精选病例 | 胎死宫内合并凝血功能障碍剖宫取胎术麻醉一例（附专家精彩点评）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-7-19 22:48 编辑图片来源于网络，与本文无关病例整理：王步国卜叶波
病例资料
产妇，30岁，身高163cm，体重75Kg。以“停经35+3周，腹痛伴阴道流血5小时，加重2小时”之主诉急诊入院。于2021-01-25因“先兆早产、妊娠期高血压疾病”于本院住院治疗3天，好转后出院。5小时前感腹部阵痛，大便1次后感腹痛减轻，发现阴道少许流血，未在意，2小时前腹痛加重，阴道出血，量较前增多，色暗红，无阴道流水，急来我院就诊，多普勒未听及胎心，急查B超提示胎盘早剥、胎死宫内，遂以“3胎1产35+3周孕、胎盘早剥、胎死宫内”收住院。
[*]既往史：既往对“青霉素”过敏。
[*]体格检查(2021-01-31 05:40)
体温：36.0℃，脉搏98次/分，呼吸18次/分，血压107/79mmHg。宫高：30cm，腹围：101cm，子宫硬如板状，胎位扪不清，胎心未听及。
[*]辅助检查
血常规：WBC 24.62×109/L，N 88.4%，RBC 3.3×1012/L，Hb89 g/L，HCT 27.5%，PLT 150×109/L；
凝血六项：PT 16.7 Sec，APTT 52.3 Sec，FIB 1.18 g/L，TT 29.9 Sec，血浆D-二聚体4606 ng/ml，FDP 17.39ug/ml；
心电图：窦性心动过速,HR 104 bpm；
B超：胎心搏动消失，胎盘母面与子宫肌层分解不清，可见范围约104×47mm的低回声区。提示胎死宫内，胎盘早剥。
[*]初步诊断：
1. 3胎1产35+3周孕
2. 胎盘早剥
3. 胎死宫内
4. 失血性休克
5. DIC？
6. 失血性贫血
7. 妊娠期高血压疾病？
定于今日06:00急诊在全麻下行子宫下段剖宫取胎术。
[*]麻醉前准备：
接产科急诊电话通知：胎盘早剥、胎死宫内后。立即呼叫二线麻醉医生及电话通知科主任。组织手术室所有护士积极准备手术。准备麻醉机、监护仪、气管插管设备（可视喉镜、气管导管7#、6.5#各一根、喉罩、牙垫）、吸引设备（吸引器、吸引器管、吸痰管）。抽取麻醉药品及血管活性药物。护士准备抢救车、提前加温冲洗液、各种宫缩剂备用（缩宫素、麦角新碱、卡前列素氨丁三醇）、氨甲环酸、凝血酶原复合物、止血球囊、各类液体（晶体、胶体）。维持手术室温度24℃-25℃，准备好辐射灯。
6:05产妇由B超室直接到达手术室，简单通过家属询问患者病史及签署麻醉知情同意书并告知病危，手术麻醉风险大。ASA分级：Ⅲ-Ⅳ级。心功能分级2级。
术前开放三路大的外周静脉通路，全速滴注。入室时生命体征：血压120/70mmHg,心率100次/分，呼吸18次/分，神情淡漠。
6:10麻醉开始
[*]麻醉诱导：
诱导前保持产妇左倾（15度左右）头高位。昂丹司琼4mg、地塞米松10mg、依托咪酯20mg、舒芬太尼25ug、顺阿曲库铵10mg。面罩加压辅助通气，保持气道压低于15cmH2O。3分钟后在可视喉镜下顺利插入7#加强型气管导管，插管深度22cm。听诊双肺呼吸音对称后固定导管，开始机械通气。呼吸参数：潮气量500ml，呼吸频率12次/分，吸呼比1:2,PEEP 5cmH2O。气道压维持在14-15cmH2O，呼气末二氧化碳维持在35mmHg。麻醉诱导后生命体征平稳。
[*]麻醉维持：
丙泊酚4-6mg/kg/h,瑞芬太尼0.1-0.15ug/kg/min,间断推注顺阿曲库铵。
6:17 手术开始。
6:20 胎儿娩出。
6:23 胎盘娩出。胎盘娩出后可见大量凝血块和血液涌出，此时出现血压的明显下降和轻度的心率增加，最低时血压：87/49mmHg。此时加快补液速度，轻度头低位。产科医生迅速宫颈肌注30U缩宫素+宫体注射卡前列素氨丁三醇一支。子宫收缩良。同时开始静脉滴注氨甲环酸1g。10分钟后血压上升不明显。
6:45平均动脉压维持在55-60mmHg，开始泵注去甲肾上腺素，泵注速度维持在0.05-0.1ug/kg/min，同时降低瑞芬太尼用量为0.1ug/kg/min，维持平均动脉压在65-70mmHg。
7:00 开始输注2U悬浮红细胞液，输血即刻生命体征：血压104/49mmHg，心率73次/分。
7:10开始输注血浆200ml。
7:25 0.9%氯化钠溶液100ml+头孢塞污钠2.0g 静滴。卡前列素氨丁三醇注射液250ug宫体注射。
7:30 此时循环稳定，停用去甲肾上腺素。但尿量较少，且已有大量液体输注，为降低心肺负担，静脉推注呋塞米10mg。
7:35 凝血酶原复合物200iu静滴。
7:45血压147/74mmHg，心率78次/分.此时探查腹腔，刺激较大。
7:5010%葡萄糖溶液10ml+葡萄糖酸钙1.0g缓慢静推。
8:00听诊肺部有少量湿罗音，球结膜轻度水肿，调整患者体位为头高位，再次静脉注射呋塞米10mg，以减轻肺水肿。通过气管导管进行吸痰处理，未吸出任何分泌物。同时减慢液体输注速度，停用一路静脉通路，改为双路液体输注。
8:30 手术结束，静脉滴注氢化可的松100mg。此时出血：2400ml;尿量：400ml;术中输液：4300ml;悬浮红细胞：4U;血浆:600ml。但手术大夫拒绝唤醒患者，要求继续观察出血情况，以防再次剖腹探查。
8:50听诊双肺仍然存在少量湿罗音，继续静脉推注呋塞米10mg。
9:00输注2U悬浮红细胞，输血即刻生命体征：血压116/62mmHg，心率74次/分，体温37℃（额温）。
9:2510%葡萄糖溶液10ml+葡萄糖酸钙1.0g缓慢静推。
9:50小剂量全麻药物维持观察55分钟后引流袋和阴道内出血量不多，同时实验室检查结果好转。经讨论后，决定拔管唤醒患者，停止维持用药20分钟后患者苏醒拔管，苏醒后患者主诉切口稍疼痛，静脉给予舒芬太尼5ug，观察30分钟后送回病房监护。
10:00 生命体征：血压122/80mmHg，心率86次/分，呼吸13次/分，体温36.4℃（额温）。
10:25出室,手术结束到出室：尿量600ml，腹腔引流量150ml；输液350ml,悬浮红细胞2U。
总出量：术中出血2400ml ；尿量 1000ml ；腹腔引流量150ml。
总入量：术中输液4650ml；输悬浮红细胞6U；血浆600ml 。
[*]转归及预后
回病房后继续缓慢输注400ml血浆+2U悬浮红细胞液，面罩吸氧，半卧位。双下肢气压治疗，预防下肢深静脉血栓形成。同时叮嘱家属间断辅助患者活动下肢。
[*]术中实验室检查结果如下：
血常规1月31日
血常规2月1日
凝血功能1月31日
电解质
血气分析1月31日 7:43
血糖及白蛋白
提问
1.产科急诊手术留给麻醉医生术前访视患者、充分麻醉前准备的时间有限。麻醉医生在应对该类患者麻醉时，怎样才能提高抢救效率，降低手术麻醉并发症？
2.胎盘早剥、胎死宫内、凝血功能障碍、失血的患者，入室时血压是正常的，会对麻醉方式的选择产生影响吗？
3.通过哪些监测手段（无创和有创）或方法可以降低产科大出血患者由于大量液体复苏导致的并发症，尤其是心衰、肺水肿、凝血功能障碍、低体温等？
4.该患者术后第二天，血小板计数急剧下降的原因是什么？是大量液体复苏后血液稀释导致稀释性血小板下降、还是血小板的大量聚集消耗导致、手术应激会导致血小板下降吗？该患者48分钟后血小板为什么恢复正常？
5.该患者D-二聚体、纤维蛋白（原）降解产物都急剧升高，证明该患者存在纤溶亢进，那么能不能在静脉使用了1g氨甲环酸的基础上再次使用？如果能够再次使用，应该间隔多长时间？如何平衡好抗纤溶和血栓形成之间的矛盾。该患者术后有必要行下肢血管B超来排除血栓吗？
专家点评复旦大学附属妇产科医院——黄绍强教授点评
这是一个准备比较充分、处理比较得当的产科大出血病例，根据病例所提的问题做一个分析点评：
1、对于产科急症的处理，可以从以下两方面来提高抢救效率：一是确保手术室内急救设备和药品的放置方便获取，二是定期进行（多学科）急救演练，熟悉各种紧急情况的处理流程，这样在真正遇到急症时因为胸有成竹就能做到有条不紊，提高抢救效率。
2、是否选择椎管内阻滞，除了血流动力学平稳与否外，还要考虑凝血功能，凝血功能障碍的患者，即使血压正常也禁忌实施椎管内阻滞。
3、产科大出血通常一开始就比较汹涌，所以在抢救的初始阶段应该尽可能快速地液体复苏和大量输血，各个医院应该制定符合自己实际情况的大输血方案（MTP），通常红细胞、新鲜冰冻血浆和低温沉淀物按照1:1:1的比例组合，一旦达到触发标准就立即启动，血库根据MTP方案向手术室打包发送血制品。本例患者手术前已经出现了凝血功能障碍，更应该强调及时输注新鲜冰冻血浆和低温沉淀物以尽早补充纤维蛋白原和凝血因子，纠正凝血功能障碍。
对于产科大出血患者，有创动脉压监测是非常需要的，除了实时监测血压、指导升压药使用外，也方便术中血样的多次采集，中心静脉导管也应尽早留置，为液体复苏和升压药的应用提供良好的途径，动态监测中心静脉压也可以粗略地评估循环容量，避免复苏后期容量超负荷导致心衰肺水肿。这两项应该作为产科大出血麻醉管理的优先级来考虑。术中定期（比如1~2小时）进行液体出入量的评估其实也是一种降低液体复苏并发症的简单方法，尽管原始，但也有效。此外，有条件时，进一步监测的手段还包括（微创）心排量监测、经胸（或经食道）心脏超声或肺部超声，可以更全面准确地评估产妇的循环和呼吸系统。当然，这些技术属于锦上添花而非雪中送炭。
对于大出血产妇，及时的床旁凝血功能监测（比如TEG）和血气分析还是很有价值的，可以帮助麻醉医生及时获得患者内环境的准确信息，指导复苏。大出血患者大量输液输血时，非常容易发生低体温，术中体温的间断监测是需要的，但其实无论监测与否，术中都应该积极采取尽可能多的保温措施，包括输液输血加温、空气加温毯和加温垫。
4、血小板计数急剧下降可能的原因包括大量输液导致的血液稀释、DIC导致血小板大量消耗、免疫性血小板减少以及检验的误差，因为该病例血小板急剧下降发生在术后第一天，此时患者情况相对比较稳定，不存在大量液体复苏和DIC的情况，此外，如果是免疫性血小板减少，不可能几分钟后复测就恢复了，因此血小板计数急剧下降还是检验的误差导致的。最关键的，患者的症状体征以及凝血功能检查都不支持血小板发生了严重的减少。
5、2017年4月Lancet发表了一个国际多中心大样本临床研究（WOMAN Trial）之后，纤溶抑制剂氨甲环酸在产后出血中的应用逐渐得到普遍认可，同年更新的ACOG产后出血指南建议，尽管氨甲环酸作为预防性用药的证据不足，但在产后出血初始的常规药物治疗失败时，可考虑应用氨甲环酸，早期使用疗效优于延迟使用，分娩后3 h内疗效最佳（Committee on Practice Bulletins—Obstetrics．Practice Bulletin No.183：Postpartum Hemorrhage．Obstet Gynecol，2017，130(4)：e168-e186．）。同年10月Obstet Gynecol发表了一篇专家意见，对氨甲环酸在产科的应用提了几条建议：①氨甲环酸可通过胎盘，对胎儿有无损害尚不清楚，产前应用仅限于特殊病例，如血友病、血管性血友病及血小板相关疾病患者。用于预防PPH的证据仍不充分；②此药经肾脏代谢，禁用于严重肾脏疾病患者；③对于PPH患者，可于产后3 h内静脉给予1 g氨甲环酸。因其抗纤溶作用可持续7～8 h，多数病例单次给药即可，如需要，可在其后24 h内给予第二次；④剂量过高可能导致血栓形成或癫痫发作，应避免；⑤患先天性凝血功能障碍如血友病、血管性血友病的产妇，于产后常规给予氨甲环酸以预防PPH时，可口服给药(通常1 g／次，3次/天)；⑥氨甲环酸在母乳中的浓度是母亲血清浓度的1％，因此用药过程中母乳喂养是安全的（Pacheco LD, Hankins GDV, Saad AF, et al. Tranexamic Acid for the Management of Obstetric Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017;130(4):765-769.）。从这些建议中可以看出，如果要重复使用氨甲环酸，最好间隔8h。对于本例患者，纤维蛋白原非常非常低，及时补充纤维蛋白原（低温沉淀物或注射用人纤维蛋白原）比重复应用氨甲环酸可能更为重要。
研究发现，单纯的红细胞输注（而非产科出血本身）是产后发生深静脉血栓（VTE）的一个独立危险因素，然而，同时输注红细胞和血浆时，VTE风险并没有增加。如果手术结束时患者的凝血功能还处于从低凝状态向正常恢复的过程中，而术后又采用了防血栓泵进行下肢VTE的预防，那通过超声来排除下肢深静脉血栓并不是必须的。
知识点小结产科出血的管理与治疗
[*]1.术前准备与评估
一旦怀疑孕妇发生胎盘早剥，医务人员应该给患者置入2条大口径静脉通路，抽血评估血细胞比容、凝血状态，查血型和交叉配血。
评估容量状态时，临床医师应该对隐藏在胎盘后的出血可能性保持警惕。放置尿管监测尿量，有助于医师评估肾脏灌注情况。最有效的治疗是终止妊娠，分娩胎儿和胎盘。
如果母体出现血流动力学不稳定或凝血功能障碍，或胎儿状况不良，紧急剖宫产是必要的。
[*]2.麻醉方案制定
麻醉医师计划麻醉管理方案的时候，应该考虑到胎盘剥离的严重性和分娩的紧急性。
如果胎盘早剥患者低血容量已经得到治疗，凝血状态正常，可选择椎管内麻醉。但全身麻醉适用于产妇状态不稳定或（和）胎儿窘迫时的大多数的急诊剖宫产。对于血流动力学不稳定的患者，氯.胺.酮和依托咪脂可能是更好的麻醉诱导药物选择。
迅速而积极的容量复苏至关重要。充足的血容量恢复比液体的选择更重要。置入动脉导管有助于迅速识别低血压，允许反复采血，进行贫血和凝血状态评估。胎盘早剥患者产后由于子宫收缩乏力或凝血功能障碍，患者有持续出血风险。分娩后应该迅速输注缩宫素，防止子宫收缩乏力。持续子宫收缩乏力需要给于其他增强子宫收缩的药物。根据实验室检查结果，应给于红细胞和补充凝血因子。早期频繁的监测凝血因子，尤其是纤维蛋白原，以减少凝血障碍的发生。
[*]3.预后
大多数产妇分娩后能迅速完全恢复。但有长时间低血压或凝血功能障碍者，或需要大量输血或血制品者，最好由多学科的重症监护室监护。
[*]4.产科大出血处理清单及产科出血大量输血指南流程
产后大量输血指南可以帮助血库迅速提供血液成分制品，且鼓励临床医师更有效的预防和治疗凝血功能障碍。
产科出血大量输血指南流程【2】
[*]5.液体及血液制品复苏
开始抢救复苏出血患者时，加热的、不含糖的晶体（乳酸林格液、生理盐水）和胶体是可使用的容量复苏液体。大出血时，血液替代治疗是必需的，由于凝血因子的消耗、出血丢失、稀释、纤溶亢进，产妇可能迅速发生凝血功能障碍。稀释性凝血功能障碍，来自于失血后仅用晶体液和浓缩红细胞替代治疗，导致凝血因子和血小板的稀释。在大规模复苏时，要采取措施避免低体温（＜34℃）、酸中毒（PH＜7.1）、低钙血症、高钾血症等，因为这些情况会加剧凝血功能障碍。
成分输血技术为患者提供了需要的血液成分。常用的血液制品有：浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀。
⑴浓缩红细胞：1单位浓缩红细胞增加血红蛋白浓度10g/L。红细胞输注指征：①血红蛋白≥100g/L的患者围术期不需要输注红细胞；②患者血红蛋白＜70g/L建议输注红细胞；③血红蛋白在70g/L-100g/L时，应根据患者心肺代偿功能、有无代谢率升高及有无活动性出血等因素决定是否输注红细胞。浓缩红细胞补充量公式：浓缩红细胞补充量=（Hct预计值-Hct实测值）×55×体重/0.6。维持目标：大多数患者维持血红蛋白70-80g/L（Hct21%-24%），存在心肌缺血、冠心病的患者维持血红蛋白100g/L（Hct30%）以上。不能依赖输注红细胞来替代容量治疗。
⑵新鲜冰冻血浆：新鲜冰冻血浆（FFP）包含有凝血因子，输注适应症有：大量输血或DIC时，需要补充凝血因子，达到止血目的。输注指征：纠正凝血酶原时间（PT）超过正常值1.5倍或国际化标准比值（INR）大于2和活化部分凝血活酶时间超过正常值2倍而造成的微血管出血。FFP不应用于治疗低血容量或作为蛋白补充。维持正常凝血因子浓度的30%或不稳定凝血因子仅需维持5%-20%，就可以达到正常凝血状况。FFP的首次剂量为10-15ml/kg，维持剂量需要根据患者出血情况和实验室检查结果决定，一般为5-10ml/kg。
⑶冷沉淀：冷沉淀是由解冻的FFP制备，含有纤维蛋白原、Ⅶ因子、vW因子、纤维结合蛋白以及ⅩⅢ因子。纤维蛋白原的消耗在围生期出血的病理生理中占据中心地位。血浆纤维蛋白原水平＜200mg/dl或血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原不足时，应该进行替代治疗。活动性出血中，临床医师应该努力维持纤维蛋白原浓度高于200mg/dl。产科出血中最有效的纤维蛋白原替代治疗方法是给予冷沉淀。
⑷血小板：大量输血后继发性稀释或产科并发症如HELLP综合征，都能发生血小板减少症。如果出血伴有血小板计数低于5000/ul，则可能需要输入血小板。在没有出血的患者中，传统推荐输入血小板的阈值为2000/ul，但很多临床医师倾向于在血小板降低到这个计数之前就开始输注血小板。如果出血与血小板功能障碍相关，也可能需要输入血小板。
⑸凝血酶原复合物：若出现明显渗血和凝血时间延长，建议使用凝血酶原复合物。
⑹仅在某些罕见病例中需要使用重组活化的Ⅶ因子，若不正规使用Ⅶ因子治疗产科大出血会导致多种不良反应。
⑺抗纤溶治疗：氨甲环酸应用于纤溶亢进，可明显减少患者输血量，使用方法为氨甲环酸1g IV（＞10min，如没有反应则重复给与）+1mg/kg/h输注。
⑻回收式自体输血：ASA产科麻醉操作指南推荐“如果发生顽固性出血且没有血库备血的患者或拒绝输血的患者，如果有回收设施，应该考虑术中细胞回收”。在有潜在污染风险时，推荐使用双吸引装置。一条吸引管连于一般的吸引装置，在子宫切开破膜和分娩后，立即去除有明显污染的液体，接着第二条吸引管把血液传输到回收系统中，回输时使用白细胞滤器或微聚体滤器。当RH阴性血型产妇使用自体血回输时，应在分娩前事先检测产妇是否存在抗D的抗体，以明确其是否已被致敏，在回输自体血后，有条件的应尽快对母体输注抗D抗体免疫球蛋白。
回收血液的禁忌症：①血液流出血管外超过6h；②怀疑流出的血液含有癌细胞；③怀疑流出血液被细菌、粪便等污染；④流出的血液严重溶血。
[*]6.围术期输血不良反应
⑴非溶血性发热反应；⑵变态反应和过敏反应；⑶溶血反应；⑷细菌污染反应；⑸循环超负荷；⑹出血倾向；⑺电解质及酸碱平衡失调；⑻输血相关性急性肺损伤；⑼输血相关性移植物抗宿主病；⑽传染性疾病；⑾免疫功能抑制。
[*]7.围术期输血不良反应的防治
在全身麻醉状态下，输血反应的症状和体征往往被掩盖，不易观察和早期发现，并且还可能会被漏诊，应引起麻醉医师的警惕。输血前应由两名医护人员严格核对患者信息、交叉配血报告单及血袋标签，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。上述信息准确无误后方可输血。在输血过程中应仔细、定时查看是否存在输血反应的症状和体征，包括荨麻疹、发热、心动过速、低血压、脉搏氧饱和度下降、气道峰压升高、尿量减少、血红蛋白尿和伤口渗血。
发生输血不良反应，治疗措施有：⑴首先应立即停止输血。核对受血者和供血者的姓名和血型。采集供血者血袋内血液和受血者输血前后血样本，重新化验血型和交叉配血试验，以及做细菌涂片和培养；⑵保持静脉输液通路通畅和呼吸道通畅；⑶抗过敏或抗休克治疗；⑷维持血流动力学稳定和电解质、酸碱平衡；⑸保护肾功能：碱化尿液、利尿；⑹根据凝血因子缺乏情况，补充相关血制品或辅助用药，如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物及血小板；⑺防治弥散性血管内凝血；⑻必要时行血液透析或换血疗法。
小结
在产科出血的管理与治疗过程中，为了追求孕产妇最好的临床预后，围生期的多学科医疗团队中所有成员应该提前进行准备和充分交流。通过及时识别产科出血的危险因素，准确的评估出血程度，正确及适量的血液制品输注，产科大出血处理清单及大量输血指南流程的积极使用，不断的临床模拟演练等来提高产科出血抢救效率并降低产科出血并发症。产科出血早期诊断和及时救治是降低产妇病死率的关键。
参考文献
【1】 Ronald DM, Neal HC, Lars IE, et al. 米勒麻醉学,第八版. 邓小明，曾因明，黄宇光,译. 北京:北京大学出版社,2017:2131-2134.
【2】Chestnut 产科麻醉学：理论与实践/（美）大卫·H. 切斯特纳特（David H. Chestnut）主编；连庆泉，姚尚龙主译.北京：人民卫生出版社,2016:723-724.
【3】2017版中国麻醉学指南与专家共识/中华医学会麻醉学分会编.北京：人民卫生出版社,2017：38-43.
【4】Gillian ABIR, MBChB, Katherine M. SELIGMAN, MD AND Larry F. CHU, MD.斯坦福大学产科麻醉应急手册.黄建宏，朱斌，译.2019vl1.0:20-22.
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