心血管麻醉小知识｜不简单的“低血压”
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-9-16 21:44 编辑以下文章来源于聊聊心血管麻醉那些事儿 ，作者王剑辉
前两天值班做了两台急诊手术，均有小故事发生。前面说了那台跳舞的左房黏液瘤，今天总结了另一台手术的资料，简单细节不简单！常规左侧桡动脉置管测压
另一台急诊手术是一例急诊搭桥手术。男性患者61岁，反复胸闷胸痛半年加重两周入院，入院后药物控制效果不佳，每日胸痛发作数次不能缓解，冠造示严重三支病变，带硝酸甘油泵和硝酸甘油喷雾剂入室，行急诊冠脉搭桥手术。 入室后常规穿刺左桡动脉，测得血压显示如下：
勤快能干的副麻同志问：
王老师，血压这么低说明病人病情很重吧？需不需赶紧配个多巴胺？我回答
这名患者目前的情况应该是NYHA分级心功能I级，心绞痛分级Ⅳ级，两者是不同的概念。冠心病患者如果没有多年反复严重的心梗或者心肌缺血病史，一般都是心功能保留尤其是收缩功能可以保留的， 而且处于心绞痛发作期时，紧张焦虑应该是加剧原有血压的增高。这个病人血压不仅异常低，而且最重要的是波形太低平了，此时我们应该首先考虑有没有左侧锁骨下动脉开口狭窄的问题。
改为右侧桡动脉置管测压
为了证实该问题，先用袖带进行右侧无创血压监测，测得血压明显增高。因此改为右侧桡动脉置管测压。结果显示两侧血压差别明显，上面是右侧桡动脉，下面是左侧桡动脉血压
副麻同志说
还好我们及时发现了问题，要不然根据错误的血压会做出错误的治疗，多给很多正性肌力药物呢我回答
你说得很对，但只是一方面，对于搭桥病人来说，这个现象的出现给我们最大的警示是左侧乳内动脉还能不能用的问题，因为桡动脉和乳内动脉都是左锁骨下动脉的分支。下面我们就要和外科医师充分探讨这个问题。
再次回顾病历
和外科的同事共同回顾病历，因这个患者急诊上台，有一份急诊的CT刚出结果和报告，果然是左锁骨下动脉开口完全闭塞，因此，如果没有及时发现左侧乳内动脉开口闭塞的问题而继续进行左侧乳内-前降支搭桥的话，不仅流量不能够保障，而且还会出现前降支→左乳内动脉→左桡动脉的窃血现象，加重心肌缺血。最终手术方式改为3根静脉桥，过程顺利。
病例总结
1冠心病患者的心动能分级和心绞痛分级是两个不同的概念
2冠心病患者如果没有多年反复严重的心梗或者心肌缺血病史，一般都是心功能保留尤其是收缩功能保留的。处于心绞痛发作期时，紧张焦虑更加剧原有血压的增高
3左锁骨下动脉开口闭塞或者严重狭窄的病例，不能使用左侧乳内动脉进行左侧乳内-前降支搭桥，不仅流量不能够保障，而且还会出现前降支→左乳内动脉→左桡动脉的窃血现象，加重心肌缺血
4任何时候都应该全面及时复习患者病历！
下面附上NYHA分级和心绞痛分级标准
你的每个赞和在看，我都喜欢！
术前有些病人还是要测下双上肢血压，
或者摸下双侧桡动脉，对比一下搏动情况
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