HB70g/L~100g/L的输血问题：从临床发现患者的需求出发
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-8-16 23:39 编辑▲基层医院手术室内的日常手术中外科医生要输血
麻醉医生认为不需要这时候应该听谁的这是个老生常谈的问题麻醉医生一直把自己当做弱势群体总认为自己地位不高独当一面的年轻的麻醉主治医生遇到主任级别的外科主刀医生境遇（级别差距）VS 选择（输还是不输）其实听谁的不重要从临床发现患者的需求出发正确决策、解决问题才是硬道理
手术室是应用血液制品最多的科室35%~50%患者实际上并非必须输血多数患者进行预防性输血仅是为了提高红细胞携氧能力血液替代品进行输注同样可达到提高携氧能力的作用且无输血不良反应那么我们该如何去决策
（From新青年麻醉论坛:专题 | 临床思维与围术期输血）
其实临床中多数是遇到的输血指征的灰色地带:70g/L-100g/L。这类患者输血需要医师的主观判断、往往缺乏规范性理论依据。
居于两者之间的HB该如何去决策？我们先看看国际各路指南：
英国NICE《输血指南》中关于红细胞输注值、标值和剂量的规定：
推荐1 对于需要输血但不存在大出血、急性冠脉综合征(acute coronarysyndrome,ACS)或者因慢性贫血而需要定期输血的患者，采用限制红细胞输注值推荐2 对于ACS患者，考虑采用Hb80g/L作为红细胞输注阀值，输注目标值Hb(80~100)g/L 推荐3 对于因慢性贫血需要定期输血的患者，考虑采用个体化的红细胞输注阈值和输注目标值推荐4 对于没有活动性出血患者，考虑仅输注红细胞推荐5 每输注1U红细胞之后，做临床评估和Hb检测，如有必要，则再次输注
美国血库协会(The American Association of Blood Banks,AABB)关于红细胞输注阈值规定：
推荐1对于包括重症患者在内的血液动力学稳定成人住院患者，推荐采用限制红细胞输注值(Hb 70g/L),不推荐采用宽松输注阀值(Hb100g/L)(强推荐，证据质量中等)推荐2对于接受骨科手术、心脏手术或者存在心血管疾病患者，推荐采用Hb80g/作为限制红细胞输注值(强推荐，证据质量中等)注1:对于接受骨科手术、心脏手术或者存在心血管疾病的患者，如果采用Hb70g/L作为限制红细胞输注值，其疗效可能与采用Hb80g/L作为输血值者相当，但是目前尚未获得所有类别患者采用输血值Hb70g/L的证据：注2:上述红细胞输注值推荐不适用于ACS、严重血小板减少症(因血液病或者肿瘤接受治疗、具有出血风险)和依赖输血的慢性贫血患者，不予推荐的原因是证据不足。
我国的围术期血液管理专家共识（2017版）建议采用限制性输血策略。
血红蛋白≥100g/L的患者围术期不需要输注红细胞；患者血红蛋白＜70g/L建议注红细胞；血红蛋白在70g/L~100g/L时，应根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高及有无活动性出血等因素决定是否输注红细胞；以下情况也需要输注红细胞：A.术前有症状的难治性贫血患者：心功能Ⅲ~Ⅳ级、心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者；B.血红蛋白＜80g/L并伴有症状（胸痛、体位性低血压、对液体治疗反应迟钝的心动过速或充血性心力衰竭）的患者，应该考虑输注红细胞；C.术前心肺功能不全、严重低血压或代谢率增高的患者，应保持相对较高的血红蛋白水平（80g/L~100g/L）以保证足够的氧输送；D.对围术期严重出血的患儿，建议血红蛋白浓度维持水平应＞80g/L。
由华西医院刘进教授研发的围术期输血指征评分(Peri operative Transfusion Trigger Score, POTTS)评分体系，根据患者Hb携氧能力作为输血判定指标，通过监测患者动静脉血的血氧饱和度、Hb含量、心输出量，以及为维持正常心输出量所使用的肾上腺素量等指标对患者进行评估，并结合患者心绞痛发生情况，进行综合评分，根据分值进行血液输注，使Hb维持在相对应含量，就相对客观。
注：POTTS基础起评分为6分，根据是否具有上述加分因素在6分基础上加分。该评分为动态评分，即在每一次准备给患者输入同种异体红细胞悬液前均需对患者进行评分。在进行评分时，若患者 POTTS评分为6分，则启动该患者输血Hb水平(Transfusion trigger)为 60g/L;若该患者Hb≥60g/L,就不需要输注同种异体红细胞悬液；若该患者的Hb水平对排除了血液稀释因素，或行自体血回输的患者在已经收集的自体血全部回输后HB仍然<60g/L,需临床评估患者的血容量正常或基本正常。如果总分≥10分则算做10分，即按10分来指导输血。应启动输注同种异体红细胞悬液，且输注红细胞悬液后Hb水平能维持在不低于6g/d即可。同POTTS样若患者评分为7分、8分、9分，则启动输血Hb水平和需要维持的最低Hb水平分别为70g/L、80g/L、90g/L。若患者 POTTS评分≥10分，则患者Hb水平不能低于100g/L。但若评分超过10分，如11或12分等，也只需将患者Hb水平维持在不低于100g/L即可，而不需维持在110g/L或120g/L。
围术期输血目的主要是提供足够的血红蛋白，保证重要器官的代谢需要，为组织器官提供足够的氧气和其他营养物质带走二氧化碳和代谢产物。
临床现有输血指南中给出的输血指征并不能覆盖所有的临床状况，也不能确切定义某一输血值能提高大多数患者临床预后，需要越来越多的临床研究不断推动着输血向更精细化发展。
每个个体不同，患者代谢率越高、心功能越差、肺的氧合功能越差，需要的血色素就越高，输血指征也就应当放得更宽。
然而，随着医学发展和社会老龄化，接受手术治疗的患者越来越多，血源越来越紧张。
血液制品的制备和保存需要耗费大量的社会资源，患者治疗成本更高，且增加患者健康风险。
WHO血液安全和临床技术策略指出：提高临床输血水平，避免不必要的输血是保证输血安全的一项重要措施。
未来的输血将不再单纯分为限制性输血策略亦或“宽松”的输血策略，而是基于不同病种、不同患者并根据实际的临床状况为患者制定更为“个性化”的输血策略，以求最大限度有利于患者远期预后。
饮水思泉，目前我国的临床用血依然很紧张，除了需要节约用血，减少浪费，还需要大家积极捐献。
为现在也为将来，为他人也为自己让我们一起捐献“青春热血”，彩绘人生画卷
— 参考文献 —1.National Institute for Health and Clinical Excellence. The guidelinesmanual. 2012Moitrar2. Carson JL, Guyatt G, Heddle NM, et al. Clinical practice guidelinesfror the AABB: red blood cell transfusion thresholds andstorage. JAMA, 2016, 316(19): 2025-2035
3.廖刃，刘进。华西围术期输血指征评分一以临床需求为目标的输血评分中国胸心血管外科临床杂志，2014,21(2):145-146
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