用臂丛神经阻滞似乎这个麻醉方法不合适，因为小儿紧张、恐惧。另外，既然臂丛效果好就没必要用不插管的浅全麻复合，泵注小剂量瑞芬太尼可以镇痛、镇静，在没有插管的情况下使用丙泊酚导致呼吸抑制的可能性非常大，复合小剂量右美托咪定泵注,多等几分钟完全充分镇静就可以。
网友：buyebo此患儿主要失误点在于臂丛麻醉术中应用静脉辅助药物较复杂，导致患儿呼吸抑制血氧下降。病例中描述臂丛麻醉效果较好，由于患儿紧张需要使用镇静药物。右美托咪定使用有诱导期10分钟，所以患儿不会很快入睡，不管是臂丛阻滞还是椎管内，在使用右美托咪定时一定要在麻醉完全的前提下才考虑使用，如果麻醉效果欠佳，使用右美托咪定镇静效果不佳，增加泵注只会增加其副作用，得不偿失。另外，考虑右美托咪定镇静不佳时继续加入瑞芬太尼泵注后又加入丙泊酚。到此为止，患儿静脉用药复杂化，单纯的镇静变成了静脉麻醉而患儿又没有气道管理的保证，瑞芬太尼加丙泊酚患儿呼吸一定会抑制，所以血氧下降。碰到这类患者，如果麻醉效果不佳时应该是改全麻，用喉罩或者气管插管控制气道，这样才能保证患者安全的前提下完成手术。
网友：时间的泪1、像楼主这样有小儿神经阻滞经验的老师值得我们学习。但是，个人认为，对这样的患儿，可能喉罩全麻（+术后神经阻滞或者局麻）更为适宜。既能相对保障呼吸，又能减少患儿的紧张害怕与术后疼痛，这样不愉快的经历可能会对患儿的心理造成一定的阴影。2、这么多的镇静镇痛药物，很容易呼吸抑制，稍不注意就会发生低氧血症，特别是在气道得不到保障的情况下。3、罗哌卡因和右美托咪定用于12岁以下小儿，有大量文献报道，但仍属于说明书外应用。4、患儿出现了呛咳，醒来之后想咳嗽，有异物进入了气道的可能性不小。要防止反流误吸的风险，还好患儿苏醒后没有太多不适，没有造成恶劣后果。
网友：龚昌盛1、考虑镇静、镇痛药物过多引起短暂性缺氧，意识一过性消失、氧饱和度迅速下降。2、此患儿虽然病例描述触及骨折处不痛，但是罗哌卡因的浓度才用到0.1875%，且用量才37mg。剂量和浓度是否偏小，虽然测试时候不痛，但实际切皮小儿可能存在疼痛，加上小儿紧张、恐惧，描述不是太清楚。3、泵注镇静、镇痛药物量过大，瑞芬太尼说明书推荐维持剂量在4-12ug/kg/h，而此小儿瑞芬太尼用量为5.6ug/kg/h，是维持剂量，而并非小剂量，小剂量是小于4ug/kg/h，一般是1-2ug/kg/h。右美托咪定（2012专家指南）区域麻醉镇静剂量推荐0.2-0.7ug/kg/h，全麻维持0.2-0.4ug/kg/h，与瑞芬太尼有协同作用。而此小儿右美托咪定用量为0.8ug/kg/h，剂量偏大。4、患儿麻醉方式可选择臂丛神经阻滞+喉罩/气管插管，以利于术中呼吸管理和术后镇痛，减少患儿术中不必要的焦虑和恐惧。
知识小结小儿区域麻醉辅助用药相关知识小儿区域麻醉由于患儿紧张、害怕、担心、忧虑、恐惧，加上外周神经阻滞在很多时候都不能够阻滞完善，这就使得我们在操作前及术中辅助适当的镇痛、镇静药物尤为重要和关键。近年来超声在区域阻滞中的应用日益广泛，尤其用于小儿上肢手术，可以让患儿保持清醒或轻中度镇静状态，大大减少了全身麻醉药物的使用及并发症，为术后镇痛提供良好的效果，让更多患儿家属更容易接受。尽管现在B超的普及，改变了传统外周神经阻滞靠体表解剖标志来定位的不精确性，但是合理的辅助镇痛、镇静才是最有益的，需全方面考虑，大致从以下几方面准备：
一、小儿镇痛、镇静常用的注意事项及评估方法：对于配合操作的儿童，一般不建议在深度镇静下实施区域麻醉，因会掩盖区域麻醉穿刺导致的损伤和局麻药中毒症状。小儿依从性差无法配合无疑会增加麻醉操作难度，而且小儿难以控制的活动会增加神经损伤的风险。大量的研究表明，在深度镇静下对小儿实施区域麻醉是安全可靠的。无论觉醒与否，小儿椎管内麻醉及神经根阻滞的风险和不良事件的发生都大于外周神经阻滞。应权衡小儿椎管内麻醉和外周神经阻滞的整体风险及其预期收益。从风险-收益比的考虑，在全身麻醉和深度镇静下确保婴儿或儿童不发生突然体动进行区域麻醉的好处可能会超过其风险。因局麻药入血将导致呼吸节律改变或呼吸停止，故有研究建议在插入喉罩保留自主呼吸情况下进行区域麻醉。局麻药注射完毕后可继续保留自主呼吸或改为控制呼吸。
ASA、美国儿科学会（AAP）和美国儿童牙科学会（AAPD）使用以下统一的术语来定义镇静水平连续性分类。
镇静水平连续性分类
轻度镇静（抗焦虑作用）中度镇静/镇痛（清醒镇静）深度镇静/镇痛全身麻醉
反应对口头指令做出反应
口头及触觉指令有明确反应
对重复口头命令或疼痛刺激有明确反应疼痛刺激下仍不能苏醒
气道无影响无需干预可能需要干预经常需要干预
自主通气无影响充分可能不充分经常不充分
心血管功能无影响通常能维持通常能维持可能受损
建议保持患儿持续在轻、中度镇痛、镇静状态，既达到效果也不严重影响呼吸。
二、小儿术前及术中常用镇痛、镇静药物：
小儿常用镇痛、镇静药物
常用药物咪达唑仑mg/kg氯.胺.酮mg/kg芬太尼ug/kg瑞芬太尼ug/kg右美托咪定ug/kg丙泊酚ug/kg
负荷剂量用法用量静滴
0.1-0.3
口服/直肠
0.3-0.5
静滴0.2-0.5
肌注1-2
口服3-10
静滴1-2静滴0.5-1静滴0.3-1滴鼻0.1-0.2静滴25-75
维持剂量0.1-0.2mg/kg/h0.5-1mg/kg/h1-2ug/kg/h小儿麻醉推荐3-120ug/kg/h
但是建议
1-4ug/kg/h
0.2-0.7ug/kg/h＜3岁
不建议持续镇静
＞3岁9-18mg/kg/h
三、镇痛、镇静期间及恢复期的监护：镇静及恢复期患者生命体征监测是围镇痛、镇静期间的重要环节。常规监测应包括：心电图、呼吸、血压和脉搏血氧饱和度，有条件者可监测呼气末二氧化碳分压；气管插管或喉罩全身麻醉宜常规监测呼气末二氧化碳分压。
心搏骤停前经常会发生心动过缓，若无连续动态的心电监护则很难及时发现，必须严密监护心电图。一般患者的血压水平变化超过基础水平的±30%，高危患者血压水平变化超过基础水平的±20%时，即应给予血管活性药物干预并及时调整镇静深度。镇静期间呼吸变慢变浅，提示镇静较深；呼吸变快变深，提示镇静较浅。如出现反常呼吸，往往提示有气道梗阻，最常见原因是舌后坠，其次是喉痉挛。托下颌往往即可解除因舌后坠引起的气道梗阻，必要时可放置口咽或鼻咽通气管。在实施镇静前即应监测患者脉搏血氧饱和度，并持续至完全清醒后。建议利用鼻面罩或鼻导管或经气管导管监测呼气末二氧化碳分压，并显示其图形的动态变化。研究表明，通过二氧化碳波形图发现患者低通气比视觉观察更为敏感，对深度镇静或无法直接观察通气状态的患者宜考虑采用该方法。
四、常见并发症及处理：在处理并发症时，首先应排除区域麻醉本身引起的膈神经阻滞、气胸、全脊麻、局部麻醉药中毒等并发症。
1、呼吸抑制 区域麻醉镇静期间容易发生呼吸抑制。怀疑舌后坠引起气道梗阻，应行托下颌手法，必要时放置口咽或鼻咽通气管；如果脉搏血氧饱和度持续降低应面罩给予高浓度氧，并辅助或控制呼吸，必要时行气管内插管或放置喉罩。在潮气量低的情况下，单纯面罩给氧而没有辅助通气时，患者脉搏血氧饱和度可以恢复正常，但可能存在高二氧化碳血症。
2、心律失常手术本身对植物神经的刺激以及镇静药物的作用均可能引起心律失常。窦性心动过速一般无需特殊处理，但可调节镇静深度。如心率小于50次/分，可酌情静脉注射阿托品0.03～0.05 mg/kg，必要时15分钟重复给药，直至心率上升到正常范围；伴低血压的患者可酌情给予麻黄碱3～9mg/次；必要时可静脉给予肾上腺素1-5ug/kg，5分钟后心率未上升到正常者可重复给药。心律失常的防治关键在于及时发现，并及时处理。
参考文献1.田玉科, 连庆泉, 黄文起等. 小儿麻醉. 人民卫生出版社, P119-121.2.邓小明，曾因明，黄宇光等，米勒麻醉学第八版，北京大学医学出版社P2467-2470.3.崔旭蕾，徐仲煌，郭向阳等，小儿外周神经阻滞的临床应用进展，临床麻醉学杂志, 2007, 23(8), 702-703.4.万里，王云，王庚等.区域麻醉镇静辅助用药专家共识（2017）.5.刘凌云，张大志，田玉科，勒敏. 小儿骶管麻醉中不同镇静方法镇静效果的研究. 临床外科杂志, 2004, 12(10), 635-636.
本期病例团队信息：病例提供：梦想飞起来病例整理：龚昌盛吴庭豪许燕蓝卜叶波图文编辑：静默
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