精品病例 | 二次剖宫产疑似全脊麻一例
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-6-11 19:28 编辑图片来源于网络，与本文无关。病例介绍
✎ 病历摘要患者，女，19岁，体重88kg，身高168cm，孕2产1孕39周+2天，拟在腰硬联合麻醉下行二次剖宫产术。患者在行第一次剖宫产时，自诉当时病情比较急，术中麻醉效果欠佳。本次术前生化检查及辅助检查均无异常。入室测血压123/65mmHg，心率88次/分，SPO2 99%。患者取右侧卧位，穿刺点选择L2-3间隙，穿刺顺利，腰麻针置入突破感明显，见脑脊液后向尾侧给予5%葡萄糖加布比卡因12mg加麻黄碱3mg共2.5ml，推注药物后置入硬膜外导管顺利。患者平躺后测麻醉平面在T8，床左倾，头摇高。助产士开始测胎心，用时三分钟仍没测到，此时问患者有无不适，患者诉胸闷、呼吸困难，血压73/40mmHg，心率130次/分，给予麻黄碱15mg，效果不明显后又给多巴胺1mg，血压升至137/70mmHg，心率120次/分。患者意识清楚，呼吸困难，诉双侧上肢麻木感，面罩加压给氧。嘱医生尽快取出胎儿，手术开始至胎儿娩出用时将近20分钟，胎儿娩出后Apgra评分为3分，正压通气、吸痰及吸氧后好转，哭声响亮，5分钟后Apgra评分为9分。此时，患者血压102/45mmHg，心率65次/分，再次给予多巴胺1mg，2分钟后测血压130/65mmHg，呼吸略有好转，仍需要面罩辅助正压通气直至关腹，呼吸平稳后面罩给氧，生命体征平稳。手术结束，测麻醉平面T6，术中出血300ml，尿量400ml，输入林格氏液1000ml，胶体500ml。地塞米松20mg，阿托品0.5mg。皮肤缝合完毕后在清理宫腔积血时，患者双腿可以抬起，按压腹部伤口时感到疼痛，测麻醉平面还是T6，此时血压123/65mmHg，心率87次/分。回病房后生命体征平稳，麻醉平面T8，双腿运动自如，无其他任何不适。
疑问1.该患者是否因椎管麻醉后引起椎管粘连狭窄，药物扩散受到影响导致高麻醉平面，或是发生全脊麻？
2.为什么患者术后测麻醉平面在T6而下肢能够活动？
病例讨论战友精彩分析
✎麻透一生：这例患者定义为发生了全脊麻不准确，全脊麻的定义是脊髓阻滞，原因是穿破硬膜没有及时发现，试验剂量不规范而给予追加量后入蛛网膜下腔引起。前提是超大剂量的局麻药进入蛛网膜下腔，表现是持续的超低血压和神经系统抑制。这例患者只是蛛网膜下腔阻滞平面过高伴仰卧综合症引起的低血压，胎儿取出后仰卧综合症改善，但麻醉平面过高，血压仍然维持一段较低时期。这位病人的腰麻剂量是不会引起全脊麻的，如真发生全脊麻，你所采取的复苏手段不会有此效果。
✎Fanpa：如果手术结束的时候病人可以抬脚并感觉疼痛了，是否需要考虑一下有没可能不是蛛网膜下腔阻滞，而是把麻药注入到硬膜下呢，就是硬膜跟蛛网膜之间的狭窄间隙。这个间隙很狭窄，推2-3ml的药阻滞平面也会很引起高平面。因为按照理论来说蛛网膜下腔阻滞是截面式的阻滞，跟你这个病人手术结束时的情况不太一样。
✎buyebo：这位病人根据临床表现，不考虑全脊麻只能考虑平面过高，全脊麻主要特征是注药后迅速发展的广泛感觉和运动神经阻滞，严重低血压和心动过缓是最常见的表现。有时会发生呼吸停止，原因是所以的呼吸肌全部麻痹或脑干呼吸中枢被阻滞，所以这位患者只考虑平面过高。用布比卡因12mg患者平卧后加上仰卧位综合症病人血压下降较快，处理应该先按仰卧位综合症处理。显然布比卡因12mg剂量较大，剖宫产患者由于椎管内腔隙减小，所以局麻药量应该减少1/3-2/3，布比卡因用到8-10mg。
✎李小锐：孕妇由于怀孕原因子宫压迫椎管，造成腔隙变小，布比卡因我们习惯用7.5mg左右，以前也是用糖配重比重，近两年来发现配成等比重平面更容易控制。但是尾端给药为什么会造成平面这么高，也许确实存在粘连的情况，使局麻药全部向上扩散广泛，而尾骶部却阻滞不全，以至于手术结束后患者能抬腿。
✎微风拂面2： 全脊麻应该不是，产妇神智清醒，术后下肢神经没有阻滞，应该还是硬膜下阻滞可能性大，回抽有脑脊液不一定代表注入一定在蛛网膜下腔，可能在注药时移动在硬膜下腔，或前一次手术时粘连，均可能注入硬膜下腔。
✎lr654321： 个人认为此患者的诊断：高平面脊麻+仰卧位低血压综合征
1.排除：①全脊麻：全脊麻时除高位腰麻表现外，麻药可上行入脑很快出现意识不清、呼吸停止甚至心跳骤停。平面过高仅是局麻药阻滞外周高位脊神经并没有脑干脑室麻醉，由颅神经分布的面部与脊神经分布的颈部测试分界清楚。②硬膜下广泛阻滞：多在用药后至少5分钟以上出现节段性阻滞，此例平面出现快，即使有硬膜下阻滞，也是部分麻药在蛛网膜下腔，注入药向两处分配可能。
2.可能原因：①影响腰麻平面因素最重要是局麻药剂量、比重、椎管形态及注药时患者的体位和注药速度。虽注药方向尾侧，但女性髋部常比双肩宽，侧卧时脊柱水平常倾向于头低位，且仰卧时L3最高，重比重液向低处移，经L2-3注药，药液沿脊柱的坡度向胸段移动，使平面升高，且注药越快，麻醉范围越广。②孕妇生理特点使其麻药需要量减少，如药稍多即可能平面上升。剖宫产，建议术前问诊平时卧睡情况。也可预防性左侧垫高手术位。 布比卡因使脊髓及硬膜外血管收缩，加入麻黄碱并不能延长其作用时间。患者仰卧时脊神经前根高，后根低，重比重液运动阻滞稍慢，而局麻药消退与阻滞顺序相反，所以腿能动，而镇痛较差。
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✎黄绍强教授：这个病例还没有到全脊麻的程度，应该是一个异常广泛的阻滞，与前次剖宫产椎管内麻醉没有关系，椎管内麻醉最多造成硬膜外粘连，但不会影响以后局麻药在蛛网膜下腔的扩散。本病例的原因是布比卡因的剂量明显过大，剖宫产腰麻时布比卡因通常8-10mg就足够达到T6至T4了，尤其是穿刺间隙选择L2-3的话，用药剂量应该比在L3-4间隙穿刺要小才对，12mg布比卡因阻滞到颈部并不罕见。至于手术后（腰麻给药已是一个多小时后）患者阻滞平面上界仍然在T6，而腿已经可以活动了，可能的解释是：脊柱生理性弯曲使平卧位时L3处在最高点，在L2-3间隙穿刺注药，重比重局麻药沿着脊柱生理性弯曲更多地向胸段扩散，而骶尾端局麻药较少，因此消退也就比较快。
至于有战友说可能是硬膜下阻滞，我认为不是。我们所说的局麻药误入硬膜下间隙造成异常广泛的阻滞都是指本来要注射到硬膜外间隙的局麻药剂量，而12mg布比卡因虽然用于腰麻剂量大了，但相对硬膜外给药来说又远远小了，如果注射到硬膜下间隙，不会产生广泛阻滞的。更重要的是，硬膜下阻滞虽然是节段性，但高平面出现晚，通常给药后15分钟甚至30分钟才出现异常广泛的阻滞，与本病例表现不同。所以应该不是硬膜下阻滞。
声明：以上讨论分析内容属个人观点，不代表新青年麻醉论坛。
✍ 知识小结
一．全脊髓麻醉：
全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔所引起。其主要特征是注药后迅速出现广泛的感觉和运动神经阻滞，由于交感神经被阻滞，低血压为最常见的表现。如果C3、C4和C5受累，可能出现膈肌麻痹，加上肋间肌也麻痹，可能导致呼吸衰竭甚至呼吸停止。随着低血压及缺氧，病人可能很快意识不清、昏迷。其临床表现为硬膜外麻醉注药后迅速出现（一般5分钟内）意识不清、双侧瞳孔扩大固定、呼吸停止、肌无力、低血压、心动过缓、甚至出现室性心律失常或心搏骤停。
1.预防：①正确操作，避免局麻药注入蛛网膜下腔。注药前回吸确认无脑脊液回流，缓慢注射及反复回吸；②强调采用试验剂量（通常为2%利多卡因3-5ml），并且有足够观察时间（不短于5分钟）；③如发生硬膜穿破建议改用其他麻醉方法。如继续使用硬膜外腔阻滞，应严密监测并建议硬膜外腔少量分次给药。
2.治疗：全脊麻的处理原则是维持病人的循环和呼吸功能，只要循环和呼吸稳定，全脊麻可完全恢复，不留后遗症。治疗包括①建立人工气道和人工通气；②静脉输液，使用血管活性药物维持循环稳定；③如发生心搏骤停应立即施行心肺复苏；④对患者进行严密监测直至神经阻滞症状消失。
二．异常广泛的阻滞：局麻药误入硬膜和蛛网膜之间的间隙，即硬膜下间隙阻滞。由于硬膜下间隙为一潜在间隙，小量的局麻药进入即可在其中广泛弥散，出现异常的高平面阻滞，但起效比脊麻慢，因硬膜下间隙与颅内蛛网膜下腔不通，除非出现严重的缺氧，一般不至于引起意识消失。其临床特征为：延迟出现（10-15分钟）的广泛神经阻滞，阻滞范围呈节段性，没有意识消失和瞳孔的变化，症状可不对称分布。发生原因为局麻药误入硬膜下间隙，患者可能并存的病理生理因素如妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等，致使潜在的硬膜外间隙容积减少。异常广泛的阻滞治疗处理原则同全脊麻。
三．仰卧位低血压综合征（SHS）：平卧时妊娠子宫不同程度的压迫下腔静脉，也可能完全阻断其回流，导致回心血量减少，心排血量下降，有50%产妇在产程内呈现有明显的仰卧位低血压综合征。临床表现为不同程度低血压，心动过速，晕厥。这种改变可因麻醉后腹肌及子宫附属韧带的松弛导致妊娠子宫失去支撑而愈加明显。同时平卧位时，下段主动脉也可承受程度不等的压迫，导致子宫、胎盘血流灌注量减少，严重者甚至可能突然发生胎儿窒息或死亡。
1.预防措施：①剖宫产术前应常规仔细询问产妇孕期体位喜好及改变体位后有何不适，如果患者诉不能平卧，尤其是胎儿较大、双胎、肥胖产妇、无力型产妇，这类患者应引起高度警惕，积极预防仰卧位综合征的发生；②注射麻醉药物同时可快速输注晶体液胶体液以扩充血容量（同步扩容），必要时可以在腰麻注药后立即静脉注射麻黄碱10mg或去氧肾上腺素50ug以预防低血压；③局麻药注入后，将手术床转向左侧倾斜20°～30°，减轻子宫对下腔静脉的压迫。将子宫推向左侧和仰卧位改为侧卧位时，心排血量可增加22%，解除对下腔静脉的压迫，症状可缓解。
2.治疗：一旦发生仰卧位低血压综合征，采用下列措施：①面罩吸氧，加强监测；②加快输液速度，如果系下肢输液者，立即改经上肢静脉输液，以加强上腔静脉回流；③静脉注射麻黄素或去氧肾上腺素。如果静脉注射不能保持血压的稳定，可考虑升压药的持续静脉滴注或泵注。④争取尽早取出胎儿，以降解子宫对下腔静脉的压迫；⑤做好新生儿窘迫的抢救工作。
病例提供：p-s-q2003病例整理：buyebo平社强 图文编辑：张建峰
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