专题 | 临床思维与围术期输血
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-8-5 23:50 编辑作者信息
作者：黄建华（山西省稷山县人民医院麻醉手术科）
指导教师：郭建荣主任（海军军医大学附属公利医院麻醉科 博士生导师）杨永涛主任（清华大学第一附属医院麻醉疼痛科副主任医师兼输血科主任）杨磊博士（四川大学华西医院麻醉手术中心）
“临床用血审核制度”是“医疗质量安全18项核心制度”之一，而合理输血是“临床用血审核制度”的核心。合理输血不仅反应了医院和科室的医疗质量管理水平，也反应了主管医师和/或上级医师的临床思维能力。正确的临床思维，是合理输血的关键。
病例分享
病例一：
患者，男性，66岁，68kg。入院诊断：双膝骨性关节炎。术前血常规、电解质、肝肾功正常，心、肺、脑功能正常，Hb125g/L。行“双侧人工膝关节表面置换术”，术中使用止血带，生命体征平稳，手术当天输RBC2u。术后第1天Hb132g/L。术后9天正常出院。
病例二：
患者，男性，73岁，63kg。入院诊断：胃癌、高血压病。术前血常规、电解质、肝肾功正常，心、肺、脑功能正常，Hb146g/L。行“胃癌根治术”，术中出血约200ml，生命体征平稳，术中输RBC2u。术后第1天、第7天、第11天复查血常规，Hb最低为145g/L。术后15天正常出院。
病例三：患者，男性，63岁。入院诊断：膀胱高级别尿路上皮癌，临床分期T3bN0M0。心肺功能尚可。在全麻下行“腹腔镜下膀胱肿瘤切除术”。因出血较多，中转为“开放膀胱癌根治术+原位回肠膀胱术”，并予以输血治疗。输血过程中（其中红细胞26U、血浆2000ml、冷沉淀12U），患者突然出现心率加快、SpO2下降，听诊双肺大量湿啰音，吸痰吸出大量淡黄色稀薄液体。考虑急性左心衰，给予抗心衰治疗及加强气道护理等处理，效果不佳。最后诊断为输血相关性急性肺损伤。最终患者病情危重，于4天后死亡。（医学之声）
思考：我们给患者输血的标准是什么？
参加过执业医师考试的你，还记得这些文字吗？
一、合理输血的原则：合理输血是指患者病情危重，无法采用其他方法进行有效治疗或预防时，才给予输血。
二、输血的目的：1、增加血液的携氧能力；2、纠正止血功能异常。
三、审慎做出输血决定：在做出输血决定之前，应根据患者病情对以下问题进行谨慎评估。
1、输血的目的是什么？2、能否减少出血，以降低患者的输血需求？3、在决定输血之前，是否应先给予其他替代治疗，如静脉补液或给氧？4、是否具有临床或者实验室证据表明该患者需要输血？5、输血传播HIV、肝炎、梅毒等感染性病原体的风险有多大？6、给该患者输血是否利大于弊？7、如无法及时获得血液时，有何其他治疗措施？8、是否有经验丰富的医师负责监护，一旦受血者出现输血不良反应时能否迅速给予处理？9、是否已在病程记录和输血申请单上记录输血决定及其理由？
如果对上述9个问题进行评估后仍难以决定患者是否需要输血，则扪心自问自答最后一个问题：10、如果这位患者就是我自己或我的孩子，在此种情况下我要接受输血吗？
《临床执业医师资格考试-医学综合指导用书》
输血指征
手术中的患者输血治疗应当由麻醉科医师根据患者具体情况与手术医师沟通后决定。
红细胞
建议采用限制性输血策略：血红蛋白≥100g/L围术期不需要输注红细胞；血红蛋白＜70g/L建议输注红细胞；血红蛋白在70g/L~100g/L时，应根据患者心肺代偿功能、年龄、有无代谢率增高及有无活动性出血等因素决定是否输注红细胞；
[*]以下情况也需要输注红细胞：
A.术前有症状的难治性贫血患者：心功能Ⅲ~Ⅳ级、心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者；B.血红蛋白＜80g/L并伴有症状（胸痛、体位性低血压、对液体治疗反应迟钝的心动过速或充血性心力衰竭）的患者；C.术前心肺功能不全、严重低血压或代谢率增高的患者，应保持相对较高的血红蛋白水平（80g/L~100g/L）以保证足够的氧输送；D.对围术期严重出血的患儿，建议血红蛋白维持水平应＞80g/L。
大多数患者维持血红蛋白70g/L～80g/L（Hct21%～24%），存在缺血性心脏病、缺血性脑病等患者维持血红蛋白100g/L（Hct30%）以上。
输注红细胞时，也可参考围术期输血指征评分（POTTS）决定开始输注的患者血红蛋白浓度及输注后的目标血红蛋白浓度。
[*]红细胞输注的注意事项：
1、不能依赖输注红细胞来替代容量治疗；2、少白红细胞适用于产生白细胞抗体患者；3、洗涤红细胞适用于自身免疫性溶血和对血浆蛋白有过敏反应的患者；4、对于行心脏手术的患者，建议输注少白红细胞；5、高原地区酌情提高Hb水平和放宽输血指征；6、急性大失血无同型血源时，建议参考“特殊情况紧急输血专家共识”，可考虑适量输入O型血浓缩红细胞，并密切监测溶血反应；7、除外大量、快速失血情况，术中申请输注红细胞前应当检测患者的Hb；8、循环容量是正常的，所测的Hb就是准确的；9、术后几天Hb水平的下降，不是术中输血的理由；10、输注1U红细胞可使体重60㎏的成年人Hb水平提高约5g/L(或使Hct提高约1.5%)。
血小板
[*]输注指征：
用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者。1、血小板计数≥100×109/L，不需要输注血小板；2、术前血小板计数＜50×109/L，应考虑输注血小板（产妇血小板可能低于50×109/L而不一定输注血小板）；3、血小板计数在（50~100）×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注血小板；4、如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确定有血小板功能低下，输注血小板不受上述指征的限制；5、血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的潜在后果以及影响血小板功能的相关因素（如低体温、体外循环、肾功能衰竭、严重肝病等），都是决定是否输注血小板的指征。
[*]血小板输注的注意事项：
1、机器单采血小板含量约为2.5×1011个/治疗量，保存期为5d；2、血小板常规输注不应超过一个治疗量（国内10U全血制备的血小板相当于1个治疗量），仅在伴有严重血小板数量减少或重要部位（如中枢神经系统、眼）出血时，才考虑给予一个治疗量以上的血小板；3、输注一个治疗剂量血小板，成人（70kg）可升高4×109/L~8×109/L血小板，儿童（18kg）大约可升高17×109/L；婴幼儿输注血小板5mL/kg~10mL/kg，血小板可升高40×109/L~80×109/L；4、因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。
新鲜冰冻血浆
1、PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血；2、患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；3、病史或临床过程表现为先天性或获得性凝血功能障碍；4、紧急对抗华法林的抗凝血作用(FFP，5ml/kg~8ml/kg)；5、凝血功能异常患者进行高出血风险的有创操作或手术前，考虑预防性使用新鲜冰冻血浆；6、新鲜冰冻血浆输注后，应重新进行临床评估和凝血检查，若需要再继续输注。
[*]血浆输注的注意事项：
1、只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有1/3自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。2、FFP内含全部凝血因子；3、FFP的使用，必须达到10～15ml/kg,才能有效；4、小儿使用FFP有致严重不良反应的风险；5、融化后的FFP应尽快输注，以避免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性；6、禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合；7、对于非大出血患者来说，常规输2u-4u的红细胞搭配200ml-400ml血浆是错误的。
冷沉淀凝血因子
1、存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度＜1.5g/L；2、存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度时，将输注冷沉淀作为辅助治疗措施；3、儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者；4、严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂；5、纤维蛋白原水平＜1.0g/L的患者，当进行高出血风险的有创操作或手术前，考虑预防性使用冷沉淀。
[*]冷沉淀输注的注意事项：
1、一个单位冷沉淀约含150mg纤维蛋白原，使用20单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度；2、通常成人每5kg~10kg输注2U。
输血反应
[*]一、输血传播性感染
1、 输血传播病毒感染：病毒性肝炎、获得性免疫缺陷综合征、巨细胞病毒感染、EB病毒感染、人类细小病毒B19感染、 成人T细胞白血病/淋巴瘤、西尼罗河病毒感染等；2、输血传播细菌感染：革兰阳性球菌感染、革兰阴性杆菌感染、厌氧菌感染等；3、输血传播寄生虫感染：疟疾、巴贝西虫病、克氏锥虫病等；4、输血传播其他病原体感染：梅毒、克-雅氏病变异型、真菌感染等。
[*]二、输血非感染性反应
1、过敏反应；2、溶血性输血反应：急性/速发型溶血性输血反应、 慢性/迟发型溶血性输血反应；3、迟发性血清学输血反应；4、非溶血性发热反应；5、输血后紫癜；6、输血相关移植物抗宿主病；7、输血相关急性肺损伤；8、输血相关呼吸困难；9、输血相关循环超负荷；10、 输血相关性低血压；11、铁超负荷；12、肺血管微栓塞；13、空气栓塞；14、大量输血相关并发症：凝血功能障碍、枸橼酸盐中毒、高钾血症、低钙血症、高氨血症、 酸碱平衡失调、低体温；15、其他
小 结
1、输血相当于小型器官移植，心存敬畏，方能合理。2、安全输血目前仍面临着许多全球性挑战：如血液短缺、缺少自愿无偿献血者、血液不够安全以及临床输血不合理等。3、血液保护是我们永远的责任。4、输血真正或者唯一的适应证就是确保机体组织充分氧供。5、主管医生和科主任的临床思维是合理输血的关键。6、过度输血的现象依然普遍。7、新鲜冰冻血浆使用“过头”的现象依然存在。8、逐渐积累的临床证据表明：如果不能避免不必要的输血，就是在危害患者的健康。
2016年，中国国家标准化管理委员会发布公告，在“临床医学”下，增设二级学科“输血医学”，这也体现了国家对输血医学和输血技术的重视。
合理输血是一项复杂的“工程”，需要法律法规的约束，需要制度体系的考核，更需要严谨的工作态度和科学的思维方法。
心存敬畏，方能合理。希望每一位中国医生都是合理输血的倡导者和实践者，把宝贵的血液资源用给最需要的患者，为中国的血液安全做出自己应有的贡献！
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结合文中所写还有“ FFP的使用，必须达到10～15ml/kg,才能有效”，那就是正常情况下没必要输入血浆，而且即使要输注也要达到这个量才有效吗？达不到都是无效输注？ 这是我见过最好最实用的输血指导啦！感谢前辈！
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