JCA专栏 | 高危婴幼儿围术期的血糖管理
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-9-16 23:15 编辑作者: 焦钟雨 | 审核: 丁一 | 编辑：焦钟雨原创内容，欢迎分享和转载
以往在婴幼儿外科手术当中，血糖监测以及使用含葡萄糖液体补液都是常规的操作，但随着时间推移，这一趋势已经发生了变化。
本文讲述了3例由于葡萄糖输入不足而导致术后发生症状性低血糖的婴幼儿病例。年龄小于6个月以下并且存在低血糖风险的高危婴儿如果没有补充足够的葡萄糖，可能会使其面临持续低血糖的风险。
近几年婴幼儿的液体和电解质管理仍有许多争议，目前缺乏关于有低血糖风险的婴幼儿补充葡萄糖液体的共识指南。
据统计，术前婴幼儿低血糖的发生率高达2.5%，这与术前8-19h的禁食有关。低血糖若未获得及时诊疗，可导致长期的神经发育障碍。
Burns等人检查了35例有低血糖症状的足月新生儿（血糖＜45 mg/dL），通过磁共振检查，发现有95%的婴儿脊髓白质出现变化。随后经过18个月的随访，35例患者中有26例出现认知障碍。在儿科重症监护病房的患者中，低血糖可以导致一些相关疾病的发病率和死亡率升高。
相关文献建议：在婴儿发生低血糖风险较高的情况下，应补充低浓度葡萄糖（1%或2.5%）液体，同时也避免高血糖对身体产生有害影响，但在美国市场上，并没有低于5%葡萄糖浓度的注射溶液。这恰恰说明了医学界缺乏对有低血糖风险的婴幼儿血糖管理的重视。
病 例 一
4月龄，女性，体重4.8kg，患有复杂的异位综合征、法洛四联征，需通过球囊血管成形术纠正右心室流出道的严重狭窄。心脏病相关病史包括法洛四联症、同侧肺静脉、腔静脉中断伴奇静脉延长、动脉导管未闭、右心室至肺动脉导管修补术后。
患者最后一次进食清流是术前2个小时。麻醉诱导使用氯.胺.酮1mg/kg，罗库溴铵0.1mg/kg。术中输注晶体补液维持，没有补充葡萄糖。术后，患者出现癫痫样症状，血糖测量显示血糖浓度低于10mg/dL，立即补充葡萄糖后，症状消失。
病 例 二
9月龄，女性，体重5.2kg，生长发育不良，白天经口进食，晚上辅以胃造瘘管喂养。她将要进行内窥镜、结肠镜检查以及双侧鼓膜切开置管术。该婴儿神经发育正常。
术中，采取经面罩七氟醚麻醉诱导方式，后静脉注射2mg/kg的丙泊酚，以200μg/kg/min丙泊酚来维持麻醉。术后，患者被送往麻醉复苏室（PACU）等待苏醒，45分钟后，患者仍不能被唤醒，此时血糖检测显示：血糖15mg/dL，立即给予患者静脉注射葡萄糖。最后患者顺利康复，出院。
病 例 三
足月生，3天大的男婴，体重3.8kg，有脑裂和脑室扩大，将要进行脑部磁共振成像检查。婴儿在做检查前静脉输注了10%葡萄糖液体，并立即停止了全肠外营养。
在检查过程中，患者静脉补充1/3张溶液，麻醉医生用1mg/kg的异丙酚和0.1mg/kg的罗库溴铵诱导后，成功插入3.0气管导管，磁共振检查持续了90min。患者在检查结束后顺利拔管，但出现烦躁不安情况。此时血糖测量显示患者血糖为25mg/dL，静脉注射一支葡萄糖后，病人精神状态迅速好转。
表1 三个病例的特点
讨 论
病例一：
危重婴儿可能由于右心压力长期升高引起肝充血和糖原储备不足。术中，右心室流出通道球囊膨胀时可能加重肝脏充血以及降低心输出量，导致糖异生过程异常。
病例二：主要报道了为做结肠镜检查，进行肠道准备后的婴儿围术期血糖的监测。在Sahn等人利用聚乙二醇溶液的一项研究中，发现7岁以下儿童发生低血糖的风险高于年龄大的儿童。
病例三：强调了新生儿补充适当浓度的葡萄糖的重要性。在磁共振检查的环境中，对患者进行连续的血糖监测具有一定的挑战性，但一定要避免新生儿低血糖的发生。
婴幼儿的葡萄糖稳态是一个复杂的问题，需要进一步的随机对照试验来确定适当的血糖范围、最佳的血糖监测时间间隔以及诊疗方案。对于高危婴儿应何时、怎样补充葡萄糖，建立围术期婴幼儿葡萄糖补充方案的相关指南共识至关重要，值得进一步研究。
相关文献：指南与共识 | 围术期血糖管理专家共识（2020版）
参考文献: Irim Salik, Ashley Kelley, Tara Doherty.Hypoglycemia and glucose management in high risk infants: A case series. Journal of Clinical Anesthesia, 2021(75). 出处：梧桐医学
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