小牙齿，大“麻烦”——麻醉与牙齿的恩怨情仇
让我们一起看一下麻醉与牙齿的“恩怨情仇”吧！
小贴士: 牙齿的知识
牙齿是人体最硬的器官，除担负切咬、咀嚼等功能外，还起保持面部外形和辅助发音等作用。
牙齿可分为切牙(门牙)、尖牙(犬牙)、前磨牙和磨牙。人一生要萌出两次牙齿。第1次萌出的叫乳牙，共20个。6～7岁时乳牙开始脱落，13～14岁乳牙全部换完。第2次萌出的叫恒牙，共32个，第3磨牙(又称“智齿”)，要到20岁左右才生长。
虽然牙齿是人体最坚硬的器官，但是随着年龄的增长或者疾病、外伤等因素，牙齿也会经历松动、脱落的过程。
一、牙齿松动的麻醉评估
松动牙齿的麻醉前评估是保护牙齿重要工作，除了要评估牙齿松动的分级外，还要特别注意不同人群的牙齿松动情况，并做好术前的沟通工作。
牙齿松动的分级 牙齿松动和年龄、牙齿疾病、营养、外伤等因素有关。由牙齿松动的程度不同，临床上可分为Ⅰ度~Ⅲ度三个分度。牙齿松动程度越严重，牙齿脱落或需拔除的可能性越大，对麻醉的影响也越大。
重点关注人群1、婴幼儿童：主要以蛀牙为主，牙冠变细、残缺、甚至消失，牙根残余部松动。
2、换牙期儿童：儿童一般6～7岁时乳牙开始脱落，13～14岁乳牙全部换完，换牙期会出现明显牙齿松动。
3、老年人：老年人因牙龈萎缩、牙齿磨损、唾液分泌减少及口腔干燥等，易引发牙周病和牙齿松动，造成牙齿稀疏，极易松动及脱落。
4、牙齿疾病患者：如:牙周病、龋齿、磨损、腐蚀、牙根瘘管、牙冠病、掌根牙齿、牙齿旧伤等，这些缺损和病变可影响牙齿的结构和牢固性。
5、外伤患者：外伤导致牙齿断裂、松动或者脱落。
麻醉沟通与告知全麻患者麻醉前沟通，特别是松动牙齿相关事项的告知是麻醉前必须做的项目。麻醉医师会在充分评估了患者牙齿松动情况后，与家属确认患者牙齿的松动程度、位置、数量以及有无假牙等，并讲明插管中有可能发生牙齿损伤的危险，患者和家属在充分理解和同意后，在术前访视单上签字表示认可。
二、牙齿松动风险与麻醉
一直以来，牙齿松动不仅给患者日常生活带来不便，还成为了麻醉医生的和手术患者的一个大烦恼。松动牙齿不仅影响麻醉操作，还可能增加围术期患者的麻醉风险。
牙齿松动的危险松动牙齿会直接影响气管插管的实施，包括暴露声门、导管固定甚至复苏拔管，都可能出现相关的风险。包括：插管困难、牙齿损伤、松动加重、牙齿脱落等，最严重的是牙齿掉进气管或食管，造成气管或食管异物，导致损伤甚至窒息。临床上，牙齿脱落掉进气道的案例时有发生，给临床诊疗和患者带来了不小的风险与麻烦。
案例一：老年患者，脑梗塞，突然发现原本松动的一颗牙齿不见了，到医院复查CT发现左支气管处有一块阴影，而这块阴影竟然是先前“失踪”的牙齿！
案例二：41岁患者，因车祸导致“脑干损伤，轴索损伤”，术中发现患者牙齿脱落，右肺下叶支气管开口处牙齿完全嵌入，造成严重低氧血症。
案例三： 40岁男性患者，因乙炔气体爆炸致下颌骨开放性骨折、颜面部多处损伤、右侧股骨粉碎性骨折，牙齿脱落。支气管镜检查发现脱落牙齿位于右侧支气管中段。
案例四：8岁女孩乳牙松动，家长强行拔牙时，乳牙掉落误吸入气管。
麻醉过程中的牙齿损伤全身麻醉的药物并不造成牙齿松动，但是全身麻醉需要进行气管插管操以进行呼吸支持和呼吸道保护，这一过程中有可能对存在牙齿松动的患者造成伤害，造成牙齿松动加重、出血、甚至脱落。如：插管时喉镜以门齿作为支撑点施加压力；苏醒期患者用力咬牙垫或者管道；患者烦躁或者通气不畅时强行放置口咽通气道；拔管或吸痰时拖拽松动的牙齿等。当患者存在困难插管时（部分原因是患者牙齿松动造成），紧急气管插管过程中也可能损伤牙齿。
三、牙齿损伤的麻醉防范
当遇到患者牙齿松动又需要全身麻醉时，麻醉医生会将牙齿保护作为一项贯穿全程的重要工作。不仅要了解牙齿松动的情况，也会做好松动牙齿的处理保护工作。同时，患者及家属也要配合做好相应的术前准备与牙齿保护措施，确保手术能顺利进行。
患者及家属需要做些什么呢？患者及家属要如实告知牙齿松动的位置、数量及松动程度，并配合检查。认真听取麻醉医师的讲解及配合签字，必要时术前需配合拔除极其松动的牙齿或者进行固定或畸形矫正，以尽量降低术中牙齿带来的风险。
四、牙齿损伤的处理
当麻醉过程中，出现牙齿损伤或者脱落怎么办？别怕，麻醉医生会想尽一切办法挽救你的牙齿！
当出现牙齿损伤或者脱落时，麻醉医师会以迅雷不及掩耳之势，确认是否有掉进气道或者食道的风险，并进行处理。
1、如未脱落：尽快确认损伤的牙齿位置（出血时止血），加强固定保护，解释牙齿损伤的原因，将损伤经过与相关事宜做详细记录；
2、如果发生脱落：迅速找到牙齿以防误吸入气管，必要时立即经手术床旁行颈部及胸部X线检查以明确牙齿的去向；
3、如掉入气管或食管：在确保安全的情况下，尝试食道镜或者纤支镜、气管镜取出，若以上方法均不能成功，沟通后做好开胸取牙齿的准备。为了减少患者的痛苦或不影响正在进行的手术进度，寻找脱落牙齿操作可能会在手术结束后麻醉状态延续下进行。
4、请口腔科会诊：如出现牙齿断裂出血不止、牙龈撕裂等，将会请口腔科进行术中会诊，必要时行术中修复或止血。
作者：陈永林 审校：许涛
作者简介
陈永林，麻醉学专业硕士，上海交通大学附属第六人民医院麻醉科医师，从事临床麻醉工作9年余，专门从事心脏手术麻醉工作6年，擅长心脏手术麻醉及危重症患者麻醉管理工作。以第一作者及通讯作者发表SCI论文6篇，获得发明专利授权7项。
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