珠江视界 | 李文献教授：小儿气道异物取出术的麻醉管理
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-10-26 10:23 编辑编者按
气管、支气管异物多发生于5岁以下小儿，是耳鼻咽喉科常见急症之一。若治疗不及时可导致患儿严重的通气障碍，甚至出现窒息及死亡。因此，及时诊断、并将气道异物取出十分重要且迫切。在气道异物取出手术中，外科医生与麻醉医生共同对气道进行处理，双方需要很好的默契与配合，也需要经验与耐心。本期新青年公开课笔记整理自李文献教授的《小儿气道异物取出术的麻醉管理》。
视频链接：https://v.qq.com/x/page/j0758juwmjh.html李文献教授：小儿气道异物取出术的麻醉管理
整理：高盼 点评：张婧
一、定义和分类
所有自口或鼻开始至声门及声门以下呼吸径路上的异物存留都可以称之为气道异物。
[*]1.按解剖位置：
广义：所有通气路径上的异物；鼻腔异物、声门上（声门周围）异物 、声门下及气管异物、支气管异物。狭义：位于声门下、气管和支气管的异物。（多数麻醉患者）
[*]2.按化学性质：
有机类异物：花生、葵花籽、西瓜子等植物种子多见；无机类异物：玩具配件、纽扣、笔套等。
[*]3.按异物来源：
内源性异物：患者自身来源或接受手术时产生的血液、脓液、呕吐物及干痂等；外源性异物：由口鼻误入的外界异物；医源性异物：指在医院实施诊断、手术、治疗等技术操作时造成的气道异物，常见的有患者脱落的牙齿、医用耗材和医疗器械配件等。
二、流行病学
患儿以1~3岁多见（约80%），其中男孩多于女孩，农村多于城市，异物种类有机类多于无机类，右侧支气管相较于左侧解剖上较粗、短、陡直，异物易留滞。2017年，气道异物死亡在全球5岁以下儿童伤害死因排行中居第2位，死亡率约为5.44/10万。在中国，气道异物是5岁以下儿童伤害死亡的首位原因，死亡率为8.57/10万。
三、病理生理及临床表现
异物吸入后可能嵌顿在肺的各级支气管，造成阻塞部位以下的肺叶或肺段发生肺不张、肺气肿的改变造成直接损伤。存留的异物导致炎症反应、感染、肉芽形成等形成间接损伤，异物存留会导致不同的阀门效应，如下图；
图1 插图改编自Gregory’s Pediatric Anesthesia,5th Edition
四、诊断：
早期诊断（24h以内）可以提高气道异物取出术的成功率并降低并发症的发生率。
1.病史：目击误吸异物后的剧烈呛咳是最重要的诊断依据2.临床表现：发病急骤，剧烈呛咳。窒息，呼吸困难，紫绀3.双肺听诊：异物侧呼吸音低下4.CT、颈侧位片和胸片5.纤维支气管镜检查6.CT三维重建，此项技术近年来逐渐普及，可明确有无异物，常用于诊断可疑病例。
五、手术方式
硬支气管镜下取异物仍是目前气道异物取出术的“标准之选”，其优点是视野好、操作空间大、便于术中通气和吸引，但创伤较大、病人恢复慢。近年来，因具有易操作、损伤小等优点，经纤维支气管镜钳取气道异物在临床上得到了广泛应用，但应备有硬支气管镜以及有经验的人员以做其失败后的应急之选。喉罩联合纤维支气管镜应用可以为异物取出术提供良好的通气和氧供，减少并发症的发生。一般认为，对于诊断明确的病例，首选用硬支气管镜取出异物；而对于可疑病例，首选纤维支气管镜来检查、诊断或排除异物。
六、麻醉方式
麻醉管理的核心问题是如何控制气道以保证有效通气。
为保证异物取出手术安全、平稳的进行，目前认可的气道控制模式有：经支气管镜侧孔控制呼吸、经细导管喷射通气及右美+丙泊酚或瑞芬+丙泊酚保留自主呼吸。
（1）经支气管镜侧孔控制呼吸（图2-1），优点是不占用气道空间，可为外科医生提供较佳操作视野，缺点是外科医生置镜时间过长，易发生低氧血症。遇此，可退镜至总气道，封堵目镜漏气部分，待通气改善再行手术，如未好转应立即退出支气管镜，面罩通气或行气管插管。此方案用于视野好、手术时间短、异物好取的手术，可使用短效肌松药避免患儿体动。
图2-1 经支气管镜侧孔行控制通气
（2）经细导管喷射通气（图2-1），此方案优点是改“完全共享”为“部分共享”，通气不依赖于支气管镜，可提供从容的置镜时间，避免支气管镜置入一侧时的通气不足，缺点是易造成气压伤。因此，不适用于小婴儿、有气胸高危因素患者。为避免气压伤，主要注意三点：1、充分肌松，以防人机对抗；2、控制喷射压力（＜1岁：0.1-1bar ，＞1岁: 1-2.5bar）；3、防止喷射导管置入过深。
图2-2 经喷射通气导管行手动喷射通气 （3）保留自主呼吸，具备有助于发现阻塞的部位、不会把异物推向远端、可持续通气及无气压伤等优点。随着瑞芬/右美托咪定复合丙泊酚在临床的实践应用，其麻醉效果几乎近似于气管插管全麻，现已广泛应用于小儿气道异物取出。李文献教授所在科室根据丰富临床经验发表多篇文献，详细介绍及比较瑞芬太尼/右美托咪定复合丙泊酚两种方案。
1、瑞芬太尼全凭静脉麻醉（RP-TIVA）：患儿经七氟烷吸入诱导建立静脉通路后，改为全凭静脉麻醉：丙泊酚以恒定的速率输注（200μg/kg/min，亦即12mg/kg/h），瑞芬太尼以0.05μg/kg/min的速度开始输注，并逐渐以0.05μg/kg/min的增量提高输注速率，滴定至患儿呼吸频率降低至基线水平的50%。随后，在直接喉镜的暴露下用1%利多卡因对口咽部、声门上、声门结构及气管内进行喷洒表面麻醉。手术操作过程中可根据需要给予0.5-1mg/kg丙泊酚加深麻醉。（Paediatr Anaesth. 2012;22(12):1166-70. doi:10.1111/j.1460-9592.2012.03899.x）
2、右美托咪定全凭静脉麻醉（DP-TIVA）：患儿经8%七氟烷（纯氧8L/min）吸入诱导后建立静脉通路。静脉通路建立成功后停止七氟烷吸入，继之以右美托咪定静脉泵注负荷剂量（4μg/kg，10min内），期间给予阿托品0.01mg/kg和地塞米松0.2mg/kg。丙泊酚以恒定速率输注（150-200μg/kg/min，亦即9-12mg/kg/h）。右美托咪定负荷剂量输注完成后，在喉镜暴露下对声带及气管喷洒1%利多卡因（3-5mg/kg）。置入硬质支气管镜后，经侧孔接口给予8L/min纯氧。置镜后，麻醉以右美托咪定3μg/kg/h维持，并保留自主呼吸。（Paediatr Anaesth.2013;23(11):1048-53. doi: 10.1111/pan.12197）
3、复旦大学附属眼耳鼻喉医院蔡一榕副主任医师曾在公众号发表“保留自主呼吸的儿童气道异物取出全麻”，用视频对小儿气道异物取出的麻醉处理进行了全程的演示与解说，十分精彩。
4、两种方案的比较
研究得出结论：DP-TIVA相较瑞芬太尼全凭静脉麻醉RP-TIVA，可以提供更为稳定的血流动力学表现，但需较长的恢复时间。目前，“保留自主呼吸的气道异物取出术麻醉”愈来愈受重视：右美托咪定复合静脉或吸入麻醉药成为科室处理危重小儿气道异物麻醉的“利器”。
选择何种麻醉和通气方案取决于仔细的麻醉前评估：异物的种类、大小、形状；异物位置 ；存留时间 ；异物有还是无；术前合并症、并发症(上呼吸道感染、肺炎、哮喘、肺不张、肺气肿)。
依据李文献教授的经验，通气方式的选择及依据可分为以下三类：
1.复杂气道异物首选自主呼吸，如：高度怀疑异物嵌顿在声门周围或声门下（以防部分阻塞变为完全阻塞）；患者术前有明显的呼吸窘迫；异物难取；具气胸高危因素的患儿。
2.简单气道异物首选喷射通气或侧孔通气，如：术前无明显呼吸窘迫、考虑异物在一侧支气管内。
3.预计特别顺利的手术操作选择侧孔通气。
七、退出支气管镜以后的气道维持
①面罩(+口咽通气道/鼻咽通气道)②喷射通气导管③气管插管（呼吸差、氧合不能维持、喉痉挛、喉头水肿等情况）④优先考虑喉罩(半侧卧位苏醒)，浅麻醉是退出硬支气管镜后气道痉挛的重要原因,应与耳鼻喉科医生充分沟通,退镜前加深麻醉,并提醒医生充分吸引。
八、与气道操作有关的紧急情况：
（1）气胸：异物取出过程中最凶险的并发症,其发生的概率为0.04%~0.20%。
（2010年以前复旦大学附属眼耳鼻喉医院麻醉科505例全麻下气道异物取出术气胸发生率：MJV(手控喷射通气)为2.31% ；IPPV（间歇正压通气）为2.31%）
造成气胸的非麻醉直接原因：
①异物存留时间较长,局部炎症导致气管—支气管树存在薄弱部位。
②钳取异物时误伤组织。
③喷射通气导管误入一侧支气管,局部通气压力过高。
④麻醉深度不足导致“人机对抗”。
如何避免及应对气胸?
①如果选择了喷射通气，确保无呼吸对抗；
②一旦怀疑发生气胸，患者可能迅即出现严重缺氧、心率减慢，应第一时间选择锁骨中线外第二肋间穿刺减压(14号或16号套管针、20 ml 注射器针头等均可),可立即缓解濒死症状；
③外科团队的操作经验(不要误伤组织)。
(2)喉痉挛诱导过程中预防喉痉挛的方法：
①良好的气道表麻有助于降低气道激惹，但操作本身可以致气道痉挛；
②尽可能避免浅麻醉下做任何操作；
③做好应急准备，必须在一切准备就绪、所有团队人员到位后再实施麻醉诱导。
诱导建议：
①对于不能合作的低龄儿童，采取七氟烷面罩吸入诱导；
②对于能够合作的儿童，建立静脉通路后静脉诱导；
③术前有明显呼吸困难或高度怀疑异物嵌顿在声门下或声门周围时，尽可能保留自主呼吸；
④术前无明显呼吸窘迫、考虑异物在一侧支气管内时，可以使用肌肉松弛药控制呼吸。
（3）异物取出后无法脱机
1.果断气管插管，加深麻醉，必要时可以给予肌松药，保持患儿足够的通气量；
2.确认患儿通气参数满意，具备脱机参数(EtCO2 正常,正常潮气量下气道压不高或可接受,不依赖高氧浓度)，则开始在给予右美托咪定镇静的条件下逐步将患者过渡到自主呼吸，中止其他吸入或静脉麻醉药，确保患者能在单纯右美镇静条件下耐受气管导管；
3.如果仅右美托咪定镇静条件下患儿自主呼吸满意，即可拔除气管导管，若成功，停止右美托咪定镇静。
这一做法也已成为李文献教授所在科室近年来处理复杂气道异物患儿脱机困难的常规做法，效果良好。（J Anesth, 32(4), 592-598. doi:10.1007/s00540-018-2519-3）
九、麻醉相关的其他问题
1.良好的气道表面麻醉有助于降低气道激惹，但操作本身可以致气道痉挛，建议在一定麻醉深度下自口腔、口咽腔、声门上和声门下分步实施，而且第一喷要观察患者的反应；
2.对于呼吸功能严重受累的复杂婴幼儿气道异物患者，使用阿片药物应极其谨慎，特别是保留自主呼吸时；如果需要,首次剂量不要超过芬太尼1ug/kg；
3.必须将团队因素(场地、设备、外科、护理、麻醉助手等)纳入麻醉方案的考虑方案。
总结：
1.麻醉管理的原则：维持气道通畅，保证氧合充分，减少并发症的发生；2.充分的麻醉前评估和准备；3.右美托咪定对于复杂气道异物的麻醉管理极有帮助；4.掌握气道操作相关紧急情况的预防及处理。
指导老师点评：
气道异物多发生于咀嚼、吞咽功能发育不全或存在吞咽困难的婴幼儿、老年人中，气道异物梗阻（foreign body airway ostruetion，FBAO）是导致窒息的紧急情况，已成为婴幼儿意外死亡的主要原因之一。
在本期公开课中李文献教授根据其丰富的临床经验总结了在小儿气道异物取出术中的麻醉处理原则及注意事项，值得我们学习和借鉴。
当遇到这类患者，麻醉前评估对于麻醉方案的制定、手术方式的选择至关重要。我们应结合病人的病史、体征、临床表现以及辅助检查结果综合评估病情。更重要的是，面对手术过程中可能随时变化的气道情况，我们都要有所预判和及时处理。
临床上七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼及右美托咪定已成为气道异物取出术的常规用药，近几年艾司氯.胺.酮的出现，是否为麻醉医生提供了一个”更优”的药物选择，还需要临床检验。
指导老师简介：
张婧，医学博士，主治医师。擅长小儿、新生儿、心脏外科等专科手术的围术期管理，对于超声引导下的困难血管穿刺及小儿神经阻滞有丰富的经验。
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