珠江视界 | 《Anesthesiology》杂志每月文章节选（2021.7）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-6-21 21:03 编辑译者按每月《Anesthesiology》杂志会从最新出版的科学、医学及麻醉学杂志（SCIENCE, MEDICINE, AND THE ANESTHESIOLOGIST）中选出与麻醉学专业密切相关的专业文献进行介绍；同时从《Anesthesiology》杂志中选出重点推介的最新文献。
本期《Anesthesiology》杂志节选的文章主要包括：31.系统性综述：2010年至2020年南美洲与欧洲麻醉医师围手术期管理指南的证据水平（PMID: 34046679）；95.一项随机、安慰剂对照预实验：经皮周围神经阻滞（神经调节）治疗术后疼痛（PMID：33856424）；57. 髋、膝关节置换的高危患者使用氨甲环酸的安全性（PMID: 33857300）；83. 一项前瞻性性随机对照实验：肩关节置换术中神经监测（PMID: 33930115）；69.疼痛状态下应用咪达唑仑与氯.胺.酮将诱发记忆、痛觉与恐惧神经通路的改变（PMID: 33872345）；136.七氟醚经缺氧诱导因子1α/腺苷 A2B 受体信号传导通路对小鼠腹膜炎后的脓毒症发挥保护作用（PMID：33914856）；155.临床焦点回顾：太空探索时，麻醉与外科手术的挑战（PMID: 33940633）；164.综述：合并心脏疾病的产科麻醉：临床观察与思考（PMID: 34046669）译者：何婉莹校对：李凤仙
31 系统性综述：2010年至2020年南美洲与欧洲麻醉医师围手术期管理指南的证据水平（Levels of Evidence Supporting the North American and European Perioperative Care Guidelines for Anesthesiologists between 2010 and 2020: A Systematic Review, PMID: 34046679）
因已发表的临床指南是基于一定的循证医学证据和具有严谨的框架，麻醉医生进行围手术期管理的临床决策时多半会参考这些指南。但大多数临床指南的证据水平较低；基于此，本文将验证2010年至2020年期间南美洲与欧洲主要麻醉医师协会所发表临床指南的证据等级。研究者将重新评估60篇指南共包含2280条推荐条目。每篇指南将使用统一分类标准进行评级：等级A为指南基于多项随机对照临床实验或Meta分析，等级B为基于一项随机对照临床实验或观察性临床试验，等级C为基于病例报道和专家意见。16%的推荐条目评为等级A，33%是等级B，51%是等级C。其中，1506条强烈推荐条目中，19%评为等级A，31%评为等级B，50%评为等级C。(总结: M. J. Avram. Photo: J. P. Rathmell. 图片来源: A. Johnson, Vivo Visuals.)
95 一项随机、安慰剂对照的初步实验：经皮周围神经阻滞（神经调节）治疗术后疼痛（Percutaneous Peripheral Nerve Stimulation (Neuromodulation) for Postoperative Pain: A Randomized, Sham-controlled Pilot Study.PMID：33856424）
经皮周围神经阻滞疗法可作为缓解术后疼痛的辅助治疗方案，从而可能降低术后阿片类止痛药物的使用且无严重的全身副作用。本次研究是多中心、随机、对照的初步实验，共纳入65位行骨科手术的门诊患者。患者将接受计划内的单次周围神经阻滞以缓解术后疼痛。本次研究主要是评估术后一周内神经阻滞的止痛效果与阿片类药物的使用情况。术后七天内，接受神经阻滞的患者摄入阿片类药物（口服吗啡）的中位数是5mg（四分位间距：0~30mg）而安慰剂组是48mg(四分位间距：25~90mg)，几何平均数估计比率为0.2（97.5%CI：0.1~0.6）。接受神经阻滞患者每日VAS评分为1.1 ± 1.1（平均数±标准差）而安慰剂组是3.1 ± 1.7；两组组间差异为–1.8（95%置信区间：-2.6~-0.9）。（总结: M. J. Avram. 图片来源: B. Ilfeld.）
57 髋、膝关节置换的高危患者使用氨甲环酸的安全性（Safety of Tranexamic Acid in Hip and Knee Arthroplasty in High-risk Patients, PMID: 33857300）
本文通过一项回顾性队列研究，证明了使用氨甲环酸与高危患者并发症发生率的增高无关。研究数据来自2013年至2016年期间国家下肢关节置换术的保险索赔数据。暴露因素为术前合并基础疾病的患者使用氨甲环酸，有专家认为这部分患者使用氨甲环酸有一定风险。研究者根据患者病史高危患者将分为三组：第一组（group I，n = 27,890）患者术前合并下肢静脉血栓、心肌炎、癫痫或缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作；第二组（group II，n = 44,608）术前合并肾脏疾病；第三组（group III，n = 45,952）术前合并心房颤动。主要研究终点是输血量与并发症发生率（并发症包括：新发静脉血栓、心肌炎、癫痫或缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作）。经统计分析，使用氨甲环酸可降低各组高危患者的输血率：第一组的优势比为0.31，第二组为 0.32，第三组为 0.32。三组高危患者术后并发症的发生率并未增加：第一组优势比0.98，第二组为0.98，第三组为0.93。（总结: M. J. Avram. 图片来源：J. P. Rathmell.）
83 一项前瞻性、随机、对照实验：肩关节置换术中神经监测（Automated Nerve Monitoring in Shoulder Arthroplasty: A Prospective Randomized Controlled Study, PMID: 33930115）
围手术期神经诱发电位的监测常定量衡量周围神经与脊髓的功能，同时可监测是否发生神经损伤。2018年至2019年期间，研究者开展了一项前瞻性、盲法、随机对照试验，共纳入200名成年患者。研究假设是肩关节置换术中应用神经监测可减少术中神经损伤，从而改善患者预后。在主动使用神经监测组中，神经损伤累积警报时间的中位数是1 min（四分位间距：0~18 min），而在对照组是5 min（四分位间距：0~26 min）；组间Hodges-Lehman差异是0 min（95%CI：0~1 min）。次要结局指标是评估术后2、6、12周患者患侧肢体神经损伤、患侧肢体功能恢复与生活质量，上述次要指标两组间无统计学差异。统计分析显示，两组患者的临床预后均有所改善。(总结: M. J. Avram. 图片来源: J. P. Rathmell.)
69 疼痛状态下应用咪达唑仑与氯.胺.酮将诱发记忆、痛觉与恐惧神经通路的改变（Midazolam and Ketamine Produce Distinct Neural Changes in Memory, Pain, and Fear Networks during Pain, PMID: 33872345）
在经历难以忍受的疼痛时，麻醉药物可改变患者的记忆形成与痛觉回忆。研究者开展了一项随机、单盲、交叉实验，共纳入26位健康成年受试者。本研究假设是：与氯.胺.酮相比，咪达唑仑可明显降低受试者对疼痛的回忆。研究者通过一种可重复但测试者不可预知的疼痛刺激与随后定量评估疼痛记忆形成程度的测试，模拟了受试者不悦、疼痛或焦虑的经历。利用靶向输注技术，将咪达唑仑的血药浓度维持在10 ng/ml，氯.胺.酮为200 ng/ml。在记忆形成期间，氯.胺.酮组的疼痛评分有所降低；但咪达唑仑组无变化。在回忆疼痛期间，与输注生理盐水和氯.胺.酮组相比，咪达唑仑组的疼痛评分有所下降，但氯.胺.酮与生理盐水均无差异。三组在熟悉度的总体表现没有差异。随后的统计分析发现：在咪达唑仑轻度镇静下，疼痛刺激与大脑的功能连接增加有关；但使用氯.胺.酮镇静时，大脑功能连接减少。(总结: M. J. Avram. 图片: J. P. Rathmell.)
136 七氟醚经缺氧诱导因子1α/腺苷 A2B 受体信号传导通路对小鼠腹膜炎后的脓毒症发挥保护作用（Sevoflurane Exerts Protective Effects in Murine Peritonitis-induced Sepsis via Hypoxia-inducible Factor 1α/Adenosine A2B Receptor Signaling, PMID：33914856）
脓毒症早期，免疫系统召集的第一类细胞是中性粒细胞。中性粒细胞有清除吞噬病原体的作用，但中性粒细胞过度浸润将损害器官功能。在急性炎症中，腺苷 A2B 受体的抗炎作用至关重要，可影响中性粒细胞迁移和毛细血管通透性。缺氧诱导因子1α是腺苷 A2B 受体的转录因子。本文的研究假设是：七氟醚通过稳定缺氧诱导因子 1α和升高腺苷 A2B 受体表达，从而控制中性粒细胞浸润。研究者使用野生型与腺苷 A2B 受体敲除小鼠两组老鼠，通过酵母聚糖或多种微生物诱导两组小鼠发生急性腹膜炎。在野生型小鼠组，吸入七氟醚后小鼠中性粒细胞减少，且肺、肝和肠中缺氧诱导因子 1α 和腺苷 A2B 受体的表达水平下降。但在腺苷 A2B 受体敲除小鼠中，七氟醚对中性粒细胞浸润水平无影响。同时，野生型小鼠吸入七氟醚后，毛细血管通透性上升。但基因敲除小鼠毛细血管通透性未受影响。（总结: M. J. Avram. 图片: J. P. Rathmell.）
155 临床焦点回顾：太空探索时，麻醉与外科手术的挑战（On the Challenges of Anesthesia and Surgery during Interplanetary Spaceflight (Clinical Focus Review)，PMID: 33940633）
对于太空探索任务而言，最危险因素可能是宇航员突发外伤、出血性休克与感染。本文认为，对于在月球或火星的工作团队而言，面临危急的急诊手术如重大创伤时，最大的挑战是如何评估伤者、地面如何提供外科手术器械与麻醉用品以及保证宇航员的身心健康。本文总结了在太空中可能影响危急重症手术处理的生理、后勤、医疗和环境因素。同时，作者提出关于执行太空任务和地球上麻醉实践均适用的技术和新概念。最后，本文得出的结论是：通过详细培训和提供必要设备，特别是将太空任务中的不确定性、人员培训和现场设备纳入考虑，可以降低健康风险和严重医疗事件的发生， 控制潜在医疗/手术紧急情况时的不确定性。（总结: M. J. Avram. 图片来源: Adobe Stock.）
164合并心脏疾病的产科麻醉：临床观察与思考（综述）（Obstetric Anesthesia and Heart Disease: Practical Clinical Considerations (Review Article)，PMID: 34046669）
在美国，1/4孕产妇死因是心血管疾病。许多麻醉医生将优化心血管疾病患者的血流动力学视作常规，但在产房的医务工作者常常忽略了这点。基于非系统性综述与相关临床指南，本文主要是为产科的专科麻醉医生与涉及产科麻醉的普通麻醉医生提供合并心脏疾病产妇围手术期管理建议。本文建议，麻醉医生根据产妇合并心脏疾病的种类与严重程度做好风险分层，并决定合适产妇分娩的医院级别与地理位置。因产妇特殊的生理变化可影响麻醉管理，本文总结了妊娠合并心脏疾病对血流动力学的影响，同时指导麻醉医生在产妇分娩时选择何种合适的血流动力学监测项目。麻醉医生应警惕突发的产科与心脏紧急情况，如：急诊剖宫产、产后出血和围产期心律失常。（总结: M. J. Avram. 图片来源: J. P. Rathmell/Adobe Stock.）
指导老师简介：
李凤仙，麻醉学博士，副主任医师，硕士研究生导师，美国圣路易斯华盛顿大学医学院访问学者、博士后，南方医科大学珠江医院麻醉科副主任。
广东省首批杰出青年医学人才。从事临床麻醉十余年，研究方向为感觉神经与自主神经系统的神经传导通路，神经肽、神经免疫与脑卒中相关性疾患研究。主持国家自然科学基金2项，主要参与2项。近年来研究成果发表于Cell，Nature Communications，Anesthesiology等学术期刊上。现学术任职：中国药理学会麻醉药理学专业委员会青委会副主任委员，中国神经科学学会麻醉与脑功能分会第一届青年委员会委员，广东省医学会麻醉学分会第十一届委员会委员，广东省女医师协会麻醉与围术期医学专业委员会常务委员。
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