儿童单肺通气进展
上海市儿童医院前言：儿童单肺通气给临床医生带来技术上的挑战。然而，很少有前瞻性研究来指导最佳实践。近年来，随着支气管封堵器的不断创新，小儿单肺通气技术也在持续改进，此外，对小儿下气道解剖的认识也越来深入。本文给大家介绍2021年5月发表于 《Anesthesiaand Analgesia》杂志的题为“An Update on One-Lung Ventilationin Children”的文章，作者Templeton等人系统回顾了小儿单肺通气的新进展，为麻醉医生实施单肺通气提供参考。OLV的适应症可以广泛分为促进手术视野暴露，或解剖学上肺隔离。包括①严重肺出血或脓胸的情况下，为避免交叉感染，需要解剖肺隔离。②需要进行连续的全肺灌洗以清除肺泡内脂蛋白物质的积累的肺泡蛋白病患者需要肺隔离。③支气管破裂或支气管胸膜瘘需要控制通气分布。一、儿童单肺通气期间生理变化抑制通气/血流匹配的因素包括：①小儿肋软骨无法支撑健侧肺，以及腹腔通过膈肌传递的压力使健侧肺压缩，健肺顺应性及通气下降。②小儿体积小，患侧肺与健侧间静水压力差较成人小，患侧肺血流无法有效的转移至健侧。清醒患者直立位下，下肺由于重力因素血流分布多，下肺顺应性大，通气多，通气与血流匹配。但麻醉状态、单肺、侧卧位下发生较大改变。侧卧位单肺通气时，患侧肺压缩，肺不张，以及缺氧性肺血管收缩（HPV），共同导致肺血流至健侧。缺氧性肺血管收缩在缺氧的数秒内即可发生，15-20分钟达到高峰，随后延迟反应在2小时达到高峰。动物实验表明HPV可使患侧肺血流下降50%。单肺通气的成年患者可由于这些代偿机制保证氧和，但是在婴幼儿中，由于肋软骨硬度无法支撑健侧肺，小儿功能残气量接近闭合气量，潮气量呼吸下更易发生气道闭合，两肺间静水压力差小，加上小儿高代谢状态等多种因素共同导致这种代偿大打折扣。图1：侧卧位双肺通气（A）与单肺通气（B）时双肺血流分布
二、儿童单肺通气解剖影响要点：①左支气管直径小于右侧，左支气管插管型号应选择较右侧小1/2;②左支气管开口较隆突的距离是右侧的3倍，调整左支气管插管或封堵器时允许误差范围更大；③8岁以下儿童右上叶开口距离隆突通常＜1cm,右肺叶隔离更具有挑战性。Hammer等人首次根据尸解和CT评估了不同年龄段气管插管型号；近来一些学者利用高分辨率CT进一步描述了从声门至左右支气管的解剖。与小儿单肺通气有关的解剖特点包括：①左支气管开口直径小于右侧，适合右侧支气管的气管插管未必适合左侧；0-3月小儿左侧支气管开口直径中位数为3.6mm，3.0无囊气管插管外径为4.2mm,因此3.0无囊导管并不适合0-3月小儿左支气管插管。②右上叶开口距离隆突通常＜1cm, 右支气管插管更易越过右上叶开口造成右肺上叶无法通气，造成缺氧和高碳酸血症。9岁以下不同年龄左右支气管直径与可供选择的支气管插管型号与阻塞导管见表1.
表1.不同年龄小儿气管直径与可供选择气管插管型号与封堵器三、儿童支气管插管单肺通气技术支气管插管仍然是2岁以下小儿单肺通气最简易的方法。可通过听诊左侧呼吸音消失或纤支镜引导下进行。右侧支气管插管时应注意不能插的过深导致右上叶无法通气。无囊导管侧壁有Murphy孔可对准右上叶进行通气。左支气管插管时，导管进入声门后旋转180°，同时患者头向右旋转。支气管插管单肺通气的缺点包括：①密闭性差，术测肺无法充分萎陷；②无法对术测进行吸引和CPAP；③导管可能被分泌物及血液阻塞。四、支气管封堵器2岁以下小儿使用支气管封堵器进行单肺通气时，只能使用管外技术；支气管封堵器相对支气管插管更容易移位；除支气管插管，球囊阻塞导管是婴幼儿单肺通气唯一的选择。Fogarty取栓导管是最早用于儿童的球囊导管，与现代球囊导管不同的是，Fogarty导管的套囊属于低容量高压型，因此为确保以最小的容量获得封堵效果，必须在直视下对球囊打气。有报道Fogarty导管球囊过度充气导致支气管断裂。另外，Fogary导管没有用于加速肺萎陷的中央导管。阿恩特支气管封堵器是婴幼儿应用最多的支气管封堵器。阿恩特支气管封堵气管腔内有一根尼龙线，从近端开口进，远端开口出，且形成一个柔软的圈套，可套在纤支镜上，引导下插入目标支气管，然后将引导线退出。5F Uniblocker在儿童中应用较少，封堵器球囊的近端有一个弯曲角度。其套囊为高容量低压型，且没有中央腔以供吸引或CPAP。另外，与上述不同的封堵器是E-Z封堵器和Univent管。4.1儿童管内途径放置封堵器儿童管内使用封堵器仅限于3-4岁以上儿童，因为2.2mm纤支镜与5F封堵器至少需要4.5mm内径气管插管。尽管有1月小婴儿使用4.0mm无囊气管导管和管内封堵器的报道，但这并不代表婴幼儿单肺通气的标准。大龄儿童管内技术应用较多。有报道10岁以下儿童管内使用EZ封堵器，但属于超适应症。4.2儿童管外途径放置封堵器右侧较左侧更易放置，但最终深度仍需要调整；没有一种管外技术比另外一种更加优越；纤支镜的视野被分泌物阻挡时可以利用荧光技术引导封堵器放置；管外放置封堵器可以使用线圈法和成角法。阿恩特封堵器球囊近端1-1.5cm处有一个30-45°角。可视喉镜下插入封堵器至声门下3-5cm或阻力消失，随后插入封堵器。推荐封堵器与气管插管处于前后位置。气管插管尖端距离隆突较远可获得更好的纤支镜视野，因此气管插管可插的稍浅。封堵器插入目标支气管后应插的稍深，因为头部相对胸部轻微的运动便可导致封堵器滑出。如果封堵器在对侧，应将其拔出重新定位。值得注意的是，在婴幼儿中纤支镜可完全堵塞气管导管导致呼吸暂停。
图2.管内技术（A）管外技术（B）4.3管内-管外途径放置封堵器其流程如下：①利用纤支镜放置气管插管至目标支气管②拔出纤支镜，插入封堵器③拔出气管插管，靠近封堵器插入第二根气管插管④平卧位下利用纤支镜调整封堵器深度（稍深）⑤侧卧位下调整封堵器位置，纤支镜球囊打气。这种方法的优点在于①可视喉镜下操作时间短（无需喉镜下即插入气管导管又插入封堵器）②当目标支气管为左侧时，调整封堵器位置时间更短。缺点：纤支镜操作时呼吸暂停。
图3.管内-管外技术4.4管外放置E-Z封堵器EZ封堵器是一种新型的”Y”型设计，远端有两个套囊，可施行双肺隔离技术，管外放置仅限于6岁以上儿童；由于前端的Y型设计，E-Z封堵器更加稳定不易移位。但是需要5.5号无囊气管导管做为可移动引导，因此仅限于6岁以上儿童使用。
图4. E-Z封堵器4.5 Univent 管Univent管实际上是气管插管与支气管封堵器结合在一起，导管可自由伸缩且前端成角。3.5Univent管外径是8mm,因此不适用于8岁以下小儿。
图5.Univent 管4.6支气管封堵器球囊充气
为减少球囊过度充气可能带来的气道损伤，应在纤支镜直视下打气。与Fogarty取栓导管或Univent管不同的是，多数现代支气管封堵器具有高容量低压套囊。但是，实际工作中支气管封堵器球囊压力往往超过50cmH2O甚至100cmH2O，远远超过粘膜灌注压力。但幸运的是并没有带来严重并发症。五、双腔管最小的双腔管为26F，外径为8.7-9.3mm，相当于6.5气管插管，因此只能用于8岁以上儿童。双腔管的优势在于易插入，在正确定位时具有高质量的隔离，可应用CPAP，或抽吸术侧肺，能够快速从单肺通气到双肺通气。主要缺点仍然是其相对尺寸较大和发生声门或气管损伤的可能性。六、儿童单肺通气围术期管理目前还没有关于儿童OLV期间通气策略的循证建议。最近一项前瞻性研究，患儿被分为保护性通气组和非保护性通气组。分别在双肺通气时接受8mL/kg潮气量联合6cmH2O PEEP和10mL/kg无PEEP；单肺通气时接受4mL/kg潮气量联合6cmH2O PEEP和6ml/kg无PEEP；保护性肺通气组术后肺部并发症发生率下降。另一项类似的研究表明，保护性肺通气可能是单肺通气期间有效的通气策略，但值得注意的是，这两项研究中对照组都没有使用PEEP，这可能是一项重要的混杂因素。吸入纯氧可通过吸收肺不张促进肺塌陷，并保持足够的氧合。确定肺隔离效果良好后，可以降低吸入氧浓度，以维持氧饱和度(SpO2)>92%。使用支气管封堵器或单腔管，可用低吸力(20cmH2O)来加速肺塌陷。另外可要求外科医生主动压缩肺，同时打开呼吸回路。手术完成后，以20-30cmH2O的气道正压持续膨肺10-15秒促进通气侧肺膨胀。为避免肺复张不充分，应尽可能在胸腔镜直视下膨肺。此外手术时将肺浸在生理盐水中，通过膨肺以寻找有无气泡以确认是否有漏气。儿童OLV期间低氧血症的发生率尚不清楚。应尽可能维持SpO2≥90%。当SpO2＜90%超过2分钟时，应通知外科医生，同时进行肺复张，并将FiO2增加到1.0。此外，还可以增加1-2cmH2O PEEP。在术侧肺中加入5-10cmH2O 的CPAP可能会减少分流。如果仍然无法使氧合上升到一个可接受的水平，可以间歇性地恢复双肺通气。七、特殊情况单肺通气7.1气管造口患儿的单肺通气可选择管外放置封堵器或支气管内插管。管外放置封堵器：常规诱导，拔出气切管，经气管造口插入封堵器，随后经造口插气管插管。为减少出血，注意避免损伤或剥离任何造口周围肉芽组织或黏膜。小婴儿气管造口距离隆突较近，应避免将封堵器插的过深。较大的儿童可以使用管内封堵器技术，然而气管插管末端距离隆突较近，可能使封堵器的定位具有一定挑战。纤支镜或荧光引导下采用支气管插管也是可行的。7.2困难气道患儿的单肺通气对于困难气道的儿童，安全的气道管理必须优先于单肺通气的实施。婴幼儿最好采用支气管内插管的方法。有报道较大的儿童使用声门上气道插入阿恩特封堵器进行单肺通气。对于可容纳至少4.5或5.0气管插管的儿童，可以使用管内放置封堵器的方法。编译：朱昌娥 审校：章赛吉
原始文献：Templeton TW, Piccioni F, Chatterjee D. An Update on One-LungVentilation in Children. Anesth Analg. 2021 May 1;132(5):1389-1399. doi:10.1213/ANE.0000000000005077. 目前我们采用的方法是喉罩插管下纤维支气管镜引导下支气管封堵器封堵患侧肺，单肺通气效果满意。 没有小儿双腔管
只有封堵器，还好，能用
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