珠江视界 | 张林忠教授：脊柱矫形手术的麻醉管理探讨
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-7-12 11:14 编辑编者按
随着医疗保健和生活水平的不断改善，人们对形体和生活质量的要求也越来越高，接受脊柱矫形手术治疗的患者也日益增多。面对这一特殊人群，我们麻醉医生面临着巨大的挑战。脊柱畸形患者可能存在各器官储备功能减低、应激能力降低等状况，对手术和麻醉的耐受力降低，无形中增加了手术和麻醉风险。本期珠江视界公开课笔记内容整理自张林忠教授的专题讲座《脊柱矫形手术的麻醉管理探讨》。
识别下方二维码查看原课程视频：整理：黄丹玲点评：陈茵
一、脊柱矫形手术种类
[*]常见的需要接受脊柱外科手术的疾病
观察脊柱侧弯的严重程度可以通过：Cobb角（角度越大侧凸越明显，25度以下一般不予矫正，大于50度是要进行手术的）；颏眉角（CBVA）（可以通过该角度观察后凸畸形程度，评判患者生活质量）
Cobb角
颏眉角（chin-brow vertical angle，CBVA）颏眉角越大，越影响患者视野和生活质量；患者可能会有一定的姿势代偿。
二、体位以及相关问题
(一)俯卧位手术相关的问题（脊柱手术俯卧位居多）：a呼吸道：
[*]气管导管扭曲移位
[*]长时间手术后上呼吸道水肿引起术后呼吸受阻
b.头颈部
[*]颈屈曲过度或伸展过度
[*]眼部受压、眼部干燥或缺乏遮盖可致眼角膜擦伤
[*]头垫可引起眶上神经压迫性损伤
[*]颈过度旋转致臂丛神经受损和椎动脉扭折
c.血管
[*]上肢动静脉闭塞
[*]髋关节极度屈曲引起股静脉扭曲可致术后DVT形成
[*]腰椎手术，腹内压增高可引起硬膜外静脉压力增加，术后出血增加
d.神经
[*]臂丛神经牵拉或受压
[*]鹰嘴内侧受压造成尺神经压迫
[*]腓骨头区域受压造成腓总神经压迫
[*]髂前上棘区域受压造成股外侧皮神经压迫
（二）俯卧位术中的相关问题：
a.膈肌运动受限制（腹内容物，病人（肥胖更甚）体重向胸部挤压）b.增加气道峰压，气压伤，c.下腔静脉回流影响（腹内压传导，椎旁静脉和椎管内静脉压增加）,d.眼部受伤及术后视力障碍：角膜损伤，球结膜水肿，缺血性视神经病（ION）,术后视力丧失e.术后视力丧失危险因素：动脉粥样硬化疾病，低血压，贫血，大量失血，长时间手术，头部压迫体位
（三）麻醉管理及监测a.麻醉前评估：询问病史，对先天性畸形患者需警惕恶性高热可能，气道情况，心肺功能（侧凸方向以及膈肌上顶对于心肺功能的影响）b.麻醉诱导：颈椎活动受限，尤其对于强直性脊柱炎患者；困难气道处理，如清醒表面麻醉气管插管：侧卧位，应用纤支镜引导，光棒。(侧卧位插管，静脉穿刺)c.麻醉诱导及维持：（1）呼吸管理：肺顺应性监测、气道压力监测、肺保护性通气（小潮气量6-8ml/kg，肺复张 pip35-40cmH2O 30s，但是要注意正压可能会影响静脉回流，术中出血增加）（2）循环管理：有创动脉压监测、容量管理（CVP、SVV、PPV）、血液稀释（等容血液稀释Hct25-30%）、自体血回输、控制性降压（MAP：低限50-55mmHg，基于术前基础降低30%，但是脑梗、心梗及高血压患者应谨慎降压）、尿量检测（不低于0.5-1ml/kg/h）
d.脊柱手术中常用到脊髓神经功能监测：（1）唤醒试验：测试前需15-30mim逆转或减浅麻醉，只能测试运动功能而不能测试感觉功能。（2）体感诱发电位(Somatosensory Evoked Potentials, SSEP)：监测脊髓后角功能（吸入麻醉药有明显抑制作用肌松药影响较小），波幅和潜伏期与基线值(baseline value)相比较，判断感觉通道功能是否受损。（3）运动诱发电位(Motor Evoked Potentials, MEP) ：监测脊髓前角功能（吸入性麻醉药和肌松有明显抑制作用，静脉麻醉药影响较小），电/磁刺激运动皮层或电刺激脊髓而诱发MEP，直接监测脊髓运动传导通道功能。
（四）术中相关问题预防及处理（1）术中唤醒：术前需要与病人沟通，进行唤醒配合训练术中实施步骤：a.停止或减少麻醉药b.逆转肌松作用（新斯的明、舒更葡萄糖）c.判断自主呼吸是否恢复，必要时小剂量纳洛酮拮抗阿片类药物作用d.稳定好头部，防止气管导管意外拔出e.随时准备好加深麻醉（2）低血压：原因：胸前容积减少；心肺储备功能下降；大血管走行改变；俯卧位手术操作影响；强直性脊柱炎可累及心血管系统，包括动脉内膜、心脏瓣膜、传导系统等，大血管迂曲变形、钙化，矫形时容易伤及大血管。麻醉方面的处理包括血管活性药物的合理使用及基于容量监测的容量治疗。（3）低氧血症：潜在原因：呼吸回路问题；肺血管扭曲痉挛；气胸；空气栓塞。
（五）关于空气栓塞1.多由静脉气栓而来，正常情况下进入血管内气体经过肺部气血屏障过滤，许多气栓没有临床症状；致命性气栓：气栓量大于100ml以上，在右心室形成气锁（airlock）,使右室流出道完全梗阻；气栓量不大，但进入血流速度过快，尤其进入动脉系统，导致冠脉气体栓塞，脑气体栓塞。
不同空气栓塞体积的临床后果（S.J. Brull, R.C. Prielipp / Journal of Critical Care 42 (2017) 255–263）
2.空气栓塞检测方法：（1）经胸多普勒超声：最敏感的非侵入性监测方法，可以探测到低至0.05mL/kg 的空气。（2）经食道超声心动图（TEE）：最敏感的侵入性监测手段，可以探测到低至0.02mL/kg的空气。（3）肺动脉导管：发生空气栓塞时可发现肺动脉压力（PAP）升高（4）呼气末氮气测定监测：空气栓塞时呼气末氮气升高（5）由于肺血管气体栓塞导致的无效腔样通气，EtCO2下降（6）高碳酸血症（7）心脏听诊闻及磨轮样杂音
3.发生条件：a.手术野高于右心房5cmb.形成使气体进入静脉的压力梯度c.直接对血管进行的操作d.血管开放气体直接进入血管
4.术中预防更重要：对可能引起气体栓塞的手术步骤保持警惕，手术野正常情况下出血量的缓慢减少往往提示术野压力的降低，术野有气泡是一种危险征象，重视与手术医生的密切沟通。
5.脊柱后路手术与静脉气体栓塞
[*]硬膜外和椎旁的静脉丛没有瓣膜
[*]俯卧位体位、手术野与右心房产生足够的压差
[*]脊柱矫形创面大、血管暴露机会增大
[*]许多亚临床的气栓未见报道、其报道的发生率远低于实际情况
6.治疗手段
[*]防止气体进入血管，用生理盐水浸没术野
[*]纯氧吸入，停止使用N2O
[*]降低气栓堵塞程度：体位变化，即左侧卧位和头低脚高位
[*]心肺复苏和胸前区按压
[*]中心静脉导管置入右心房内气体抽吸
[*]血管活性药物应用：多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素
[*]高压氧治疗
指导老师点评：脊柱矫形手术是脊柱手术里面规模最大、持续时间最长的手术，随之而来的并发症也相对增多。对这类病人进行术前访视、评估、宣教，显得尤为重要。术前还应与术者进行充分沟通，以达到术中的默契配合。因医疗形势和患者的要求，脊柱矫形手术发展至今，已经慢慢淘汰术中唤醒技术，普及了神经电生理监测，从而减少患者在术中的不良体验感。
指导老师简介：
陈茵，毕业于原第一军医大学，从事临床麻醉工作十余年，擅长各类手术麻醉管理，尤其在甲状腺外科及脊柱外科亚专科麻醉有较为丰富的经验。
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