围术期血小板输注，重点都在这里了！
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-12-5 21:14 编辑以下文章来源于梧桐医学 ，作者梧桐医学编辑组作者: 锦丽|审核: 鹏飞|编辑：锦丽
背 景 介 绍
血小板是由骨髓中的产板巨核细胞胞质脱落产生，当血管遭受创伤而破裂出血时，血小板、凝血因子和纤维蛋白在损伤部位共同作用形成血凝块，发挥止血作用。
正常人体中血小板计数约为100~300×10⁹/L，全身约有2×1012个血小板。三分之二的血小板在外周循环中发挥止血和营养外周血管的作用，三分之一的血小板储存在脾脏中。
当体内血小板丢失或发生功能障碍时，输注正常功能的血小板应该是当今唯一可用的治疗方法。
临床血小板输注现状
现在并没有临床指南与共识明确说明患者什么时候需要输注血小板。传统观点认为血小板≥20×10⁹/L的患者可以接受经皮手术；≥50×10⁹/L，可以接受腹部手术；≥100×10⁹/L，可以接受神经外科或眼科手术(表1)。
表1 围术期血小板输注的阈值
在实际临床实践中，会发现在血小板低于上述阈值时手术也许并不会出现凝血异常，有时在血小板高于上述阈值时提前输注血小板患者会有更好的预后。因此围手术期血小板输注策略有很大差异。
研究表明根据功能测试(如血小板功能分析仪和粘弹性测试)结果来确定合适的输注时间，其效果可能并不会优于仅基于血小板计数的方法进行输注。
临床实践中麻醉医生通常结合部分生化实验室值、患者病史、手术方案和失血量来综合指导血小板治疗。
围术期常用血小板产品
01单采血小板
把供血者血液中的血小板分离出来，并储存在22℃环境中。输注一个单位将使受者血小板计数增加约5×10⁹/L。在稳定、无出血和无发热的成年人中，输注血小板带来的计数增加与体重和面积成反比。
在美国，单采血小板经常通过用添加剂溶液代替三分之二的血浆。这提高了血小板的寿命，降低了轻微输血反应的发生率，但可能会降低单位血小板的急性止血效用。
02“冷”血小板、全血
“冷”血小板是储存在4℃的血小板。冷血小板比传统血小板更快地从循环中清除，可能具有更强大的即时止血功效。冷储存血小板在心脏手术和其他临床场景中的试验正在进行中。
全血含有红细胞、血浆和血小板，在4℃下冷藏。出血患者输注全血后的血小板计数与平衡多组分复苏获得的血小板计数相当。
在有条件的医院，通常先用全血开始复苏，然后在大出血得到控制后转用实验室分离采集的血液成分治疗。
03新型血小板替代品
血小板纳米医学( platelet-inspirednanomedicine，PLN) ，即开发表面附着微粒系统，模拟血小板结合黏附能力，由此研发类似血小板的纳米颗粒。
这种新的研究是血小板治疗的另一个方向，也许会使血小板的应用更加广泛。
不同疾病的血小板输注
围术期血小板减少症
血小板减少症的定义是血小板计数低于100×10⁹/L。围手术期血小板减少症通常由血液稀释和消耗引起，但也可能是抗血小板治疗、肝素、其他药物、免疫破坏和实验室假象的结果。血小板输注治疗并不适用于所有的血小板减少症，因此要准确分析血小板减少的原因。通常认为血小板减少是术后死亡率的独立预测因素，血小板数量减少或功能障碍会引起凝血异常。
但血小板减少症对临床重大自发性出血患者的影响尚不清楚，因为尚未有研究阐明血小板减少与不良临床结局之间直接的因果关系。
出血低风险手术
在日常的经皮手术、椎管内麻醉、气管镜手术时，一般程度的血小板减少并不会增加手术风险。并且对于血小板减少的患者进行术前预防性血小板输注，临床效益并没有增加。
有回顾性研究发现，对于低出血风险手术，血小板输注并不能降低围手术期出血、输血或死亡率。有时血小板输注也会带来许多副作用，例如输血相关并发症、炎症反应及免疫排斥反应，影响患者预后。
低出血风险的手术和阴道分娩可以在血小板计数低于50×10⁹/L的情况下进行。美国临床肿瘤学会建议所有侵入性手术的阈值稍宽松，可为40至50×10⁹/L。
体外循环术后出血的血小板输注治疗
心肺转流引起短暂的血小板功能障碍，与血小板α-颗粒内含物的选择性释放有关，包括因子V、血管性血友病因子和纤维蛋白原。
现在指南明确建议反对在旁路分离前预防性的输注血小板，并建议血小板计数大于50×10⁹/ L且未出现围手术期出血的患者不使用血小板。
在围术期出血的患者中，血小板输注是有益的。有关心脏手术的研究表明，接受较高血小板与红细胞比率的患者多器官功能障碍有较大的改善。
创伤后出血的血小板输注治疗
创伤性损伤与弥漫性内皮损伤和凝血障碍有关，创伤后前6h内的大多数死亡是由于出血。
创伤后血小板减少症与死亡率密切相关，因此对于创伤导致的血小板减少的患者，早期和积极的血小板输注是有益的。
有试验表明，预测需要大量输血的严重受伤患者以1:1:1的比例接受血浆、血小板和红细胞初始复苏后，患者24小时和30天死亡率显著降低，并且止血的效果更好，使患者不太可能因失血而死亡。
现在建议以1:1的比例输注红细胞和血小板，例如，每输注6个单位的红细胞，同时输注1个单位的单采血小板。
抗血小板治疗中的患者
血小板抑制剂在心血管疾病患者中被普遍应用。这些患者很难管理，残余的抗血小板药物的作用与围手术期出血和输血有关，因此建议谨慎或延迟手术，同时进行血小板功能检测以选择合适的手术时机。
当必须紧急手术时，有限的数据表明血小板输注的效果可能会有剂量依赖性。一项试验发现，1至2单位冷冻血小板输注与较低的术后出血和死亡率相关。
实验表明，对于服用氯吡格雷和普拉格雷的患者，可能需要2至10单位的血小板输注才能逆转以上药物的抗血小板效果。替卡格雷似乎在给药后24小时内是不可逆的，但在给药后24至48小时，至少给予3至4单位的单采血小板才可能会实现充分逆转。
在缺乏临床数据的情况下，必须谨慎采纳这些剂量和功效假设。
产科和其他疾病
在发生产科出血、晚期肝病和弥散性血管内凝血时，麻醉医生需要在紧急情况下做出是否需要输注血小板的决定。
对于产科大出血，提倡使用1:1:1的红细胞、血浆和血小板先进行抢救，直到获得实验室检测指标再进行液体复苏的调整。
有研究表明在晚期肝病中，患者具有的出血倾向也许并不是因为血小板减少导致的。
对于需要手术的弥散性血管内凝血患者，没有具体的建议或指南，这时麻醉医生应该意识到，由于持续的消耗，患者可能需要比预期更大剂量的血小板。
归 纳 总 结
血小板输注是需要手术的血小板减少症或血小板功能障碍患者的主要治疗方法。因没有高质量的证据来指导围手术期实践，所以具体的血小板输注条件和目标因临床情况和麻醉医生而异。
适当的血小板输注会降低血小板减少的患者围术期出血风险，改善患者预后。但过多的输注血小板是不可取的，一方面现在血小板并不易获取，另一方面血小板输注也会带来不利后果(常规输血不良反应、炎症反应及免疫反应)。
也有研究发现，服用抗血小板药物的患者，发生非手术原因导致的颅内出血时，输注血小板可能会带来二次伤害。
现在迫切需要研究血小板储存技术、血小板功能检测、围手术期输血策略和血小板替代品的高质量临床试验。麻醉医生在决定何时输血时，必须权衡有限的证据以及患者、操作者和机构因素。
参考文献：Aaron Stansbury Hess, M.D., PH.D., et al. Perioperative Platelet Transfusions . Anesthesiology, 2021, 134: 471- 479.
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