麻醉医生，你「会」推迟“感冒”患儿手术么？
做小儿麻醉的麻醉医生在术前访视时总是会遇到这样的棘手问题——小患者在准备接受手术前，恰好有上呼吸道感染的病史或“感冒症状”（喷嚏、鼻涕、咽痛、咳嗽、低热、头痛等症候群）。这时麻醉医生通常会详细询问更多情况，有时甚至会推迟择期手术。
大多数家长很难理解，就“流个鼻涕”“咳嗽”咋还不能进行手术麻醉了？咋还有生命风险了呢？“医生总是爱吓唬人”
那么，作为麻醉医生，所有“感冒”患儿进行手术都需要推迟吗？怎么去权衡“感冒”患者进行手术的利弊关系，如何去抉择推迟或继续手术？
我们都知道上呼吸道感染(upper respiratory infection, URI)是儿童期最常见的感染；婴儿和学龄前儿童每年会发生6-8次URI。这里我们说的URI指一组体征和症状的症候群，也可称为“普通感冒”，
这是一种急性病毒性上呼吸道感染，会引起不同程度的喷嚏、鼻充血及鼻溢、咽痛、咳嗽、低热、头痛以及不适。
为什么“感冒“患儿需要慎重考虑、仔细评估手术风险。因为需要手术和麻醉的儿童正处于URI时期或近期发生过URI时，可能会增加发生围手术期呼吸系统不良事件(perioperative respiratory adverse event, PRAE)的风险。
PRAE包括喉痉挛、支气管痉挛、肺不张、咳嗽、气道梗阻、缺氧、喘鸣及屏气。虽然多数PRAE很容易治疗，但也有可能发生更严重的事件。根据儿科围手术期心搏骤停登记数据库(the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry)的数据显示：
呼吸系统不良事件是导致儿童围手术期心搏骤停的第二大常见病因，仅次于心血管事件。其中喉痉挛是引起呼吸源性心搏骤停的最常见病因。多项研究表明，当前有或近期发生过URI的儿童行全身麻醉时发生PRAE的风险增加，主要与气道高反应性有关，不过这些不良事件大多较轻微且容易处理。
PRAE会使住院率和花费增加，并延长住院时间，但短暂性氧饱和度降低的远期后果不得而知。气道高反应性可增加发生喉痉挛和支气管痉挛的风险，这种风险会随着URI的时间延长而下降，但文献报道关于气道高反应性的缓解进程的观点不尽相同。
一些研究表明，URI后气道反应性增高可持续达4周；但一项研究发现，麻醉前2-4周有鼻溢的儿童中PRAE并没有增加；一项大型研究报告显示，在术前2-4周发生过URI的患者中，PRAE减少。
在存在或不存在URI的患者中，一些与患者、手术以及麻醉相关的因素已经被证实会增加PRAE的风险。因此在评估具体患儿的麻醉风险时应当予以具体。
与儿童围手术期呼吸不良事件风险增加相关的因素
患者因素
年龄：年轻的风险比年长的高早产上呼吸道感染（≤2周）反复喘息当前/过去的哮喘夜间干咳运动时喘息花粉过敏当前/过去的湿疹哮喘、湿疹、花粉症家族史被动/主动吸烟者其他呼吸系统疾病（如支气管肺发育不良、囊性纤维化）既往呼吸暂停病史阻塞性睡眠呼吸暂停肥胖与气道阻塞相关的综合征（如唐氏综合征）贫血，血细胞比容低于30%空腹病人
手术因素
共用气道操作（例如，耳、鼻和喉；牙科；呼吸）血液、上呼吸道分泌物突然的手术刺激急诊手术
麻醉因素
咪达唑仑术前用药气道局部使用利多卡因吸入诱导麻醉有创气道管理（气管插管 > 喉罩气道 > 面罩）缺乏气道管理经验培训人员监督比例不足（例如，监督人员在麻醉期间的关键时刻缺席）使用地氟醚大剂量阿片类药物，术中或术后神经肌肉阻滞剂的使用康复区护士与患者的比例 (<1:1)综合性的临床麻醉实践（成人/儿科 > 纯儿科）
对于URI患儿进行详细的术前评估尤为重要。关于URI患儿麻醉计划的大多数决定如果不单纯依据病史，还可结合体格检查结果。应当仔细评估患者的症状和体征包括发热、清亮或绿色鼻分泌物、干咳或湿咳、哮鸣音、呼吸方式的改变、呼吸急促、厌食、不适、和/或嬉闹和身体活动的改变。患儿家庭中的疾病接触者的病程，有助于预测患儿疾病的进程。
向患儿家长简要询问患儿是否生病是术前评估的重要部分。
一项关于123例围术期发生喉痉挛儿童的病例对照研究发现，家长判断存在活动性URI的患儿发生喉痉挛的风险是没有活动性URI患儿的2倍。
另外我们在检查患儿有无URI的明显征象，例如流涕、反复咳嗽、一般状况差和/或发热时。还需要进行胸部听诊，以检查有无哮鸣音以及干湿啰音等下呼吸道感染的征象。喉部视诊有助于作出更明确的诊断(例如，柯萨奇病毒感染的患者出现疱疹性咽峡炎)。
当前或近期出现URI症状的患儿，其择期手术时机尚存在争议。一项针对约200名小儿麻醉医师的调查发现，经验丰富的麻醉医师会比临床经验相对较少的麻醉医师更为保守。
有些医疗机构为了规避风险，只要患儿有感冒症状就会建议推迟4-6周，康复后，再行择期手术。
中国麻醉学指南和专家共识（2020版）指出：如果上呼吸道感染仅有轻微症状，可按计划进行手术，但需要做好预防支气管痉挛等并发症的防范措施。如果患儿有喘息、严重咳嗽咳痰、肺炎等下呼吸道感染症状，应延期择期手术，必要时最好推迟4-6周再行择期手术。
对于建议和证据，如何具体把控，见仁见智。临床实践存在广泛的差异性。因此我们在兼顾循证医学依据和人文关怀时，需要考虑到医学和实际情况进行个体化处理。当前证据推荐：
术前筛查发现URI
对于在择期手术前筛查中发现有URI的儿童，将手术推迟至症状消退后2-4周。在患儿到达医疗机构之前告知推迟手术可以避免患者不必要的禁食，避免打乱手术室正常计划，避免增加经济负担以及可避免对患儿和其家庭造成的不便。
择期手术当天患儿出现活动性URI
如果患儿在手术当日出现URI症状，我们会根据URI症状的严重程度、患儿的危险因素、计划的手术操作以及延期手术带来的医学和实践方面的弊端，个体化决定是否推迟手术。对于只有轻度鼻溢且症状轻微的将行小手术的患儿，我们不推迟麻醉。对于体温≥38℃或者湿咳的患儿，我们会推迟择期手术至症状消退后2-4周。对于出现中度症状的患儿，我们会制定个体化的决策。
择期手术当天发现患儿近期发生过URI
对于目前无症状但近期发生过URI的患儿，采用以下方法：
2周内发生过URI如果手术当日发现患儿在之前的2周内发生过URI，我们会根据患儿的危险因素、计划的手术操作以及延期手术带来的医学和实践方面的弊端，个体化决定是否推迟手术。一般对于症状消失1周以上的年龄较大儿童来说，我们会继续择期手术。对于将要接受高风险手术且年龄较小的高风险患儿，我们一般会将手术推迟2-4周。
2-4周前发生过URI对于URI症状已消失2-4周的患儿，我们通常不会推迟手术操作，但要意识到气道高反应性可能会持续长达6周。
限期手术对于要接受限期手术(urgent procedures)或半限期手术(semiurgent procedures)的URI患儿，应该由麻醉医师、手术医生以及其他医护人员共同讨论来权衡推迟手术的利弊。如果我们实施手术，我们会在时间允许的条件下实施最优化的医疗处理。对于限期手术，我们会按需要给予吸入性β2受体激动剂和鼻减充血剂。等不到给予吸入性β2受体激动剂或鼻减充血剂就必须开展的急诊手术很少见。
简而言之，感冒患儿实施手术与否，与患儿自身既往史和感冒严重程度、手术的种类、麻醉医生经验及麻醉方式等密切相关。
麻醉医生会仔细评估患儿的基本情况，权衡利弊关系。即便是一些所谓的小感冒，在经过麻醉医生评估后认为进行手术风险较大，也会暂缓手术。这需要得到外科医生和家长的支持理解。
当然，对于感冒症状轻微或手术操作简单的患儿，在经过麻醉医生评估后认为进行手术风险较小，可以进行手术麻醉，但基于医学的不确定性，并不代表万无一失。麻醉医生还是会常规和家长详细交代手术及麻醉相关风险，征得家长同意和信任。麻醉医生会常规准备好相应的抢救措施，制定个体化麻醉方案，完善术中管理，尽量降低或避免患儿发生不良事件的风险。
—参考资料—www.uptodate.comJacoby DB, Hirshman CA. General anesthesia in patients with viral respiratory infections: An unsound sleep? Anesthesiology. 1991, 74:969-972.图源：网络。如有侵权，告知删除。
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目前的医院环境，还是推迟的好 还是得推迟的。毕竟得不偿失。
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