JCA专栏 | 锁骨下静脉置管拔出后搏动性出血不止，最终血管造影找出真相
作者: 小强 | 审核: Doctor张 | 编辑：神外小陈导 言
锁骨下静脉穿刺置管术可建立快捷、安全、有效的深静脉通路，已被广泛应用于大手术输血输液、监测和抢救。锁骨下静脉置管具有解剖位置固定、静脉不易塌陷、患者受限少等优点。与颈内静脉和股静脉置管相比，锁骨下静脉置管较少引起导管相关性血行感染和血栓性并发症。
锁骨下静脉置管相关并发症发生率为0.3~12%，主要缺点在于穿刺并发症发生风险较高，主要包括神经损伤、误穿动脉、气胸、血胸、血肿等。
锁骨下静脉穿刺点异常出血或血肿形成常见于慢性肾衰竭或恶性肿瘤等凝血功能明显降低的患者，因此在穿刺过程中应注意动作轻柔，切忌暴力进针或反复穿刺，穿刺置管后应严密观察穿刺部位有无渗血或血肿形成。
穿刺部位渗血多由静脉压过高引起，若出血过多形成血肿时则需要判断有无动脉损伤，一般局部压迫可有效止血。
但是最近碰到一个奇怪的病例，在拔出锁骨下静脉导管后，穿刺点竟出现了搏动性出血，且对压迫止血无效， 这究竟是何原因造成的呢？
病 例 报 告
一位65岁女性患者，诊断为垂体腺瘤，拟行经鼻内窥镜下垂体腺瘤切除术。术前检查示血小板计数和凝血功能无异常。
全身麻醉后，将患者摆成头低脚高位（Trendelenburg体位），以右锁骨中外1/3交点作为穿刺点，经皮穿刺到锁骨下静脉后置入16F双腔导管。
置入导管后发现穿刺点局部形成一个40 x 40 x 10 mm大小的皮下血肿，CVP监测示中心静脉压正常，在进行局部压迫止血后，血肿没有进一步扩大。为安全起见，行超声检查，在排除血胸或气胸可能后，手术正常进行。术中患者气道压正常，生命体征平稳，术后CT平扫也未发现气胸或血胸。
术后第7天拔出锁骨下静脉导管，导管拔出后发现穿刺点有搏动性出血，局部压迫止血效果不佳，1h后患者右侧胸壁形成一巨大血肿。床旁超声检查示56 x 45 x 37 mm混合回声肿块，肿块内有强回声点，血流呈涡流状态并呈现出动脉频谱。而右锁骨下动脉在超声下未见异常。
结合患者体征和床旁超声结果，考虑可能存在胸壁小动脉损伤。鉴于患者神志清楚，除局部疼痛外无特殊不适，先行局部加压包扎和输液治疗。随后实验室检查发现患者血红蛋白浓度逐渐下降，提示仍有活动性出血。立即带患者行CTA检查，结果示腋动脉分支损伤出血（图1）。
图1：右侧锁骨下动脉和腋动脉的CTA图像。
注：A＆B：轴扫显示右侧胸壁有血肿和假性动脉瘤。C：三维立体重建图像显示假性动脉瘤起源于右胸肩峰动脉（右腋动脉的一个分支）。黄色箭头指示假性动脉瘤。
出血点位于锁骨正后方，由于锁骨阻挡导致局部压迫止血无效。遂急诊DSA造影示右胸肩峰动脉（腋动脉的一个分支）损伤并出血（图2），立即行血管内介入栓塞术，手术过程顺利，术后患者恢复良好。
图2：右侧锁骨下动脉和腋动脉的DSA图像。
注：A：假性动脉瘤起源于右胸肩峰动脉（右腋动脉的一个分支）。B：微导管进入假性动脉瘤。C：手术成功后再次造影假性动脉瘤消失不见。
讨论
根据解剖学标志行中心静脉置管时误穿动脉发生率为4%~9%，其中锁骨下动脉损伤风险为3.1%~4.9%，血肿发生率为1.2%~2.1%。锁骨下静脉置管过程中如果损伤动脉导致出血可引起局部血肿、动静脉瘘、血胸甚至失血性休克的发生。
反复穿刺或穿刺点靠外是损伤腋动脉的常见原因。大多数情况下，局部压迫可有效止血。该患者在置管后立即出现了皮下血肿，行局部压迫后血肿未进一步扩大，CVP监测示中心静脉压正常，超声检查也未见异常，术后CT平扫仍未发现任何端倪。
麻醉和手术过程均顺利，但在拔出锁骨下静脉导管时竟出现大量血液搏动性涌出，虽进行了压迫止血，但效果不佳。
根据CTA和DSA检查结果推断，穿刺时穿透了胸肩峰动脉，后续放置的导管正好堵住了受损的血管壁，所以没有出现活动性出血。
拔出导管破坏了结构上的相对稳定，血管破损处开放并出血，又因锁骨阻挡导致局部压迫无效，血液持续流入疏松的皮下组织，胸壁血肿因此形成并进一步扩大。
结论
这是首例锁骨下静脉穿刺置管损伤腋动脉分支的病例报道。通过此病例，我们总结出了以下经验教训：并发症并非只在穿刺置管过程中出现，有些会延迟发生，甚至在拔管时才出现。
拔出锁骨下静脉导管后一旦出现了进行性出血，应考虑动脉损伤的可能性大，尽快行CTA或DSA检查，以确定出血部位及其与锁骨的相对位置，避免无效的压迫止血加重病情，必要时选择血管内介入栓塞术可有效处理活动性出血。
为尽量避免穿刺时损伤腋动脉，要选择合适的穿刺点，避免穿刺点靠外或反复试穿，必要时行超声引导下穿刺。
胸 肩 峰 动 脉 相 关 解 剖
胸肩峰动脉（Thoracoacromial artery）是腋动脉第二段发出的短干，起始段被胸小肌覆盖，后沿胸小肌上内侧缘走行，穿锁胸筋膜分出胸肌支、肩峰支、锁骨支和三角肌支，分布于胸大肌、胸小肌、胸锁筋膜上方的皮肤以及三角肌前部。右侧胸肩峰动脉局部解剖如下图。
参考文献：Guo Y, Chen D, Zhang J, et al. Delayed active massive bleeding caused by the penetrating injury of thoracic-acromial artery, a rare complication of subclavian vein catheterization: Acase report. J Clin Anesth, 2021,75:110454.
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