珠江视界 | 夏云教授：美国剖宫产后的加速康复
编者按
加速康复外科（ERAS）在几年前已是外科发展的趋势，到今天，这种利于手术患者康复的围术期模式已成为一种常态，其理念已渗透进日常的围术期管理当中。剖宫产ERAS有其特殊性，涉及母婴两者的身心快速康复。而这方面在国内实践的普及程度不高，参考美国剖宫产的ERAS模式有利于国内同行因地制宜地开展本土特色的剖宫产ERAS方案，让更多的母婴获益。本期珠江视界公开课笔记整理自夏云教授的《美国剖宫产后的加速康复》。
课程视频：
https://v.qq.com/x/page/o3225aerl0o.html夏云教授：美国剖宫产后的加速康复
整理：王晨 点评：雷洪伊
[*]为什么要加强剖宫产术后康复？
剖宫产的妇女有很大的意愿加速康复以便照顾新生儿；除手术康复以外，还与新生儿健康状况和母乳喂养的成功率密切相关。
[*]ERAS的概念：
Enhanced Recovery After Surgery 外科术后加速/强化/优化康复
[*]剖宫产的ERAS方案：
该ERAS方案是将来自各专业领域的循证医学知识组织到特定的标准医疗流程中，来改善与手术相关的炎症和代谢变化，从而优化患者的预后；是麻醉医生和外科医生共同努力的目标；该方案的许多要素也可以有效地应用于紧急剖宫产，麻醉方式包括椎管内麻醉和气管插管全麻。
[*]围术期剖宫产最佳的ERAS应该是一个连续的医疗管理，包括5个层面：
1.孕前的知识普及
(1) 产前教育告知医疗流程和计划（是ERAS计划成功的基本要素）
(2) 哺乳/母乳喂养教育世卫组织和AAP指出，母乳喂养具有许多医学和神经发育优势，建议纯母乳喂养6个月，并与固体食物一起继续母乳喂养1年或更长时间。
2.产前优化
(1)限制禁食时间目的：防止低血容量，减少分解代谢压力和酮症，改善康复质量，减少恶心呕吐，缩短恢复室和住院时间。
(2) 饮用无颗粒碳水化合物饮料对择期剖宫产的未进入产程孕妇的研究表明，与未怀孕妇女相比，胃排空没有延迟，因此建议在择期剖宫产2h以前，可以饮用无颗粒的碳水化合物饮料，从而防止低血糖，减少分解代谢压力和酮症。
(3) 预防和治疗贫血
3.包括麻醉管理在内的产时医疗
(1)预防腰麻引起的低血压
[*]静脉扩容与腰麻同时进行（同时扩容比预先扩容更有效，有循证医学证明）。
(2)维持正常体温减少寒战、减低手术部位感染风险、改善新生儿脐动脉pH和Apgar评分。
(3) 优化缩宫素的使用国内产科医生一般直接在子宫体内单次注射10 IU，不仅不止血，反而出血。
(4) 预防性抗生素
(5) 术中和术后恶心呕吐的预防术中：在椎管内麻醉加亲脂性阿片类药物（芬太尼或舒芬太尼）可增强麻醉效果，降低局麻药总剂量，从而改善低血压和镇痛效果，并降低恶心呕吐发生率；外科医师避免进行腹腔内生理盐水冲洗，生理盐水冲洗并不降低感染的发生率，但会增加术中及术后恶心呕吐的发生率；避免子宫腹腔外缝合，可以降低恶心呕吐发生率，减少术中及术后疼痛以及缩短胃肠恢复时间。
术后：最好使用至少两种机理不同的止吐药（机理相同效果相加、机理不同效果相乘），例如地塞米松和昂丹司琼。
(6) 多模式镇痛
(7) 优化静脉输液预防和治疗腰麻引起的低血压，应在使用血管加压药为主的同时联合静脉输液；在常规情况下，将静脉输液限制在3L（国内循证指标2L）；如果出现产后大出血PPH，应启动PPH治疗方案。
(8) 延迟断脐
(9) 母乳喂养和母婴亲情如果可能的话，分娩后立即在手术室中让母婴有皮肤接触：可提高母乳喂养的成功率，新生儿保温，并促进母婴亲情，为婴儿过渡到宫外生活带来潜在的生理益处。该过程的黄金时段是婴儿出生后1小时内，执行起来需要额外的护理流程优化。
4. 产后强化护理
(1)早期进食
(2)早期活动可降低和减少胰岛素抵抗、肌肉萎缩、低氧，促进神经阻滞恢复，减少静脉血栓栓塞和住院时间；建议在运动神经功能恢复后0-8h起床坐在凳子上或开始走动；8-24h在走廊行走1-2次；24-48h在走廊行走3次以上，离床8h。
(3)早期拔出尿管产后6-12h拔出导尿管有助于早期活动并降低尿路感染的风险。椎管内局麻药的种类和剂量，尤其是椎管内大剂量长效局麻药会影响逼尿肌功能的恢复和导管的拔出时间。
(4)预防和治疗贫血低危人群无需常规进行产后实验室检查，但对术中出血严重（1L）或产前已有贫血的患者应在术后1或2天进行常规血红蛋白检查。产后缺铁性贫血可以引起产后焦虑和抑郁。静脉补铁效果优于口服，且无明显副作用。
(5)血糖控制维持血糖在正常水平，围术期高血糖会增加手术部位感染和伤口延迟愈合的风险。
5. 出院随访和人文关怀
总结
1.ERAS优化整个妊娠期和围产期管理并尽快达到出院标准；2.提高产妇、胎儿和新生儿的安全，减少并发症，改善产妇和新生儿预后；3.ERAS的成功来自多学科协作，贯穿整个围产期，应加强实验科研、检查和改进ERAS方案
指导老师点评：
该讲座主要围绕美国剖宫产的ERAS管理，从术前宣教，术中管理，术后镇痛液体管理等方面全面阐述，其中有很多需要值得学习和借鉴的内容，对于剖宫产围术期管理具有指导意义。需要注意的几个细节问题：蛛网膜下腔麻醉后的低血压是剖宫产麻醉中常见的情况，治疗药物首选去氧肾上腺素，但近来发现去甲肾上腺素可有效维持剖宫产术中血压且较去氧肾上腺素维持更快的心率和心输出量（PMID: 25635593），输注剂量为0.05-0.075μg/kg/min（PMID: 30335625）。胎儿娩出后催产素的应用值得关注，之前大剂量20u可能引起其他不良反应，我科早已采用小剂量5u静滴。术后镇痛采用多模式镇痛，如鞘内注射阿片类药物可以作为镇痛方法应用于剖宫产术后镇痛治疗。
指导老师简介：
雷洪伊，医学博士，硕士研究生导师，副主任医师，南方医科大学珠江医院麻醉科副主任，广东省医师协会麻醉分会委员，广东省药理学会神经药理专业委员会委员。在心脏大血管手术、器官移植手术、复杂腹部外科手术、低体重新生儿、合并复杂疾患高龄患者的麻醉及围术期处理方面有丰富的临床经验。
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